Антитромбоцитарні препарати після стентування - серцево-судинні захворювання, холестерин
Чому антиагреганти ?
Які основні антиагреганти ?
Інгібітори циклооксигенази-1
Ацетилсаліцилова кислота (або аспірин): найстаріша та найбільш призначена, але перш за все та з незрівнянною економічною ефективністю [2] .
Інгібітори аденозиндифосфатних рецепторів (тієнопіридини)
- Тиклопідин (Ticlid): Практично більше не застосовується за цим показанням (за винятком випадків великої непереносимості клопідогрелю або прасугрелю) через його значні гематологічні побічні ефекти [3]
- Клопідогрель (плавікс): той, який найчастіше призначали протягом тривалого часу ...
- Прасугрель (Ефіент): Клопідогрел, потрапивши у суспільне надбання (і, отже, загальний), було необхідно знайти “нову” молекулу, що дозволить її продавати дорожче. Ось Efient, який продається за ціною вдвічі більшою за Plavix (і більш ніж удвічі для загального клопідогрелю), але не більш ефективний ...
Аналоги аденозинтрифосфату (оборотні інгібітори рецепторів P2Y12)
- Тикагрелор (Brilique): Ще один новий продукт, цього разу проданий у 5 разів більше, ніж загальний клопідогрель (і все ще не більш ефективний!)
- Кангрелор: все ще знаходиться в стадії розробки, ін’єкція внутрішньовенно
Порівняльна ефективність різних антитромбоцитарних засобів:
Порівняння між Прасугрелем (Ефіент) та Клопідогрелем (Плавікс)
Що говорить HAS на цю тему ?
Рішення HAS остаточне: жодної клінічної переваги в порівнянні з клопідогрелем не було продемонстровано при лікуванні гострих коронарних синдромів, що управляються черезшкірною коронарною ангіопластикою [4] .
Співвідношення користь/ризик ?
Діаграма, яка є більш показовою, ніж велика мова, ось схема, взята з дослідження TRITON-TIMI 38:
Співвідношення користь-ризик у клінічному дослідженні TRITON-TIMI 38 з метою оцінки поліпшення терапевтичних результатів з Прасугрелем при інфаркті міокарда.
Дані наведені для кожних 1000 пацієнтів, які отримували прасугрель замість клопідогрелю.
Клінічно важливі дані оцінювали на основі віку та тривалості терапії Інфаркт міокарда (ІМ) базується на 3 критеріях ішемічного болю в грудях, електрокардіографічних змін та підвищених біомаркерів.
TIMI: основна подія кровотечі: симптоматичне внутрішньочерепне крововилив або клінічно виражений крововилив із падінням рівня гемоглобіну на 5 г/дл або більше; Незначна кровотеча TIMI: клінічно очевидна кровотеча із зниженням рівня гемоглобіну на 3-5 г/дл; Мінімальна кровотеча TIMI: клінічно явна кровотеча зі зниженням рівня гемоглобіну менше 3 г/дл.
І там, де ми бачимо, що нечисленні вдосконалення, на жаль, з лишком компенсуються значними геморагічними подіями, навіть летальними.
Що говорять клінічні випробування ?
Клінічні випробування щодо порівняльної ефективності препарату Прасугрель проти клопідогрелю (4)
Висновок про ефективність Прасугрелю щодо клопідогрелю:
Ну, давайте будемо відвертими: немає сенсу використовувати Prasugrel. Він продається в 3 рази більше ціни, ніж Плавікс, навіть без більшої ефективності та більшої кількості побічних ефектів (геморагічна кровотеча). Не кажучи вже про підозру щодо збільшення числа випадків раку під час лікування Прасугрелем, сумнів у яких досі не викликався [5] .
Порівняння між тикагрелором (Brilique) та клопідогрелем (Plavix)
Що говорить HAS на цю тему ?
Рішення HAS також остаточне: незначний терапевтичний прогрес порівняно з клопідогрелем при гострому коронарному синдромі [6]. Для отримання більш детальної інформації ви можете звернутися до аналізу, проведеного комісією з прозорості HAS [7] .
Огляд BIP31 [8]:
У основному дослідженні PLATO (порівняння тикаглерору + аспірин із клопідогрелем + аспірином у 18 624 пацієнтів) небажаними ефектами є, як і зараз у всіх нових антиагрегантів, наявність більшої кількості кровотеч (+ 1,5%), більшої задишки (+ 6%) а також більше серцевих пауз, гіперурикемії та збільшення рівня креатиніну в сироватці крові. Населення, включене в PLATO, неоднорідне, оскільки 64% з них перенесли ангіопластику, а 10% зробили шунтування. Ticagleror знижує смертність через 12 місяців (4,5 проти 5,9%), але цього сприятливого ефекту не виявляють у пацієнтів, які перенесли ангіопластику з використанням стента. Ticagleror також зменшує кількість симптоматичних інфарктів міокарда, але не інсультів. Перш за все, ми повинні наполягати на його методологічних недоліках із сумнівами щодо збереження подвійного сліпого та тим фактом, що кількість множинних аналізів (33) передбачає втручання випадковості. Нарешті, тикаглерор та його активний метаболіт є субстратами та інгібіторами глікопротеїну цитохрому Р 450 та Р: тому його потенціал взаємодії залишається високим. Все це пояснює, чому в січні 2011 року комісія з питань прозорості визначила „недостатній” ЗПР.
Що говорять клінічні випробування ?
Клінічні випробування щодо порівняльної ефективності тикагрелору проти клопідогрелю (5)
Клінічні випробування щодо порівняльної ефективності тикагрелору проти прасугрелю (1)
| Прасугрель проти тикагрелору у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, які отримували первинне черезшкірне коронарне втручання (PRAGUE-18) | 2016 рік | Дослідження було достроково припинено через марність. Частота виникнення первинної кінцевої точки не відрізнялася між групами, які отримували прасугрел та тикагрелор (4,0% та 4,1% відповідно). Не виявлено суттєвої різниці в жодному із компонентів первинної кінцевої точки. Початок ключової вторинної точки протягом 30 днів, що включає серцево-судинну смерть, нефатальний ІМ або інсульт, не показав суттєвої різниці між прасугрелем та тикагрелором (2,7% та 2,5%). Висновок: Це пряме порівняння прасугрелю та тикагрелору не підтверджує гіпотезу, що або є більш ефективною, або безпечнішою, ніж інша для запобігання ішемічним та геморагічним подіям у гострій фазі інфаркту міокарда, які лікуються за допомогою первинної стратегії IPAC. Спостережувані показники основних результатів були подібними, хоча з широкими довірчими інтервалами навколо оцінок. Ці цікаві спостереження повинні бути підтверджені в більш тривалому процесі. |
Висновок щодо ефективності Тиграцелору порівняно з Клопідогрелем/Прасугрелем:
Знову ж таки, нещодавній продукт навіть не кращий, ніж його попередник, проданий у 5 разів дешевше ...
Висновок щодо нових антитромбоцитарних засобів (Прасугрель та Тиграцелор):
Незалежно від того, чи це Prasugrel, чи навіть Brilique, ці два продукти навіть не виявилися більш ефективними, ніж Clopidogrel, особливо з DES останнього покоління (стенти). Немає більше ефективності та більшої небезпеки через геморагічну кровотечу.
Це не завадить кардіологам (які не повинні читати клінічні випробування ...) кидатися на ці продукти, що продаються набагато дорожче (до 5 разів дорожче для Tigracelor), навіть якщо вони не мають більшої ефективності та, звичайно, повністю відшкодовуються безпекою. .
Нашим дебілам наступних міністрів охорони здоров’я було б радимо заборонити відшкодування витрат або, принаймні, обмежити їх витратами на генерик тієї ж ефективності. На жаль, враховуючи рівень некомпетентності (або компромісу ...) останнього, він не готовий побачити світ !
І тоді, що ви хочете, фармацевтичні лабораторії повинні отримувати більший прибуток знову і знову ...
Яка оптимальна тривалість лікування антитромбоцитарними препаратами ?
Що говорить HAS ?
HAS (Haute Autorité de Santé) у своєму посібнику “Стабільна ішемічна хвороба” рекомендує наступні тривалості лікування [9]:
- Після балонної ангіопластики поза контекстом інфаркту міокарда: комбінований аспірин (75-160 мг/добу) + клопідогрель (75 мг/добу) протягом 1 місяця
- Після розміщення голого стента поза контекстом інфаркту: комбінований аспірин (75-160 мг/день) + клопідогрель (75 мг/день) протягом 1 місяця
- Після встановлення активного стенту: комбінація аспірин (75-160 мг/добу) + клопідогрель (75 мг/добу) протягом 6-12 місяців
Що говорять клінічні випробування ?
Я включив у таблицю нижче клінічні випробування, а також мета-аналіз, що оцінює переваги та недоліки тривалої терапії (зазвичай> 1 рік) порівняно з короткою тривалістю (3, 6 місяців та 1 рік).
Усі одностайні: відсутність інтересу до продовження подвійної терапії антитромбоцитарними препаратами протягом тривалого періоду, оптимальна тривалість становить від 3 до 12 місяців без різниці між цими періодами, незалежно від смертності від усіх причин, серцево-судинної системи, тромбозу стента, інсульту тощо..
Антитромбоцитарні препарати та тривалість лікування
Клінічні випробування та мета-аналізи тривалості лікування антитромбоцитарними препаратами (17)
Висновок щодо тривалості лікування антитромбоцитарними препаратами після розміщення активних стентів:
HAS та різні клінічні випробування одностайні: відсутність інтересу до продовження антиагрегантної терапії більше 12 місяців, мізерні переваги компенсуються збільшенням смертності від серйозних кровотеч (крововиливи), а також смертністю від будь-якої причини. І не більше ефективний, ніж монотерапія лише аспірином. Що стосується тривалості менше 12 місяців, клінічні випробування практично не виявляють різниці між тривалістю лікування 3 місяці, 6 місяців та рік ...
Отже, ідеальна тривалість становить від 3 місяців до 1 року, різниця подій між цими двома періодами є досить мінімальною і незначною.
Отже, Прасугрел і Тикагрелор - це шахрайство ...
На жаль, так. Як ми могли бачити раніше, жодна перевага щодо цих продуктів не може бути продемонстрована. Ми все ще можемо припустити певний рівень конфлікту інтересів (хто сказав корупцію ...?), Щоб безпека відшкодувала ліки, що продаються за ціною в 4-5 разів вищою та не ефективнішою за базовий продукт (тут Plavix).
Що також думати про кардіологів, які переважно призначають Ефіент або Брилік? Або вони не читають клінічних випробувань, що викликає занепокоєння; або вони ігнорують це, що є настільки ж тривожним, якщо не більше.