Артеріальний тиск при гіпертонії в гострій стадії інсульту - огляд
резюме
Під час гострої фази цереброваскулярної катастрофи аномально високий тиск, що спостерігається тимчасово у більшості пацієнтів, є фактором поганого прогнозу. Занадто сильне зниження артеріального тиску в цей критичний період може негативно вплинути на результат пацієнта. Тому медикаментозне лікування необхідне лише тоді, коли артеріальний тиск дуже високий, особливо у випадках внутрішньомозкових крововиливів. Не рекомендується починати лікування до госпіталізації пацієнта. Препаратами вибору є блокатори ренін-ангіотензинової системи, лабетолол (b-блокатор, який також має а-блокуючі властивості) та донори NO.
Вступ
Інсульт досі є однією з головних причин смерті та інвалідності у світі сьогодні. З одного боку, артеріальна гіпертензія, особливо підвищення систолічного тиску, є основним фактором ризику розвитку інсульту. 1,2 З іншого боку, гіпертонія часто виникає як раннє ускладнення інсульту. 3 Що робити в гострій фазі інсульту? Чи слід намагатися швидко нормалізувати артеріальний тиск або краще не втручатися? Опитування, проведене кілька років тому з практикуючими лікарями, показало, що антигіпертензивне лікування вважається відразу виправданим при надходженні 6% з них, але що воно буде відкладено на кілька годин, а то й на кілька днів, на 21% і 73 % відповідно. 4 І якщо антигіпертензивне лікування розпочато у гострій фазі інсульту, чи є перевага у використанні одного терапевтичного класу, а не іншого? Це складні запитання, на які намагалися відповісти нещодавні огляди. 5-7
Поведінка артеріального тиску під час гострої фази інсульту
Артеріальний тиск зараз вважається аномально високим, коли він перевищує 140/90 мм рт.ст. 8,9 Згідно з цим визначенням, приблизно 75% пацієнтів страждають на гіпертонічну хворобу протягом 24-48 годин від початку ішемічного інсульту. 10,11 Цей відсоток ще вищий у випадку інсульту через внутрішньочерепний крововилив. 12 Зазвичай артеріальний тиск знову падає протягом декількох годин після початку інсульту 13 і нормалізується протягом декількох тижнів. 11,12 У небагатьох пацієнтів низький кров'яний тиск (систолічний
Кілька факторів можуть сприяти підвищенню артеріального тиску при інсульті, включаючи вже наявну гіпертонію, активацію симпатичної системи, збільшення серцевого викиду, стрес від госпіталізації та рефлекс Кушинга (підвищений артеріальний тиск). Артеріальний тиск після підвищення внутрішньочерепного тиску), а також тип і місце інсульту. 14-16 Незвично низький кров'яний тиск частіше виникає при важкому інсульті. 17.18
Прогностичне значення рівня артеріального тиску в гострій фазі інсульту
Більшість спостережних досліджень показали, що високий кров'яний тиск при госпіталізації з приводу гострого інсульту пов'язаний з підвищеним ризиком смерті та інвалідизуючими наслідками. Така асоціація чітко з’явилася в метааналізі 32 клінічних випробувань 3 і нещодавно була підтверджена перспективно. 17 Здається, у цьому відношенні існує крива J, оскільки низький тиск - це також поганий прогноз. 18 Прогнозне значення має не тільки сам рівень артеріального тиску, але й його мінливість, коли смертність вища, смертність вища. 19
Щодо внутрішньочерепного крововиливу, ступінь розширення гематоми сильно впливає на результат пацієнта. 20-22 Через рефлекс Кушинга артеріальний тиск має тенденцію до збільшення, оскільки розмір гематоми збільшується.
Саморегуляція мозкової перфузії
Перфузія мозку зазвичай визначається метаболічними потребами мозкової тканини і не залежить від системного тиску, за винятком дуже низьких або дуже високих рівнів останнього. Таким чином, церебральна перфузія підтримується постійною протягом широкого діапазону системного тиску, явища, відомого як церебральна авторегуляція (рис. 1). У пацієнта з хронічною гіпертензією внаслідок гіпертрофії артеріол крива саморегуляції зміщується вправо, так що мозковий кровотік у нього починає зменшуватися для більш високого системного тиску, ніж у нормотензивного суб'єкта. Під час гострої фази інсульту процес саморегуляції втрачається в зонах «ішемічної півтіні», так що мозковий кровотік стає безпосередньо залежним від перфузійного тиску. 23
Зниження або підвищення артеріального тиску: спосіб поліпшити прогноз інсульту ?
Враховуючи порушення авторегуляції мозку під час гострої фази інсульту, спокусливо підвищити артеріальний тиск, намагаючись поліпшити мозкову перфузію. Неконтрольовані дослідження, в яких брали участь невелика кількість пацієнтів, припустили, що такий підхід може бути корисним. 24,25 Однак ризик, пов'язаний з фармакологічним підвищенням артеріального тиску, полягає у сприянні розвитку набряків в ішемізованій тканині, що в кінцевому підсумку спричиняє зменшення мозкової перфузії. Крім того, при геморагічному інсульті підвищений артеріальний тиск може спричинити нові кровотечі.
З іншого боку, високий артеріальний тиск під час прийому є незалежним фактором поганого прогнозу, і бажано швидко втручатися під час інсульту, щоб знизити рівень артеріального тиску. Багато досліджень припускають, що такий підхід може бути корисним як при ішемічному інсульті, так і при внутрішньомозкових крововиливах. 26-29
У кого і як далеко знижувати артеріальний тиск у гострій фазі інсульту ?
Наявні сьогодні рекомендації не ґрунтуються на результатах досліджень контрольованого втручання. Однак виглядає виправданим зниження артеріального тиску, коли значення артеріального тиску перевищують 200/120 мм рт., нестабільна стенокардія або гострий інфаркт міокарда). 8,30,31 Загалом, здається, що зниження артеріального тиску приблизно на 5-10% практично не впливає на мозковий кровотік, тоді як зменшення більш ніж на 15% це може зробити. 29 Підтримувати тиск близько 160-180/90-100 мм рт.ст. протягом перших 48 годин бажано для більшості пацієнтів. У пацієнтів, заздалегідь відомих гіпертоніком, тиск не слід знижувати нижче 180/100-105 мм рт.ст. 7
Майже у половини пацієнтів неможливо застосовувати пероральні препарати в гострій фазі інсульту. Крім того, може бути вигідним використання внутрішньовенного шляху, оскільки це дозволяє введення препарату перервати в будь-який час. 32
Питання про те, чи слід припиняти антигіпертензивне лікування, яке пацієнт, можливо, приймав раніше, не вирішується. Продовження перорального лікування часто неможливо, і введення антигіпертензивних препаратів через назогастральний зонд не дає дуже передбачуваних результатів, особливо коли це препарат із пролонгованим вивільненням активної речовини. З іншого боку, припинення лікування може затримати спонтанне прогресування артеріального тиску до падіння, а припинення деяких препаратів центральної дії може призвести навіть до рикошету гіпертонії.
Які ліки використовувати для зниження артеріального тиску ?
Препаратами, які виявляються найбільш придатними для зниження артеріального тиску в гострій фазі інсульту, є інгібітори АПФ та антагоністи ангіотензину II. 28,33 Блокування системи ренін-ангіотензин зміщує криву авторегуляції мозку вліво, що має тенденцію до поліпшення мозкового кровотоку, коли перфузійний тиск низький. 34
Антагоністи кальцію були широко вивчені. Загалом, ці засоби, здається, не мають негативного впливу на результат пацієнтів, якщо артеріальний тиск знижується лише помірно. Дослідження, проведене з одним із цих агентів, показало, що мозковий кровотік зменшується з одним із цих агентів пропорційно ступеню зниження артеріального тиску. 29 Встановлено, що внутрішньовенне введення високих доз дигідропіридину неврологічно погіршується. 36 Тому рекомендується переважно застосовувати пероральні антагоністи кальцію та вибирати засіб, що знижує артеріальний тиск поступово.
B-адреноблокатори мають досить несприятливий ефект. 37 Лабеталол, який має як b-, так і α-блокуючі властивості, має ту перевагу, що його можна вводити внутрішньовенно, якщо це необхідно. Позитивні результати були отримані з цим засобом у дослідженні, спрямованому насамперед на оцінку ефекту тромболізу при негеморагічному інсульті. 38
Необов'язково можуть бути використані похідні нітро, введені через шкіру. 39 Внутрішньовенне введення нітропрусиду натрію вимагає дуже ретельного моніторингу та має тенденцію до підвищення внутрішньочерепного тиску, коли артеріальний тиск значно знижується. 40
Тіазидні діуретики не впливають на артеріальний тиск порівняно з плацебо у гострій фазі інсульту. 41 Що стосується петльових діуретиків, їх використання виявляється погано показаним, якщо тільки не потрібно зменшувати натрієвий капітал в організмі, щоб збільшити антигіпертензивну ефективність блокатора ренін-ангіотензинової системи.
Іншим терапевтичним класам (b-адреноблокатори, центрально діючі симпатолітики, селективні артеріолярні вазодилататори типу гідралазину) не місце в гострій фазі інсульту.
Висновки
Під час гострої фази інсульту у пацієнтів часто розвивається минуща гіпертензія. Значне зниження артеріального тиску в цей час може негативно вплинути на результат пацієнтів, тому про введення антигіпертензивного лікування слід розглядати лише при наявності дуже високого кров'яного тиску, особливо під час кровотечі. Лікування спрямоване на поступове та помірне зниження артеріального тиску, бажано за допомогою блокатора ренін-ангіотензинової системи, лабеталолу (b- та a-блокатора) або донора NO.