Артропатії та міопатії при дисфункції щитовидної залози; Щитовидна гіда; Незалежний
Наступний текст люб’язно надав д-р. Фолькер Нельс (відділення внутрішньої медицини, рейнський центр ревматизму, лікарня Св. Елізабет, Мірбуш).
Зв'язок між розладами щитовидної залози та ревматичними скаргами був описаний ще в 1873 році. L-тироксин, гормон щитовидної залози, впливає на функцію майже всіх типів тканин. М’язові клітини, хрящові клітини та клітини, які накопичують та руйнують кістки, також регулюються гормоном щитовидної залози. Міопатія (проблеми з м’язами з м’язовими болями та слабкістю) та артропатія (проблеми із суглобами) можуть бути наслідком надмірно активної чи недостатньо активної роботи щитовидної залози.
Взаємодія між щитовидною залозою, імунною системою та опорно-руховим апаратом має багато аспектів. Раніше відносно чітка картина, згідно з якою ТТГ (тиреотропний гормон) гіпофіза стимулює щитовидну залозу виробляти і вивільняти L-тироксин і гормон щитовидної залози в сенсі негативного зворотного зв'язку, що пригнічує вироблення ТТГ гіпофіза. Це ускладнюється свідченнями того, що ТТГ виробляється не тільки в гіпофізі, але і в багатьох інших тканинах і типах клітин, включаючи лімфоцити та клітини епітелію кишечника. Таким чином, імунна система впливає на функцію щитовидної залози, гормон щитовидної залози дуже диференційовано контролює імунну систему, а ТТГ, що виробляється поза щитовидної залози, регулює активність імунокомпетентних клітин.
Біль у суглобах і запалення можуть виникати як у надмірно активної, так і в недостатньо активної роботи щитовидної залози:
Артропатії при дисфункції щитовидної залози
Гормон щитовидної залози необхідний для розвитку та дозрівання мозку, для росту та здоров'я суглобового хряща, для функції серцево-судинної системи та для регуляції обміну речовин та ендокринної системи.
Цілісність опорно-рухового апарату може бути порушена як безпосереднім впливом гормону щитовидної залози на тканини, такі як суглобовий хрящ і м’язи, так і непрямими ефектами, такими як метаболічні зміни (наприклад, порушення ліпідного обміну), неврологічні ефекти (наприклад, відсутність фізичних вправ при гіпотиреозі) або вторинні ендокринні ефекти (наприклад, взаємодія з глюкокортикоїдами, Дивись нижче).
Турецька робоча група показала в 2003 р., Що пацієнти з гіпотиреозом частіше страждають синдромом зап’ястного каналу, обмеженою рухливістю суглобів та контрактурами Дюпюітрена, тоді як у пацієнтів із субклінічним гіпертиреозом частіше розвивається адгезивний капсуліт (наприклад, «заморожене плече», гостре заморожене плече) (Cakir et al., 2003).
Хоча адгезивний капсуліт супроводжується відсутністю системної запальної активності, захворювання часто добре реагує на ін’єкції кортизону або пероральну терапію кортизоном (Buchbinder et al., 2006). Дослідження магнітно-резонансної томографії показують, що суглобова капсула потовщується при гострій скутості плеча, а обсяг синовіальної рідини зменшується (Lee et al., 2003). Патогенез ідіопатичного адгезивного капсуліту невідомий. Частіше страждають жінки середнього віку. Ендокринна співпричинність, як обговорювалося вище, не може бути виключена відповідно до сучасного стану знань.
Тироксин збільшує потребу в глюкокортикоїдах
Вплив гормону щитовидної залози на суглоб не можна розглядати окремо від інших гормональних систем, зокрема, кортизол комплексно взаємодіє з L-тироксином або його метаболітом Т3. У пацієнтів з дефіцитом кортизолу (недостатність надниркових залоз) часто спостерігаються суглобово-суглобові симптоми, подібні до симптомів у пацієнтів із порушеннями функції щитовидної залози (Halimi et al., 1986). Відомо, що симптоми дефіциту кортизону часто розвиваються лише після здійснення заміщення тироксином. Тому у пацієнтів з недостатністю гіпофіза необхідно замінювати кортизон, а потім тироксин. Тироксин підвищує потребу в кортизолі; відповідно, ми часто виявляємо сузір'я субклінічного гіпотиреозу у пацієнтів з недостатністю надниркових залоз, що потрібно інтерпретувати як пристосування організму до умов дефіциту кортизолу.
NF-kappaB - це редокс-чутливий фактор транскрипції, який стимулюється реактивними сполуками кисню (АФК). Гормон щитовидної залози (L-тироксин) призводить до посилення атаки АФК, а через NF-каппаВ - до збільшення медіаторів запалення, таких як IL-1beta. У сенсі негативного зворотного зв'язку вони пригнічують експресію рецептора гормону щитовидної залози та утворення активного Т3 з Т4. Це компенсаторне зниження рівня Т3 виявляється як так званий синдром низького рівня Т3 (синдром еутиреоїдної хвороби) при багатьох більш серйозних захворюваннях і, мабуть, має завдання запобігти надмірній запальній реакції.
Надмірно активна щитовидна залоза (гіпертиреоз), ендогенна або внаслідок неадекватно високої дози тироксину, призводить до активації сигнального шляху NF-kappaB та посилення гуморальної запальної реакції. Якщо запальне ревматичне захворювання виникає в поєднанні з гіпертиреозом, слід очікувати підвищеної потреби в кортизоні.
Кілька досліджень описують зв'язок між захворюваннями щитовидної залози та ревматичними захворюваннями, такими як ревматоїдний артрит, фіброміалгія та колагеноз. Сьогодні ми припускаємо, що мова йде не про причинно-наслідкові зв’язки, а лише про випадковість, яка вказує на посилення ситуації з аутоімунною реакцією у цих пацієнтів. Підвищений рівень антитіл до щитовидної залози та більш високий рівень аутоімунного тиреоїдиту особливо помітні у пацієнтів із псоріатичним артритом та ревматоїдним артритом (Antonelli et al., 2006). У пацієнтів з ревматоїдним артритом утричі збільшується ризик розвитку недостатньо активної роботи щитовидної залози (Ratermann et al., 2007). Можна припустити, що гіпотиреоз збільшує серцево-судинний ризик у цих пацієнтів.
Акропахія при гіпертиреозі
Рідкісним ревматичним проявом при гіпертиреозі є так звана акропахія (в англійській літературі акропахія щитовидної залози, також відома як пахідермоперіостоз). Клінічно спостерігається переважно безболісне потовщення фаланг пальців (в крайньому випадку розвиток так званих гомілкових пальців, биття пальців) і, рідше, пальців ніг, викривлення нігтів (так звані годинникові скляні цвяхи) і, рентгенологічно, м’яке потовщення окістя (окістя). Акропахія при захворюваннях щитовидної залози страждає в основному від курців із виразним гіпертиреозом Грейвса та стимулюючими тиреоїдними антитілами (рецептор ТТГ Ab, TRAK). Майже у всіх пацієнтів одночасно є ендокринна орбітопатія та дермопатія (наприклад, претибіальна мікседема) (Fatourechi et al., 2002).
Акропахія, очевидно, може нагадувати вузол Гебердена при поліартрозі пальців. Якщо вузлики Гебердена трапляються у молодих жінок (перед менопаузою), часто присутній імунний тиреоїдит (тиреоїдит Хашимото або хвороба Бадедова; Йошино та ін., 1990).
Необхідно проводити диференціальний діагноз між легеневою остеоартропатією (синдром Марі-Бамбергера) та первинним пахідермоперіостозом (синдром Турена-Соленте-Голе). При цих захворюваннях спостерігається, як правило, більш виражене потовщення окістя та ураження не тільки кінцівок пальців, а й коротких та довгих трубчастих кісток. Рентгенографічно періостальна реакція при акропахії щитовидної залози зазвичай проявляється у вигляді м’якого та бахромчастого потовщення, тоді як при легеневій та первинній остеоартропатії можна спостерігати пластинчасте потовщення надкістя, подібне до цибульної шкіри.
В більш поширених легеневих остеоартропатіях, як вважають, стимуляція ангіогенезу VEGF (фактор росту судинного ендотелію) та PDGF (фактор росту, що походить від тромбоцитів) відіграє важливу патогенетичну роль (Atkinson and Fox, 2004). В даний час незрозуміло, чи існує подібний патомеханізм і при акропахії щитовидної залози. Поки що є більше доказів того, що при цій хворобі, як і при ендокринній орбітопатії, фібробласти стимулюються тканинно проникними антитілами. Фібробласти експресують рецептор ТТГ та антитіла проти рецептора ТТГ, отже, не тільки стимулюють роботу щитовидної залози, а й фібробласти з інших тканин (Khoo and Bahn, 2007). Таким чином, антитіла до рецепторів ТТГ викликають підвищене вироблення основної речовини, потовщення шкіри (претибіальна мікседема) та акродермоперіостоз.
Артропатія при гіпотиреозі
Зростання довжини залежить від адекватної функції щитовидної залози, оскільки тироксин важливий для росту хряща в епіфізарних пластинах. Тому діти, які страждають гіпотиреозом, відстають від своїх однолітків своєю граничною висотою. Хрящ пластин росту стимулюється як гормоном щитовидної залози, так і гормоном росту.
У дорослої людини більше немає ростових пластинок, але у них є гіаліновий суглобовий хрящ, який є важливим для функції суглобів. Суглобовий хрящ більше залежить від гормону щитовидної залози, ніж від гормону росту. У пацієнтів з остеоартритом рівень гормону росту не знижується, а в рідині дегенеративно змінених суглобів у деяких випадках навіть підвищується концентрація гормону росту (Denko and Malemud, 2005).
Гіпотиреоз - це добре відома і важлива причина розладів дегенерації суглобів (McLean and Podell., 1995; Devecerski et al., 2006). При гіпотиреозі високого ступеня може виникнути запальний нав’язливий набряк суглобів з випотом, особливо в зап’ястях і колінних суглобах. Аналіз синовіальної рідини зазвичай показує в'язкий та незапальний випіт (McLean and Podell 1995). У разі гіпотиреозу також описана ерозивна ендопротезування середніх суглобів пальців, яка повністю регресувала під час замісної терапії тироксином (Gerster and Valceschini, 1992). З цієї причини кожен виражений та ерозійний поліартроз пальців також слід перевіряти на наявність щитовидної залози, щоб виключити цю рідкісну причину деструктивної артропатії.
Міопатії при розладах щитовидної залози
М’язові розлади також рідко є наслідком дисфункції щитовидної залози.
М’язові розлади (міопатії) можуть виникати як в крайніх випадках метаболізму щитовидної залози: надмірно активними та недостатньо активними. Гормон щитовидної залози незамінний для функціонування серцевих м’язів, а також скелетних м’язів. Обидва типи м’язових клітин стимулюють спалювання енергії та м’язової сили. При вираженому гіпотиреозі виникає серцева недостатність та захворювання скелетних м’язів (Mastropasqua et al., 2003). Ця гіпотиреоїдна міопатія (синдром Гофмана) проявляється в проксимально вираженому м’язовому болі, м’язовій слабкості, незважаючи на потовщення м’язів, та у збільшенні м’язових ферментів, таких як креатиніназа (КК). Пацієнти, які страждають гіпотиреозом і одночасно отримують препарати, що знижують рівень холестерину, із групи статинів (наприклад, правастатин, симвастатин) особливо схильні до розвитку цього захворювання. Клінічно синдром Гофмана легко сплутати з поліміозитом. Прогноз, як правило, хороший. Якщо заміщення гормону розпочнеться вчасно, пацієнт може повністю відновитися.
Надмірно активна щитовидна залоза може призвести до рідкісного захворювання тиреотоксичного періодичного паралічу (Kung 2006). Азіати, особливо молодші чоловіки, страждають порівняно частіше. Гормон щитовидної залози активує Na/K-АТФазу скелетних м'язів і, таким чином, призводить до збільшення припливу калію в м'язові клітини, особливо після сильних фізичних навантажень. Приплив калію збільшується за рахунок інсуліну та гормону стресу адреналіну. В результаті рівень калію в крові падає, іноді до небезпечних для життя низьких рівнів. Типовий опис повторюваної м’язової слабкості аж до паралічу, особливо після фізичних вправ та наступних багатих вуглеводами страв (ефект інсуліну, посилений вправами, рівень інсуліну підвищується після їжі).
Ступінь гіпертиреозу при періодичному гіпокаліємічному паралічі часто буває лише незначною. Причина гіпертиреозу (гіперфункціональний вузлик або імунна тиреопатія) менш важлива для розвитку захворювання, ніж генетичний склад пацієнта. Лікування некардіоселективним бета-блокатором, таким як пропранолол (а не метопролол), може ефективно лікувати захворювання. При гострій гіпокаліємії необхідне внутрішньовенне введення калію. Щоб уникнути гіперкаліємії, що відновлюється, калій слід лише обережно піднімати до низьких норм під час нападу (Kung 2006). Реабілітація гіпертиреозу призводить до остаточного загоєння хвороби.