Асцит - Щоденні медичні новини - Новини здоров’я
Це можна визначити як хронічне скупчення серозної рідини в порожнині очеревини.
ДІАГНОСТИКА:
Асцит проявляється швидким збільшенням живота (за кілька днів).
Іспит:
При фізичному огляді спостерігається поява роздутого живота зі щільною черевною стінкою і розкриття пупка, іноді навіть пупкова грижа.
Перкусія виявляє тупість боків у пацієнта в спинному пролежні, ця тупість рухається зі зміною положення. Перкусія також підтверджує рідкий характер "великого живота", якщо вібрації передаються з одного боку на інший.
Насправді ці ознаки необхідні у випадку малоактивного асциту. Клінічний діагноз, як правило, простий, коли він великий.
При пальпації шукають гепатомегалію, спленомегалію, перитонеальні вузлики, навколопупковий вузлик (вузлик сестри Марії Джозеф). Іноді виявлення органомегалії є важким при наявності асциту. Ми можемо шукати знак крижаного куба.
Зверніть увагу на ознаки портальної гіпертензії (колатеральна навколобібільна венозна циркуляція, спленомегалія), гепатоцелюлярної недостатності (зірчасті ангіоми у верхній порожнистій вені, долонний еритроз, гінекомастія, ознаки енцефаліту тощо).
Також шукається периферична лімфаденопатія.
Само собою зрозуміло, що відкриття асциту повинно призвести до пошуку набряків нижніх кінцівок, плеврального випоту, артеріальної гіпотензії, ознак правошлуночкової недостатності ...
Наявність пов'язаного з цим транзитного арешту повинно викликати занепокоєння щодо неопластичного або інфекційного асциту.
Слід також оцінити нещодавнє збільшення ваги.
Розвідка:
Вивчення асциту є гостинним. Це вимагає проведення діагностичної або іноді евакуаційної пункції. Таку пункцію зазвичай роблять в лівій клубовій ямці, і аналіз рідини дозволяє отримати хорошу діагностичну орієнтацію.
Зазвичай ми розрізняємо транссудат (білок 25 г/л).
Ця різниця іноді помилкова, оскільки деякі інфекції асцитної рідини підтримують низький рівень білка.
Стільниковий зв’язок корисний для діагностичної орієнтації.
Важливим елементом для розуміння механізму є вимірювання градієнта альбуміну.
Це різниця в рівні сироваткового та асцитного альбумінів. Якщо цей градієнт перевищує 11 г/л, то ми можемо бути майже впевнені у наявності портальної гіпертензії.
Візуалізація корисна для підтвердження мізерного або компартменталізованого асциту, але особливо для етіологічної діагностики (УЗД та КТ).
Вони будуть шукати ознаки цирозу, портальної гіпертензії, тромбозу печінкових судин, абдомінальної лімфаденопатії, перитонеальних вузлів, пухлинної маси.
ЕТІОЛОГІЯ:
Печінковий цироз:
Це найчастіша причина асциту, незалежно від причини цирозу.
Асцит - це зазвичай прозора рідина, з низьким вмістом білка (11 г/л). Клітин для безпосереднього дослідження мало. Наявність клітинності більше 250/мм3 з переважанням полінуклеарних нейтрофілів повинно викликати занепокоєння щодо асцитної інфекції.
Алкоголь є основною причиною цирозу у Франції, за ним слідують вірусні гепатити В і С.
Лікування асциту відбувається за кількома осями: контроль еволюції цирозу шляхом дії на збудник захворювання, лікування перевантаження гідронатрієм та профілактика інфекції.
Лікування гідросодійних перевантажень базується на діуретиках і, зокрема, на спіронолактоні першої лінії, пов’язаному з дієтою з низьким вмістом солі (2 г/день). Петлеві діуретики можна комбінувати, якщо такий підхід виявляється недостатнім (фуросемід).
Якщо, незважаючи на ці заходи, асцит стає тугоплавким, необхідно вдатися до повторних проколів, які можна легко зробити при денній госпіталізації.
Первинна профілактика асциту переважно підтверджена при алкогольному цирозі, це виправдано, коли рівень білка менше 10 г/л, переважно норфлоксацин (Нороксин®) 400 мг/добу.
Портальна гіпертензія:
Крім цирозу, захворюваннями, відповідальними за портальну гіпертензію, є етіологія асциту: портальний тромбоз, тромбоз печінкових вен (синдром Бадда-Кіарі), особливо у хронічній формі, серцева недостатність, вено-оклюзійна хвороба печінки.
Асцитна рідина - це транссудат з градієнтом альбуміну, що перевищує 11 г/л.
Лікування полягає в етіології та лікуванні перевантаження солі.
Неопластичний асцит:
Тоді йдеться про рак очеревини. Клінічна картина досить галаслива з погіршенням загального стану, частими транзитними розладами (оклюзія або суб-оклюзія). При пальпації можна виявити локалізовані або дифузні вузлики очеревини.
Неопластичний асцит зазвичай виникає у пацієнтів з відомою та запущеною неоплазією (рак товстої кишки, підшлункової залози, легенів, шлунка, мезотеліоми плеври, молочної залози та яєчників).
Але це також класичний спосіб виявлення раку яєчників та мезотеліоми очеревини.
Неопластичний асцит також (рідше) зустрічається при високоякісних лімфомах.
Асцитна рідина - це ексудат (білок> 25 г/л) з градієнтом альбумінів менше 11 г/л. Однак цей градієнт може бути позитивним у ситуаціях портальної гіпертензії, пов’язаної з метастазами в печінку.
Стільниковий зв’язок важливий, часто зі швидкістю, що перевищує 500/мм3. Часто зустрічаються неопластичні клітини, їх відсутність не виключає діагнозу в викликаючому контексті.
Іноді це хілозний асцит.
Якщо оригінальна пухлина невідома, необхідно виконати КТ всього тіла, а при необхідності верхні та нижні ендоскопії травної системи, визначення СА 125 у жінки є корисним і видається виправданим у цьому контексті.
Біопсія очеревини необхідна, якщо не знайдено первинних доказів.
При підозрі на рак яєчників важливо швидко провести дослідницьку лапароскопію з діагностичною метою та для оцінки розширення (перший погляд).
Лікування полягає у лікуванні даної пухлини, діуретики та обмеження натрію можуть допомогти, якщо пов’язана портальна гіпертензія (градієнт альбуміну> 11 г/л).
Кортикостероїди - це додаткове лікування, яке зникає через кілька днів.
Хронічний панкреатит:
Асцит може з’являтися при хронічному панкреатиті, ускладненому псевдокістами підшлункової залози.
Це результат комунікації між псевдокістою і очеревиною.
Алкоголізм, який є основною етіологією хронічного панкреатиту у Франції, слід шукати пов’язаного з цим цирозу.
Асцитна рідина має особливість у тому, що вона багата клітинами та амілазою (що підтверджує діагноз) з рівнями, які набагато перевищують рівні сироватки.
Візуалізація повинна шукати розрив протоки Вірсунга або зв'язок між псевдокістою та очеревинною порожниною.
Ідеальне лікування - хірургічне, знаючи, що операційний ризик дуже високий у цій галузі.
Туберкульоз очеревини:
Він відповідає за болісний асцит із загальними ознаками (лихоманка, втрата ваги), біль у животі та непостійні транзитні розлади.
Це слід згадати у випадках відомого старого туберкульозу, імуносупресії (вірус імунодефіциту людини, імунодепресивне лікування), похилого віку або уявлення про перебування у країні з високою ендемічністю або у в'язниці.
Діагноз часто важко підтвердити.
Асцитна рідина - це ексудат, багатий клітинами (часто> 500/мм3) з переважанням лімфоцитів (> 70%).
Виявлення AFB (кислото-алкогольно стійкої палички) рідко буває позитивним при безпосередньому дослідженні (3%), культура є позитивною в 20-60% випадків із затримкою на кілька тижнів.
Пошук за Ланцюгова реакція полімерази повинен бути реалізований, але його справжнє значення ще належить визначити.
Одним тестом, який є корисним у цій ситуації, є аналіз асинової дезамінази на рідину асциту. Швидкість, що перевищує 33 ОД/л (50 ОД/л для деяких авторів), є 98% прогнозованою щодо туберкульозу очеревини.
Діагностичним посиланням і сьогодні є біопсія очеревини (за допомогою лапароскопії) з патологічним дослідженням, яке виявляє гранульоми з казеозним некрозом.
Лікування полягає у лікуванні туберкульозу за класичним графіком 6 або 9 місяців. Але деякі групи, як правило, продовжують лікування загалом на 12-18 місяців.
Харчова підтримка часто необхідна пацієнтам, які страждають на хворобу.
У разі початкових оклюзійних проявів може бути запропонована коротка кортикостероїдна терапія в поєднанні з антибіотиками, це дуже ризиковане лікування, яке потрібно робити в спеціалізованому середовищі.
Перитонеальна псевдомиксома:
Також її називають желатинозною хворобою живота, це пухлинна патологія, яка найчастіше розвивається за рахунок апендикса або яєчника. Рідкісне захворювання з щорічною захворюваністю 1/106 людей і яке вражає жінок трохи частіше.
Основним клінічним виразом є асцит, що складається з драглистої рідини. Іншими клінічними ознаками є біль або оклюзійний синдром.
Якщо розглядати патологію, то не є строго кажучи раковою хворобою.
Однак він має тенденцію до рецидиву та розвитку метастазів.
Лікування ґрунтується на хірургічній резекції пухлини, пов’язаної з гіпертермічною внутрішньочеревною хіміотерапією.
Синдром Мейгса:
Це також рідкісна сутність.
Синдром Мейгса у своєму початковому описі асоціював тріаду: доброякісна пухлина яєчників, асцит та плевральний випіт (часто праворуч).
Ця клінічна картина була описана з іншими доброякісними пухлинами таза або метастазами в яєчники від інших злоякісних пухлин; тоді ми говоримо про синдром псевдо-Мейгса.
Асцитна рідина - це, як правило, транссудат. Механізм неясний.
Випіт повинен зникнути після резекції пухлини.
Серцева недостатність:
Це рідкісна причина асциту, найчастіше через портальну гіпертензію; асцит може бути ізольованим або бути частиною діаграми ананасарху.
Мікседема:
В принципі, це історичні форми, асцит має особливість мати градієнт альбуміну більше 11 г/л.
Іншим `` ендокринним '' станом, який може призвести до асциту, є синдром гіперстимуляції яєчників у жінок, які отримують лікування овуляції.
Хілозний асцит:
Власне кажучи, це не етіологія асциту, однак вона заслуговує на розрізнення, оскільки етіологічна оцінка є особливою.
Це результат накопичення лімфатичної рідини в порожнині очеревини. Загальноприйнятим механізмом є перешкода в лімфатичній мережі.
Асцит має білуватий вигляд із концентрацією тригліцеридів, що перевищує 200 мг/дл.
Вміст білка змінюється залежно від етіології, зазвичай перевищує 25 г/л.
Етіологія хілозного асциту в багатих країнах - це перш за все пухлини живота і переважно лімфоми, випередивши цироз.
У країнах, що розвиваються, це насамперед туберкульоз та філяріатоз.
Інші етіології - ятрогенні (абдомінальна або важка судинна хірургія, абдомінальна променева терапія), рідкісні (саркоїдоз, хвороба Уіппла, панкреатит, констриктивний перикардит).
Вроджені лімфатичні патології (синдром жовтого нігтя та ін.) Зазвичай з’являються рано у дітей.
Лікування передусім лікування етіології.
На жаль, це важче при післяопераційному або пострадичному асциті. У цих випадках ми можемо запропонувати дієту, багату білками, з низьким рівнем ліпідів, надаючи перевагу жирним кислотам із середнім ланцюгом. Насправді ці жирні кислоти безпосередньо поглинаються через дверну систему до печінки, навпаки, довголанцюгові жирні кислоти використовують хіломікрони.
У деяких ситуаціях соматостатин у поєднанні з парентеральним харчуванням виявився ефективним.
Хірургічного рішення слід уникати, наскільки це можливо, і слід зарезервувати його на невдачі в лікуванні.
ВИСНОВОК:
Асцит є причиною швидкого збільшення об’єму живота в цілому (від декількох днів до тижнів).
Початковий діагностичний процес вимагає пункції, яка буде корисною для уточнення етіології.
Очевидно, що первинна допомога (діагностична та терапевтична) повинна бути лікарняною.
На жаль, основною причиною у Франції залишається алкогольний цироз, за яким слідує цироз при хронічному вірусному гепатиті.