Асцитний гастроентерологічний посібник з хвороб

Асцит, відомі капсули? популярний як "рідина в животі?", простату представляють? скупчення зайвої рідини в порожнині очеревини?. У нормі рідина з очеревинної порожнини? не перевищує 20 мл, його постійно зливають.

Поява асцитної рідини пояснюється кількома патофізіологічними механізмами:

портальна гіпертензія з вилученням рідини в судинному руслі спланхнічного відділу, зменшенням об’єму циркуляції та, як наслідок, затримкою гідросаліну;
неадекватне утримання гідросаліну, не пов’язане з виснаженням об’єму;
асоціація перших двох теорій, яка підтримує розширення периферичних артеріальних судин, що сприяє накопиченню асцитної рідини.

Найбільш поширеною причиною асциту є цироз печінки, пов’язаний з портальною гіпертензією.

Інші причини:

Синдром Бадда-Кіарі, агенезія ворітної вени
внутрішньочеревні пухлини: перитонеальний карциноматоз, метастатичні пухлини - осіменіння очеревини від раку яєчників/синдром Мейгса, травної системи, молочної залози, лімфоми (килозний асцит)
хронічний панкреатит
гіпоальбумінемія різних причин - дефіцитна гіпопротеїнемія, нефротичний синдром, печінкова недостатність
серцева недостатність, перикардит
інфекційний перитоніт - туберкульоз, СНІД-асоційований інфекційний перитоніт, синдром Фітц-Х'ю-Куртіса (хламідійний перигепатит)
системний червоний вовчак, сімейна середземноморська лихоманка
гіпотиреоз
гранулематозні захворювання (саркоїдоз)
синдром гіперстимуляції яєчників

Невелика кількість асциту (до 500 мл) рідко викликає симптоми. У пацієнтів з асцитом у великих кількостях розвивається здуття живота, встановлене раптово або поступово, збільшення ваги, порушення дихання через стиснення діафрагми. Здуття живота може супроводжуватися іншими клінічними ознаками, які іноді можуть натякати на діагноз: колатеральний кровообіг по флангах, вторинний до портальної гіпертензії, пупкова грижа (у випадку великого асциту з тривалим розвитком), судинні зірки, контрактура Дюпюітрена, долонна еритема, гінекома, гепатомегалія, спленомегалія, ознаки енцефалопатії (астериксис, порушення концентрації уваги, дратівливість, зміна ритму сну і неспання, запаморочення), набряки ніг, кахексія (у разі гіпопротеїнемічних синдромів), кровотеча при крадіжці із задишкою варикозу стравоходу, пальпується перимобіляльний ганглій (вузлик сестри Мері Джозеф) - що свідчить про карциноматоз очеревини.

Наявність асциту можна діагностувати клінічно (особливо у великих кількостях) або методами візуалізації (УЗД черевної порожнини або комп’ютерна томографія черевної порожнини).

У пацієнтів з недавно розвиненим асцитом діагностичний парацентез проводиться при надходженні. Це полягає в проколюванні живота та зборі невеликої кількості рідини (25-30 мл) для біологічного та біохімічного цитологічного аналізу (загальне дозування білка, альбумін, глобулін, глюкоза, амілаза, ліпаза, ЛДГ). Якщо асцит невеликий, парацентез проводиться під контролем УЗД.

Зібрану асцитну рідину спочатку спостерігають макроскопічно, після чого направляють у лабораторію для подальшого аналізу. Огляд може надати деталі кольору (сероцитрину, геморагічного, гнійного) та прозорості (прозорий або опалесцентний). Найчастіше асцитною рідиною є сероцитрин. Якщо рідина геморагічна, причина може бути травматичною, шляхом проколювання кровоносної судини черевної стінки або новоутворення. Темно-коричневу рідину можна спостерігати у пацієнтів з жовтяницею з гіпербілірубінемією. Чорний колір рідини можна спостерігати у пацієнтів із злоякісною меланомою. Інтенсивна опалесцентна або гнійна рідина, як правило, передбачає її інфекцію або наявність великої кількості тригліцеридів (кіловий асцит). Якісною реакцією є реакція Рівалти, яка полягає у додаванні оцтової кислоти протягом декількох мілілітрів асцитної рідини з її осадженням у присутності білків у рідині. Однак виділення білка проводиться з більшою точністю за допомогою кількісного біохімічного аналізу.

Щоб діагностувати можливу інфекцію асцитової рідини, підраховують клітини в вилученому об’ємі: число ПМН перевищує 250/мікролітр, що передбачає діагноз перитоніту. Цитологічне дослідження може точно визначити типи клітин, що містяться в екстрагованій очеревинній рідині, і особливо рекомендується у разі підозри на асцит з неопластичної причини.

Для класифікації асциту, залежно від існування портальної гіпертензії, використовується різниця сироваткового альбуміну - альбуміну в асцитній рідині (SAAG - сироватковий асцит градієнтний альбумін) з високою чутливістю при диференціації двох типів асциту: якщо співвідношення більше 1, 1 г/дл, є випадком портального гіпертонічного асциту, інакше SAAG