Аспіраційна пневмонія
Огляд
Аспіраційна пневмонія являє собою запалення легеневої паренхіми, а також бронхіального дерева в результаті забруднення цих структур сторонніми матеріалами шлунково-кишкового походження шляхом аспірації. Аспірація - це фактично вдихання ротоглоткового або шлункового вмісту в дихальні шляхи. Аспірація таких речовин має різні наслідки і впливає на дихання залежно від природи та конкретного вмісту аспіруваного матеріалу, залежно від частоти аспірації, а також від попереднього функціонального стану легенів.
Наслідки аспірації можуть бути найрізноманітнішими: від розвитку хронічних інфекцій (і схильності до розвитку гранульом легенів), до загострень з настанням синдрому респіраторного дистресу у дорослих, який має досить поганий прогноз, навіть із летальною небезпекою.
Аспіраційну пневмонію також можна назвати "аспіраційним пневмонітом", навіть якщо їх лікування різне. Більш конкретно, аспіраційна пневмонія характеризується ураженнями трахеобронхіального дерева в результаті гострої аспірації шлункового вмісту (частіше трапляється у пацієнтів із порушенням психічного стану або відсутністю свідомості).
Аспіраційна пневмонія - це хронічний стан, який виникає в результаті тривалої аспірації речовин з токсичним впливом на легені або бронхи. Пацієнти цього не усвідомлюють, кількість аспірації зменшується в кількості і може здаватися незначним, але з часом вони можуть сприяти виникненню легеневого інфекційного процесу. Аспірація може виникати і у здорових людей під час сну.
На абсолютно функціональному полі, коли фізіологічні процеси протікають за нормальних параметрів, ніяких клінічних проявів цього прагнення не виникає, оскільки вії, що знаходяться в трахеобронхіальних деревах, здатні усунути аспіровані речовини. У очищенні бере участь як циліарний апарат, так і секреція слизу. Якщо чужорідні речовини досягли паренхіми, їх переймають альвеолярні макрофаги, клітини з дуже добре встановленою роллю: видаляти чужорідні (екзогенні) агенти, які випадково досягли цього рівня.
Якщо є значна кількість аспірованого травного матеріалу, і місцевість пацієнта сприяє його проникненню до паренхіми, виникають численні патофізіологічні ефекти, виражені настанням певної клінічної картини. Такими пацієнтами є хворі на стоматологічні захворювання (ротоглоткова флора яких сильно забруднена бактеріями) або хворі на алкоголізм, курці (циліарний апарат яких не працює, бронхіальне дерево має модифіковану архітектуру, що характеризується численними ділянками метаплазії).
Фахівці підрахували, що 45% здорових людей аспірують ротоглотковий матеріал під час сну (або невелику кількість слини). Однак лише 4% з них матимуть клінічні звинувачення. Аспіраційна пневмонія частіше трапляється в лікарнях, іноді пов'язана з внутрішньолікарняною пневмонією (придбаною в лікарні). Однак частота аспірації у оперованих та знеболених пацієнтів є відносно високою, з 1 випадку у 2000-3000 роках загальної анестезії. Приблизно 10% пацієнтів, госпіталізованих через передозування наркотиків (або ліків), також мають аспіраційну пневмонію.
Поширеність захворювання сильно варіюється залежно від віку, нервово-м’язових розладів або психічного стану та свідомості пацієнта. Однак дослідження показали, що найвищий ризик аспірації - у людей похилого віку старше 70 років. Крім того, у їхньому випадку ускладнення цього стану набагато частіше і можуть мати більш стриманий прогноз.
Будьте в курсі еволюції епідемії коронавірусу в Румунії! Захищайте себе та захищайте інших, дотримуючись заходів запобігання, рекомендованих владою.
Зміст статті
причини
Аспіраційна пневмонія виникає при вдиханні речовин, що мають шкідливу роль у дихальних шляхах, речовин, які можуть надходити як із зовнішнього середовища, так і з травного тракту. Найчастіше відсмоктуються частинки їжі, слина, рідини, блювота. Наслідки апатії включають бронхіальну обструкцію, інфекції легеневої паренхіми або ураження внаслідок хімічної атаки аспірованого матеріалу на легені.
Аспірація сторонніх речовин з рН нижче 2,5 може спричинити негайне ураження (через підвищену кислотність), що проявляється геморагічним трахеобронхітом або набряком легенів. Масивна кислотна аспірація, така як у травних соках (містять шлунок від блювотної рідини), викликає дифузні, двосторонні ураження паренхіми зі зміненою вентиляцією.
Інфекційні прояви виникають особливо тоді, коли аспірат був забруднений флорою в ротовій порожнині і частіше зустрічається у пацієнтів із хронічними захворюваннями зубів, що не лікуються або неадекватно лікуються. Пацієнти в відділеннях наркозу та інтенсивної терапії схильні до забруднення грамнегативною флорою. Аспірація цих видів речовин (забруднених рідин та слини) спричинює розвиток пневмонії, абсцесів легенів або емпієми легенів (гною).
Більші частинки їжі, як правило, спричиняють явища обструкції, при крупозних або сегментарних ателектазах. Однак частинки, які не можуть спричинити обструкцію, викликають гостре вогнищеве запалення, яке може розвинутися з появою локальної гранульоми або рубця.
Піддаючись небезпеці аспірації, тіло намагається усунути сторонні матеріали, з якими йому загрожує контакт. Механізми природного уникнення включають, крім правильного ковтального рефлексу, закриття голосової щілини та рефлексу кашлю. Кашель стимулюється багатьма факторами, в тому числі наявністю сторонніх матеріалів в дихальних шляхах. Завдяки сильному кашлю організму вдається усунути випадково аспірований предмет.
Найчастіше сторонні матеріали контактують з трахеобронхіальним деревом та легеневою паренхімою через аспірацію, яка може виникнути у:
- Загальний наркоз;
- Кома;
- Зловживання наркотиками;
- Черепно-мозкова травма;
- Пухлини (що заміщують простір маси), розташовані внутрішньочерепно;
- Стоматологічні захворювання;
- Захворювання, що змінюють ковтальний рефлекс;
- Розлади стравоходу (стриктури стравоходу, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба);
- Надмірне вживання алкоголю;
- Наркотики, що змінюють свідомість;
- Похилий вік;
- Введення седативних препаратів.
До найбільш часто аспірованих матеріалів, крім вже згаданих, належать:
- Вода та рідини: під час плавання також може виникати всмоктування. Здається, немає істотної різниці між впливом солоної води та впливом прісної води;
- Бобові овочі (їх аспірують переважно пацієнти літнього віку);
- Контрастні рентгенографічні носії (такі як гастрографін);
- Вуглеводні та бензин (описано для циркових акробатів, ковтаючих полум’я).
симптоми
Клінічна картина пацієнта сильно варіюється залежно від аспірованого матеріалу, наступним чином:
1. Шлункова аспірація: з’являються астматичні симптоми (якщо це лише рідина) або обструктивні явища (якщо в рідині є також частково перетравлені частинки їжі, середнього розміру).
Іншими симптомами в цьому випадку можуть бути:
- задишка, хрипи, хропіння, набряк легенів;
- тахікардія, гіпотонія, периферичний ціаноз (нігтьовий і пероральний через брак кисню);
- у важких випадках навіть зупинка кардіореспіратора;
2. Інфекційний аспірат: симптоми з’являються пізніше і включають кашель з гнійною мокротою, шоколад або крововилив, неприємний запах з рота, лихоманку, біль у грудях, задишку, хрипи або блювота (у разі абсцесу легені, який потрапив в бронх).
3. Обструктивна аспірація: ознаки та симптоми залежать від розміру аспірату. У пацієнтів можуть спостерігатися ателектаз, хрипи, стридор та гіпоксія.
Параклінічні дослідження
Для того щоб діагноз аспіраційної пневмонії був встановлений якомога точніше, дуже важливо, щоб анамнез проводився правильно і ретельно. Таким чином, якщо лікар ставить правильні запитання для діагностики, а пацієнт свідомий і співпрацює, ви можете отримати багато інформації, наприклад: про природу речовин, які можливо аспіруються, про кількість аспіруваного матеріалу. В деяких випадках пацієнт (або його/її супутники, у випадку пацієнтів без свідомості) може надати таку інформацію, в інших менш вірогідно (особливо у випадках хронічної аспірації уві сні).
Потім анамнез завершується фізичним оглядом, який може підкреслити аномальні легеневі шуми при аускультації (розтріскування або хропіння) або тахікардію (прискорене серцебиття). Існує ряд ознак, які можуть бути у пацієнта з аспіраційною пневмонією (та пневмонітом): лихоманка або переохолодження, егофонія або грудні відділи, тертя плеври, зміна психічного стану, гіпотонія (особливо при септичному шоці), глухі серцеві тони, зменшений везикулярний шум. Існує ряд параклінічних досліджень, які фахівці вказують пацієнтам із підозрою на аспіраційну пневмонію.
До них належать:
- Мікробіологічні посіви крові (якщо пацієнта охоплює повний гострий відчуття та беруть гематологічні зразки) для визначення наявності бактеріємії чи ні;
- бронхоскопія;
- торакоцентез;
- Рентгенографія грудної клітки;
- Повний аналіз крові: можна визначити, чи є лейкоцитоз (як маркер інфекції), гемоглобін та гематокрит;
- Комп’ютерна томографія грудної клітини та черевної порожнини;
- Мікробіологічний посів мокроти;
- Визначення артеріальних газів: це дуже корисно при визначенні стану оксигенації організму, при визначенні рН та рівня молочної кислоти (ранній маркер септичного шоку).
Серед візуалізаційних досліджень в даний час найчастіше використовується рентгенографія грудної клітки, яка є відносно дешевою та простою у виконанні, але також і для інтерпретації. Виконуються рентгенограми задньої та бічної стінок, які виявляються корисними для діагностики як самої пневмонії, так і можливих ускладнень.
Якщо є підозра на можливу емпієму або абсцес, швидше показано проведення комп’ютерної томографії (КТ), оскільки це може точно визначити місце патологічного процесу. КТ також може виявити обструктивне стороннє тіло та визначити, чи відбувся і де ателектаз. Крім того, КТ може діагностувати можливі захворювання стравоходу, захворювання, які можуть сприяти появі цього захворювання, без необхідності проводити транзит барію.
Спосіб ковтання пацієнта також можна вивчити шляхом флюороскопічних досліджень із використанням контрастної речовини. Дослідження проводиться в режимі реального часу і може визначити, чи є ковтання тим, що насправді сприяє аспірації чи ні.
Аспіраційна пневмонія
Внутрішньолікарняна пневмонія
Підкреслив? Ось що вам потрібно знати про стрес і як можна боротися з ним природним шляхом!
Лікування
Лікування варіюється від пацієнта до пацієнта і застосовується залежно від тяжкості клінічного стану та того, наскільки розвинений процес пошкодження легенів. Деякі пацієнти мають показання до госпіталізації, тоді як інші можуть лікуватися амбулаторно. Лікування включає кисневу терапію, внутрішньовенне введення рідин та розчинів електролітів (за необхідності) та введення антибіотиків.
Їх потреба визначається типом прагнення, як показано нижче:
- Аспіраційна пневмонія завжди має показання до антибіотикотерапії;
- Аспіраційну пневмонію не слід лікувати профілактично антибіотиками, а лише за наявності чітких доказів наявності інфекційного процесу.
Антибіотики рекомендуються після антибіограми, аналізу, який може точно визначити класи антибіотиків, до яких чутливі мікроби, що беруть участь в інфекціях. Бактерії, які беруть участь в інфекціях, сильно різняться не тільки залежно від матеріалу, що всмоктується, але й залежно від:
- Самопочуття пацієнта (в цілому);
- Середовище, в якому відбулося забруднення (в громаді чи в лікарні);
- Останній прийом антибіотиків.
Пам'ятати !
Лікування антибіотиками слід проводити з розсудливістю. Вибір антибіотиків повинен бути адаптований до контексту, в якому розпочалася хвороба: місцевого середовища або лікарні. Найчастіше потрібні антибіотики, які охоплюють як грамнегативну, так і грампозитивну статеву флору.
Мікробіологічні дослідження на цю тему вказують на те, що не рекомендується встановлювати емпіричну терапію, спрямовану проти анаеробних бактерій, за відсутності доказів, що підкреслюють їх роль у зараженні. Вони можуть бути присутніми, якщо у пацієнта є гнильна, смердюча мокрота, якщо у нього абсцес легені або некротизуюча пневмонія, але лише мікробіологічні дослідження та конкретні культури можуть точно визначити патогенну флору.
Раніше пацієнти з аспіраційною пневмонією також отримували кортикостероїдні препарати, але зараз спеціалісти не дуже охоче проводять таке лікування на первинному рівні. Якщо у пацієнта є певні фактори ризику, рекомендується заохочувати їх усунення (надмірне вживання алкоголю, куріння, вживання наркотиків), оскільки пневмонія може повторюватися. Однак, якщо рецидив викликаний основним захворюванням, це слід вирішити з цього приводу (якщо це можливо).
прогноз
Прогноз пацієнтів з діагнозом аспіраційна пневмонія залежить від:
- Тяжкість пневмонії;
- Тип бактерій/бактерій, що беруть участь в інфекційному процесі;
- Ступінь ураження легенів і порушення вентиляційної функції;
- Загальний стан здоров’я;
- Фактори ризику, що спричинили пневмонію.
Прогноз залишається зарезервованим для пацієнтів, у яких розвивається вентиляційна недостатність, а також для тих, хто має інші захворювання. Смертність від хвороби подібна до смертності від позалікарняної пневмонії - близько 1% для пацієнтів, які можуть лікуватися амбулаторно, та 25% для тих, хто потребує госпіталізації. Однак у випадку масивної аспіраційної пневмонії летальність висока, близько 70%.
ускладнення
Найбільш частими ускладненнями аспіраційної пневмонії є:
- Респіраторний дистрес-синдром у дорослих;
- Гостра дихальна недостатність;
- Гіпотонія та шок;
- Абсцеси легенів;
- емпієма;
- бактеріємія;
- сепсис;
Зверніться до фахівця
Пацієнтам рекомендується звертатися до особистого лікаря або до лікарні швидкої допомоги невідкладної лікарні, якщо вони мають:
- Біль у грудях;
- Лихоманка і озноб;
- Задишка;
- Гнійна мокрота, з кривавими прожилками або відверто геморагічна;
- хрипи;
- Сліди удару: бліда, пітна, холодна шкіра.
профілактика
Найбезпечнішими рекомендаціями щодо запобігання виникненню аспіраційної пневмонії є:
1. Уникнення факторів ризику, які можуть сприяти самому аспірації (надмірне вживання алкоголю та наркотиків) або які втручаються у власні механізми організму для усунення аспірованих матеріалів (куріння, яке змінює рухливість війок);
2. Уникайте спати в положенні, яке може посилити аспірацію: фахівці рекомендують спати з піднятою до 30 градусів головою;
3. Парентеральне вигодовування пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії (і не тільки) з нервовими розладами, що змінюють ковтання та у яких ризик аспірації набагато вищий.