Атипові антипсихотичні препарати в літньому віці призначаються або забороняються Swiss Medical Review
резюме
Порушення поведінки з агітацією, агресією, галюцинаціями та іншими нервово-психічними симптомами часто зустрічається у людей похилого віку з деменцією або станом спантеличеності. Застосування нейролептиків широко застосовується для лікування цих симптомів. Атипові антипсихотичні засоби можуть корисно призначати літнім людям, але їх ефективність залишається обмеженою, і вони не позбавлені ризиків, особливо метаболічних, серцево-судинних та цереброваскулярних.
Показання
Кажуть, що антипсихотичні засоби нетипові за клінічними критеріями (вони викликають незначний екстрапірамідний ефект або взагалі відсутні) або за фармакологічними критеріями (вони є агоністами рецепторів D2 та 5-HT2).
У сучасній практиці амбулаторно або в установі застосовуються атипові антипсихотичні засоби (АПА) у людей похилого віку під час станів збудження, психозу, несприятливих поведінкових розладів, агресії, тривоги та розладів у режимі сну. Вони використовуються поза маркою, тобто поза показаннями, визнаними Swissmedic. Якщо взяти до уваги показання, прийняті Swissmedic, лише рисперидон має показання "лікування обмеженою тривалістю у разі сильної агресії або важких психотичних симптомів у випадку деменції, що представляє небезпеку або значне обмеження для пацієнта".
Ефективність
Порівняльна ефективність різних АПК між собою та з галоперидолом залишається суперечливою. Згідно з деякими дослідженнями, APAs, здається, трохи перевершують галоперидол. 1,2 Використані дози, схоже, частково пояснюють ці відмінності, оскільки галоперидол у високих дозах, як правило, переноситься слабше.
Здається, ефективність АРА у людей похилого віку для лікування делірію досить добре продемонстрована, незважаючи на невелику кількість контрольованих досліджень та досліджуваних пацієнтів (Таблиця 1).
Ефективність атипових нейролептиків у літніх людей. Делірій
Кілька контрольованих досліджень демонструють перевагу з точки зору ефективності APA над плацебо у лікуванні психотичних симптомів у людей похилого віку з деменцією (табл. 2). Однак зазначається, що ця ефективність залишається незначною, іноді суперечливою, особливо в рідкісних клінічних випробуваннях, контрольованих проти плацебо. Серед АПК рисперидон та оланзапін є найбільш вивченими речовинами, і в даний час ті, для яких є найкращі докази ефективності. Однак у дослідженні клінічних антипсихотичних випробувань ефективності втручання - хвороба Альцгеймера (CATIE-AD), хоча ефективність досліджуваних речовин (оланзапін, рисперидон та кветіапін) перевершувала плацебо, побічні ефекти переважали переваги. лікування психозу, агітації та агресії у цієї популяції. 8
Ефективність атипових нейролептиків у літніх людей. Психоз і розлади поведінки, агітація, агресія
Клінічне враження практикуючих лікарів та бригад охорони здоров'я скоріше на користь використання АРА у схвильованих людей похилого віку. Це пов’язано з їх ефективністю, хоча іноді обмеженою, та відносно хорошою сприйнятливою толерантністю у короткостроковій перспективі (частота смертності або виникнення інших несприятливих наслідків важко клінічно сприйняти у літнього населення, часто з деменцією та з іншими супутніми захворюваннями) . У подвійному сліпому дослідженні у 58 пацієнтів будинків престарілих припинення прийому галоперидолу, тіоридазину та лоразепаму було порівняно із підтримкою цих препаратів. Припинення прийому ліків не вплинуло на бали за Коен-Менсфілдським агітаційним інвентарем та короткою шкалою психіатричних оцінок. Автори пропонують, щоб рецепти психотропних препаратів були ретельно оцінені з точки зору ефективності та толерантності, і що ці ліки слід припинити, якщо вони неефективні. 16
Побічні ефекти
За словами Swissmedic, усі заголовки APA мають під заголовком попередження, запобіжні заходи та обмеження використання листівку із зазначенням ризиків, пов’язаних з їх призначенням у літніх людей, зокрема, з точки зору збільшення смертності в основному від серцево-судинних та цереброваскулярних подій, але також пов’язане з ризиком зараження (пневмонія), діабетом, гіпотонією та седацією. Здається, ризики чітко не корелюють з дозою або тривалістю лікування. Наприклад, під текстом оланзапіну можна прочитати: "похилий вік (> 65 років), дисфагія, седація, гіпотрофія та дегідратація, хвороби легенів або одночасне вживання бензодіазепінів можуть бути факторами, схильними до підвищеного ризику смертності". Наявність наявної судинної або змішаного типу деменції повідомляється як фактор ризику розвитку цереброваскулярних побічних явищ. Зверніть увагу, що в тексті для клозапіну та амісульприду немає застережень щодо підвищеного ризику смерті та інсульту.
Серед нейролептиків першого покоління галоперидол залишається золотим стандартом. Під час його застосування можна спостерігати багато небажаних ефектів: екстрапірамідні ефекти, гіпотонія, серцево-судинні ефекти (подовження простору QT, шлуночкова тахікардія, torsade de pointes), погіршення когнітивних функцій, гіперпролактинемія, збільшення ваги, пізня дискінезія тощо. У людей похилого віку АРА мають перевагу в тому, що вони мають меншу частоту екстрапірамідних побічних ефектів і, як правило, переносяться краще, ніж антипсихотичні засоби, такі як галоперидол. 1 Однак екстрапірамідні ефекти мають місце, особливо при застосуванні рисперидону.
Підвищена смертність
Ризик смерті у зв'язку з будь-яким антипсихотичним лікуванням або, зокрема, з АРА, підвищується у людей похилого віку (> 65 років). Цей ризик може бути дещо вищим для звичайних антипсихотиків порівняно з АРА, але рівень доказовості низький, особливо при розгляді використання низьких доз галоперидолу (Таблиця 3).
Побічні ефекти нейролептиків у людей похилого віку. Підвищена смертність
Інсульт
Послідовні дані показують підвищений ризик інсульту при лікуванні АРА (табл. 4). Наявність раніше існуючої судинної або змішаної деменції, здається, є фактором, що пояснює підвищену смертність у цій популяції, серед інших факторів ризику, таких як гіпотонія або дегідратація. Незважаючи на відсутність даних, можна припустити, що існує подібний ризик щодо смертності та цереброваскулярних подій у всіх АРА.
Побічні ефекти нейролептиків у людей похилого віку. Інсульт
Екстрапірамідні ефекти
Кілька досліджень спеціально оцінювали частоту екстрапірамідних ефектів у літнього населення, яке приймало АРА. Частота цих побічних ефектів, ймовірно, буде нижчою при АРА, ніж у звичайних нейролептиків. Однак виявляється, що при низьких дозах звичайних антипсихотичних засобів частота екстрапірамідних ефектів може бути зменшена (Таблиця 5).
Побічні ефекти нейролептиків у людей похилого віку. Екстрапірамідні ефекти
Метаболічний синдром
У дорослих приріст ваги визнаний більшим при АРА, ніж при звичайних нейролептиках; наприклад, пацієнти, які отримують оланзапін, можуть набрати до 10 кг за рік. Моделювання та екстраполяція, засновані на епідеміологічних даних дослідження Фреймінгемського серця, показують, що протягом десяти років у дорослих клозапін запобігав би 492 самогубствам на 100 000 пацієнтів, але що додаткових смертей у дорослих буде 416. ! 22 Ризик набору ваги виявляється вищим, оскільки антипсихотичний препарат є антагоністом гістамінових рецепторів Н1 та мускаринових рецепторів М1 (існує кілька інших способів дії). Діабет може виникати навіть без збільшення ваги; клозапін та оланзапін застосовуються частіше, ніж рисперидон, кветіапін, аріпіпразол або амісульприд. Нарешті, аномалії ліпідів також відомі під антипсихотиками. У людей похилого віку ці ризики також існують, незважаючи на те, що інколи писали (Таблиця 6).
Побічні ефекти нейролептиків у людей похилого віку. Метаболічний синдром
Антихолінергічні ефекти
Застосовувати ліки з антихолінергічним ефектом слід з обережністю. У дослідженні 364 осіб старше 80 років було порівняно вплив антихолінергічних препаратів. 25 Автори приходять до висновку, що в цій популяції "використання антихолінергічних препаратів пов'язане зі зниженням фізичної працездатності та зниженням функціонального стану". Як і у дорослих, при збільшеній простаті, вузькокутовій глаукомі або запорі необхідний моніторинг. Цілком ймовірно, що ці ліки також можуть погіршити інтелектуальні та когнітивні здібності.
Гіпотонія та падіння
Гіпотонія, можлива при APA, створює ризик гіпоперфузії головного мозку та серця та падінь.
Інфекції
Мало відомо про ризик зараження, особливо пневмонії. Цей ризик може бути підвищений через надмірну седацію або бронхо-аспірації, спричинені екстрапірамідними ефектами.
Виписувати або забороняти ?
Хоча плацебо-контрольованих досліджень не так багато, вони показують збільшення смертності та цереброваскулярних подій. Здається, ці ризики порівнянні для різних АПА. Офіційні показання до призначення АРА у літніх людей неоднорідні. Показаний рісперидон, тоді як інші АРА описані як не вказані або навіть не дозволені. Це може лише збільшити незрозумілість лікаря, коли мова заходить про вибір, застосовувати АРА у літніх людей чи ні.
Наш огляд підтверджує, що практикуючий лікар не може згладити такий рецепт. Однак слід зазначити, що корисність АРА для лікування психозів та інших розладів поведінки, поширених у цій популяції пацієнтів, наголошується багатьма практиками. Досить висока частка пацієнтів, які перебувають у будинках престарілих з приводу деменції, отримують APA. Призначення АРА може бути виправданим, якщо симптоми серйозні, турбують пацієнта та тих, хто доглядає за ними, і не реагували на інші заходи, пов'язані з наркотиками та немедикаментозними препаратами. Рецепт APA може бути збережений за умови, що симптоми, що обґрунтовують рецепт, відреагували сприятливо. 26
Стратегія пошуку та критерії відбору
Дані, використані для цього огляду, були визначені шляхом пошуку статей, опублікованих англійською або французькою мовами, без обмеження дати, проведених серед населення 45 років і старше, у галузі використання атипових антипсихотиків, їх ефективності. їх несприятливий вплив. Умови для синтаксису пошуку були обрані відповідно до розглянутих тем.
Практичні наслідки
> Систематично досліджувати етіологію та лікувати причини марення, неспокою та психозу
> Не обробляйте рецепти АРА
> Перед використанням АРА розгляньте альтернативні варіанти наркотиків та немедикаментозних препаратів
> Лише важкі симптоми повинні призводити до застосування АРА
> Отримати згоду родичів і, якщо можливо, згоди пацієнта
> Почніть з низьких доз АРА
> Регулярно оцінюйте, можливо, використовуючи стандартизовані шкали, ефективність препарату
> Регулярно перевіряйте наявність побічних ефектів та оцінюйте припинення прийому ліків, якщо це так
> Зупиніть прийом ліків, якщо вони неефективні
Бібліографія
Анотація
Проблеми поведінки, збудження, агресивність, марення, галюцинації та інші нервово-психічні симптоми часто зустрічаються у людей похилого віку, при наявності деменції або марення. Для лікування цих проблем широко застосовуються нейролептики. Атипові антипсихотичні засоби можуть корисно призначати пацієнтам похилого віку, але їх ефективність залишається обмеженою, і вони викликають побічні ефекти, особливо метаболічні, серцево-судинні та цереброваскулярні.