Атопічний дерматит (огляд) - Енциклопедія Альтмайєра - Департамент дерматології

Автори: Професор доктор мед. Пітер Альтмайєр, проф. мед. Мартіна Бахарах-Булес

огляд

Співавтори: Джетон Лужа, Адріан Тран

Останнє оновлення: 25.10.2020

Синонім (и)

Перший описувач

визначення

Багатофакторний, хронічно стійкий або хронічно рецидивуючий, незаразний, здебільшого явно сверблячий дерматит різної гостроти, що виникає внаслідок складної взаємодії системних факторів та факторів навколишнього середовища, входить до групи атопічних захворювань (грец. активовано.

Атопічна екзема демонструє топографічно та морфологічно різний вигляд в окремі фази життя:

  • в дитинстві досить нехарактерні дифузні екзематозні шкірні прояви на обличчі та на розгинальних сторонах кінцівок різного ступеня та гостроти (див. атопічна екзема в дитинстві)
  • в дитинстві досить локалізована і менш дифузна картина екземи зі змінним і сезонним перебігом (див. атопічна екзема в дитинстві)
  • у шкільному віці переважно протікає у вигляді згинальної екземи
  • у зрілому віці існує велике морфологічне різноманіття. Як надзвичайно різноманітні атопічні екземи (повіки, статеві органи, кисті, шия), так і широкомасштабні варіанти екземи аж до загального впливу на весь шкірний покрив (еритродермічна атопічна екзема) характеризують надзвичайно різноманітну клінічну картину.

Цікаво теж

Характерний, але неспецифічний, особливо хронічний, обмежений, спричинений потертостями.

Класифікація

Атопічна екзема проявляє різні симптоми на різних фазах життя.

  • Атопічна екзема в грудному віці
  • Атопічна екзема в дитячому та юнацькому віці
  • Атопічна екзема у дорослих та дорослих (огляд дивіться тут)

Альтернативна класифікація виділяє 4 фенотипу у дітей (дослідження на 1038 дітей: Roduit C et al. 2017):

  1. Раніше тимчасовий фенотип (9,2%): ВГ протягом перших 2 років, загоєння до 4-го року. Високий ризик розвитку харчової алергії.
  2. Раніше стійкий фенотип (6,5%): ВГ протягом перших 2 років, загоєння до 6-го року. Високий ризик розвитку астми. Високий ризик розвитку харчової алергії.
  3. Пізніше фенотип (4,8%): ВГ лише після 2-го року. Високий ризик алергії. Захворіти ринітом.
  4. Спорадичний фенотип (79,5%): лише декілька або взагалі відсутність ВГ.

Крім того, для атопічної екземи можна віднести цілий ряд різних варіантів, деякі з яких історично впливали на імена (наприклад, Eccema symmetricum faciale), деякі називаються відповідно до актуальних або сезонних факторів (наприклад, атопічна екзема рук, генітальна екзема, дерматит гіемаліс тощо) або характеризується спеціальною клінічною Диференціюйте форму перебігу (наприклад, пруригоформу атопічної екземи). Такий дерматит також може бути спровокований іншими факторами (наприклад, контактним алергіком).

  • Локалізовані мінусові варіанти
    • Eccema symmetricum faciale (щоки Тахау), часто асоційована з "галоподібною" періоральною блідістю.
    • Так званий згинальний зем з ліхенізацією
    • Атопічний дерматит повік (екзема повік)
    • Pityriasis alba faciei
    • Ювенільний підошовний дерматоз (атопічна зимова стопа/пульпіт сикка)
    • Атопічний дерматит кисті (екзема кисті) (також зустрічається як легка або виражена дисгідротична екзема кисті - максимальний варіант = Подо-/Хейропомфолікс)
    • Екзема сосків
    • Атопічний анальний дерматит
    • Атопічний генітальний дерматит (див. Нижче, генітальна екзема)
    • Лишайник простий хронічний (Vidal)
    • Фотогравірований атопічний дерматит
  • Узагальнені варіанти зі спеціальним клінічним курсом
    • Нуммулярний дерматит (поширений варіант)
    • Ювенільний папульозний дерматит
    • Пруригоформа атопічного дерматиту (свербляча атопічна екзема)
    • Універсальний (еритродермічний) атопічний дерматит (Erythrodermia atopica)
  • Ускладнювальні форми
    • Екцема герпетикум
    • Екзема молюскової
    • Піодермічний атопічний дерматит

Виникнення/епідеміологія

  • Поширеність у промислово розвинутих країнах: 10-20% усіх дітей, 1-5% дорослих (атопічна екзема є найпоширенішим хронічним захворюванням у дітей).
  • Пік захворюваності припадає на перші два роки.
  • Поширеність в промислово розвинутих країнах за останні 3 десятиліття зросла майже втричі.
  • Крім того, близько 40-60% пацієнтів з атопічною екземою страждають на респіраторну алергію (поліноз, багаторічний риніт, алергічна бронхіальна астма)

Етіопатогенез

З точки зору етіопатогенезу та практичних клінічних міркувань можна розрізнити 2 форми зі значною мірою однаковими шкірними симптомами:

  • Власна (неалергічна) атопічна екзема (близько 20-30% пацієнтів; не опосередкований IgE). На сьогодні незрозуміло, чи можна оцінювати цю клінічну картину як окрему сутність.
  • Зовнішня (алергічна) атопічна екзема (60-70% пацієнтів, опосередкованих IgE).

Зауважте! Пацієнти з внутрішньою формою не мають підвищеного рівня IgE або сенсибілізації до алергенів навколишнього середовища або харчових продуктів.

Імунологічний патогенез: Первісне запалення атопічної екземи спостерігається при спрямованій до Th2 імунній відповіді. Порушення продукції цитокінів відіграють центральну роль у патогенезі, зокрема підвищену експресію IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 (див. Інтерлейкіни нижче). Це індукує IgE у В-лімфоцитах. Під час гострої атаки велика кількість хемотактично активних цитокінів інтерлейкіну-16, еотаксину, «похідного макрофагів-хемокіну» (MDC), «тимусу та регульованого активації хемокіну» (TARC), «регулюється на активацію, експресується та секретується нормальна Т-клітина "(RANTES), а також розчинний CD30, що виявляється в крові (див. Нижче Хемокін). Передбачається асоціація з функціонально відповідними поліморфізмами генів генів IL-3, TGF-beta1, IL-13 та RANTES. Тимовому стромальному лімфопоетину (TSLP) також відводиться важлива роль при запальних захворюваннях шкіри. Імовірно, TSLP працює, активуючи дендритні клітини для проліферації наївних CD4-позитивних Т-клітин і Т-клітин пам'яті. TSLP також активує ILC (вроджені лімфоїдні клітини) та макрофаги, які продукують хемокіни, які залучають еозинофільні та нейтрофільні гранулоцити та тучні клітини.

Імунна відповідь при атопічній шкірі: Клінічно непомітна шкіра у пацієнтів з атопічною екземою не можна вважати здоровою, незважаючи на відсутність зовнішнього вигляду. Є дані про підвищену сухість шкіри, бар’єрний розлад із підвищеною дратівливістю, незначні периваскулярні Т-клітинні інфільтрати та збільшену кількість клітин Th2 із збільшеною продукцією IL-4 та IL-13.

Для хворої шкіри: через Бар’єрний розлад шкіри алергени можуть проникати в глибші шари епідермісу (Cappello C et al. 2017). Тут вони розпізнаються і реєструються клітинами Лангерганса. Клітини, що представляють антиген (клітини Лангерганса, дендритні клітини запалення та макрофаги з молекулами IgE) збільшені. Клітини Лангерганса потрапляють у дренуючі лімфатичні вузли з лімфотоком, завдяки чому вони зменшують свої дендритні процеси під час цього проходження (так звані завуальовані клітини - див. Клітину Лангерганса). У лімфатичному вузлі вони представляють антиген наївним лімфоцитам і індукують відповідь Th2.

Відзначається підвищена експресія IL-16, C-C хемокінового ліганду 27, RANTES, хемотаксичного білка-4 моноцитів та еотаксину. Активація еозинофілів та макрофагів. Експресія IL-4 та IL-13 знижена. IL-5, GM-CSF, IL-11, IL-12, IL-22 та IFN-гамма також все більше виражаються. Інтерлейкін-22, у свою чергу, здатний знижувати регуляцію бар’єрних білків (Brüggen M-C et al., 2016).

Також дедалі частіше спостерігається відкладення колагену з ліхенізацією. Основним механізмом тут є вивільнення TNF-α та IL-1, які завдяки активації NF-κB призводять до змін ендотелію судин з подальшою екстравазацією прозапальних цитокінів.

Генетичні фактори відіграють важливу роль у схильності до атопічної екземи. Ризик розвитку у дитини атопічної екземи (АЕ) становить 50%, якщо один із батьків має астму, атопічну екзему або алергічний риніт, і 75%, якщо це постраждало від обох батьків. Конкордантність у однояйцевих близнюків становить 72%, у двояйцевих близнюків - 23%. Дослідження геному виявили кілька локусів, які схильні до атопії на хромосомах 1q21, 3q21, 5q32, 6, 11q13, 17q25 та 20p. Деякі регіони тісно відповідають знайденим локусам генів псоріазу (3q21), що свідчить про те, що ці гени мають загальний вплив на "запалення шкіри". Хронічне запальне захворювання кишечника можна виявити на дуже подібних генних сегментах. Подальші SNP (одиничні нуклідні поліморфізми - див. Фармакогенетику нижче) були знайдені в більш широкому дослідженні з репресором транскрипції OVOL1, який відіграє роль у диференціації епітелію), ADAMST10 (дезинтегрін та металопротеїназа з мотивами тромбоспондину) та KIF3A (білок 3A, подібний до кінезину).

Порушення шкірного бар'єру: Порушення в структурі філагріну грають важливу роль у зменшенні цілісності епідерми. Поліморфізми та мутації втрати функції у гені профілагрін/філагрін (FLG - це в так званому комплексі епідермальної диференціації - EDC - на хромосомі 1q12.3) у 2-3 рази частіше у пацієнтів з атопічною екземою (АЕ), ніж спостерігається у здорових людей. Філагрін - це структурний білок, який пов'язує дисульфідні містки між кератиноцитами в шкірному бар'єрі і таким чином виконує посилювальну функцію. Через мутацію цю функцію вже не можна гарантувати, а шкіра більш сприйнятлива до механічних подразників. Цикл свербіння-подряпини забезпечує механічне порушення бар'єру та підтримує цитокіно-опосередковану запальну та сверблячу реакцію. Хворі на мутацію філагрену з АЕ мають значно вищу схильність до алергічної бронхіальної астми та вульгарного іхтіозу, ніж у пацієнтів без цієї мутації. Можливо, підвищена експресія аквапорину-3 в кератиноцитах хворих на атопічний стан, яка, як було показано, відіграє значну роль у порушенні шкірної бар'єрної функції.

Колонізація Pityrosporum ovale відіграє патогенетичну роль у пацієнтів з атопічним дерматитом у формі "голови і шиї". Пацієнти, які постраждали таким чином, отримують користь від місцевої антиміотичної терапії.

Існують також вказівки на те, що вогнищеві інфекції (наприклад, інфекції зубів) також, очевидно, беруть участь у спрацьовуванні або загостренні атопічної екземи. Це дивно, оскільки такий вплив ще не передбачався!

Гігієна гігієни: Припущення, що збільшення атопічної екземи пов'язане з вищим рівнем життя та покращенням гігієнічних умов. Зменшення кількості бактеріальних або вірусних інфекцій призводить до зменшення продукції цитокінів TH1 (наприклад, гамма-інтерферону) і, отже, до зниження захисного ефекту імунних відповідей Th1 на користь відповідей Th2, характерних для атопічних захворювань.

Сільськогосподарські тварини як фактори ризику? Примітним є дослідження в 5 європейських країнах на 1063 дітей, в якому можна було б показати, що діти матерів, які провели вагітність поблизу сільськогосподарських тварин, мали менший ризик розвитку атопічної екземи в перші два роки життя. Тут відіграють роль не тільки імуностимулюючі мікробні фактори, але, мабуть, також немікробні речовини, такі як N-гліколіліурамінова кислота (Neu5Gc), що виробляється тваринами, сенсибілізуюча сиалова кислота, ступінь сенсибілізації якої, однак, обернено пов'язана з хрипами та бронхіальною астмою.

Нейроімунологічні фактори: Стрес та інші емоційні фактори часто звинувачують як тригери. Нейропептиди, такі як "пептид, пов'язаний з геном кальцію" (CGRP), "похідний проопіомеланокортин гормон" (альфа-MSH) діють як протизапальні регулятори.