Аутоімунні захворювання щитовидної залози в л; дитина - швейцарський медичний огляд
резюме
Аутоімунне пошкодження щитовидної залози у дітей та підлітків включає тиреоїдит Хашимото та хворобу Грейвса-Базедова, яку також називають дифузним токсичним зобом. Імунологічні механізми, що беруть участь у цих станах, тісно пов’язані між собою, хоча їх клінічна картина відрізняється через особливість імунологічної відповіді. Ці дві хвороби взаємопов’язані подібною патологією щитовидної залози, їх загальним явищем в одній родині та/або у одного пацієнта протягом багатьох років. Генетична схильність, пов'язана з екологічними та гормональними факторами, схоже, сприяє їх розвитку. Ці елементи допомагають зрозуміти їх іноді підступну клінічну картину, а також діагностичний та терапевтичний підхід.
Вступ
Патології щитовидної залози є однією з найбільш частих причин гормональних патологій до кінця підліткового віку. Окрім вродженого гіпотиреозу (1/4000 новонароджених), дисфункція щитовидної залози у дітей, як правило, пов'язана з аутоімунною участю, і це із збільшенням поширеності. Це тиреоїдит Хашимото, який також називають хронічним лімфоцитарним тиреоїдитом та хворобою Грейвса або хворобою Грейвса або дифузним токсичним зобом. Клінічні прояви тиреоїдиту Хашимото можуть бути протеїновими, неспецифічними із зобом або без нього та з дуже різним ступенем гіпотиреозу. Його еволюція, як правило, повільна, залежно від агресивності аутоімунного запального процесу. Хвороба Грейвса, індукована антитілами до рецепторів анти-ТТГ (СА), також має підступний і неспецифічний початок, хоча з часом клінічна картина гіпертиреозу із зобом стає очевидною. Ця стаття має на меті звернутися до управління цими часто складними станами у світлі фізіопатологічних знань про аутоімунний процес.
Епідеміологія
Хвороба Грейвса є найпоширенішою причиною гіпертиреозу у дітей (табл. 2). Це трапляється із захворюваністю близько 0,8/100 000 дітей/рік, найчастіше протягом другої декади життя. Це у 5-7 разів частіше у дівчат, і більш ніж у 60% випадків сімейний анамнез є позитивним. 6 Як і при тиреоїдиті, хвороба Грейвса може бути пов'язана з діабетом 1 типу та хворобою Аддісона. Синдром Ді Джорджа (вади розвитку серця та обличчя з гіпоплазією тимусу та гіпопаратиреозом) у 20% випадків супроводжується хворобою Грейвса. 7
Патофізіологія аутоімунного запального процесу
Імунна відповідь, що спричиняє захворювання, докладно представлена на малюнку 2.
Тиреоїдит Хашимото характеризується наявністю АТ проти щитовидної залози: у 90% випадків це АТ проти ТПО, а в 20-50% АТ проти ТГ. 9 Зоб має запальний лімфоцитарний інфільтрат, посилений підвищенням рівня ТТГ, який стимулює ріст залози. По-друге, руйнування фолікулів призводить до вивільнення гормонів щитовидної залози, що може спричинити фазу транзиторного гіпертиреозу. Хвороба Грейвса пов'язана з циркулюючими СА, спрямованими проти рецептора ТТГ. Ці CA є специфічними для даного суб’єкта, стимулюючи гормоногенез, ріст залоз та викликаючи зоб. Вироблення екстратиреоїдного АС в лімфоїдних тканинах пояснює стійкість АЦ навіть після абляції щитовидної залози, особливо у вагітних жінок, які залишаються під загрозою передачі цих АЦ своїй дитині. Офтальмопатія щитовидної залози та претибіальна мікседема, рідкісні у дітей, мають недостатньо вивчений патогенез.
Тому тиреоїдит Хашимото та хвороба Грейвса мають подібний імунний механізм та, гістологічно, запальну лімфоцитарну інфільтрацію різного ступеня. Однак при хворобі Грейвса роль лімфоцитів Th2, CD4 + «помічників», які активують вироблення антитіл, є переважною (фіг.2). Спільність механізму пояснює мінливість відповідного перебігу цих станів, хвороба Грейвса може перерости в тиреоїдит Хашимото, можливо також зворотне.
Генетичні та екологічні аспекти
Гіпотеза генетичної схильності заснована на зв'язку між аутоімунним тиреоїдитом та хромосомними аномаліями, а також на високій частоті цих станів у жінок та близнюків, коли одна з них уражена. 5,10 Ризик розвитку хвороби Грейвса або тиреоїдиту Хашимото вищий (5-8%) у дочок та сестер цих пацієнтів. Деякі алелі комплексу HLA, такі як "HLA-DRB1 * 08" та "DRB3 * 0202", пов'язані з тиреоїдитом, тоді як інші, такі як "HLA-DRB1 * 07", скоріше, мають захисну дію. 11 У схильного суб’єкта аутоімунний тиреоїдит може бути спровокований чинниками зовнішнього середовища (табл. 3). 12-14 Нещодавно дослідження, проведене понад 3000 пацієнтів, які спостерігались протягом п’яти років, показало кореляцію між аутоімунним тиреоїдитом та дієтою, багатою йодом. 14 І навпаки, виявляється, що дефіцит йоду може мати захисний ефект, 15,16 з розумінням того, що сам дефіцит йоду може спричинити зоб.
Тиреоїдит Хашимото
Класична клінічна картина включає зоб (дві третини випадків). Наступу зоба, як правило, передують або супроводжуються неспецифічними розладами (табл. 4). Класичних ознак гіпотиреозу найчастіше не вистачає. Зоб невеликий, твердий, але з грудкуватою поверхнею. Іноді зустрічається типовий центральний істмічний ганглій. Дозування АТ проти ТПО дає можливість поставити діагноз. Високий рівень анти-TPO AC підтверджує діагноз навіть за відсутності зоба. Оцінка обмежується визначенням ТТГ та вільного Т4 для того, щоб встановити, чи є стан гіпотиреозу. У педіатричному віці дози загального Т4, загального Т3 та вільного Т3 на цьому етапі, як правило, не вносять внеску. Незважаючи на те, що рівень ТГ у сироватці крові може зростати під час запального процесу щитовидної залози, це підвищення є неспецифічним, ненадійним, і така доза не потрібна як лікування першої лінії. УЗД не є критичним. Однак у разі підозри на вузлик може бути призначена тонка біопсія голки, яка проводиться в реферальному центрі під контролем УЗД, для виключення злоякісної патології. 17
L-тироксин є найкращим методом лікування, доза залежить головним чином від віку: оскільки кліренс Т4 у дітей вище, ніж у дорослих, необхідна доза пропорційно більша. Існує консенсус щодо лікування випадків зоба з підтвердженим гормонами гіпотиреозом як замісної дози. Прийнято лікувати зоб з позитивним АЦ, але без гіпотиреозу, щоб спробувати обмежити імунологічний процес і зменшити розмір зоба. Лікування ізольованого підвищення АС здається надмірним, оскільки педіатричний курс досить непередбачуваний зі спонтанними ремісіями (лікування?). 18 Доза коригується відповідно до клінічного перебігу та дозувань ТТГ та вільного Т4. Остерігайтеся передозування, яке може призвести до дефіциту уваги (академічні розлади) або навіть порушення поведінки. В принципі, лікування триває два роки: тоді, за даними клініки, під пильним наглядом намагаються відмовитись від терапії, зазначивши, що рецидиви є частими.
Хвороба Базедова
Хоча хвороба Грейвса характеризується дифузним зобом і класичною картиною гіпертиреозу, її початок, як правило, підступний із симптомами, які часто потребують кількох місяців (табл. 5). Нерідкі випадки, коли ця симптоматика приводить до консультації дитячого психіатра. Офтальмопатія та претибіальна мікседема рідкісні. ТТГ значно знижений. У дітей рівень гормонів щитовидної залози високий (загальна та вільна форма). На відміну від дорослих, тиреотоксикоз Т3 є винятковим. Ультразвук може бути корисним для виключення токсичного вузлика, особливо якщо зоб невеликий. CA-рецептори анти-ТТГ підвищені, зазначаючи, що CA-анти-TPO або анти-TG також часто є позитивними. Якщо гіпертиреоз триває тривалий час, може спостерігатися прискорення зростання висоти та визрівання кісток.