Аутоімунний тиреоїдит - стаття проф
Щитовидна залоза є найпоширенішим місцем аутоімунного захворювання. У щитовидній залозі, крім хвороби Грейвса, це насамперед різні форми аутоімунного тиреоїдиту. Аутоімунний тиреоїдит характеризується сильною лімфоцитарною інфільтрацією тканини щитовидної залози. Спектр захворювань включає:
- гіпертрофічний аутоімунний тиреоїдит (тиреоїдит Хашимото)
- атрофічний аутоімунний тиреоїдит
- Тиреоїдит після пологів
- Тихий тиреоїдит (підгострий лімфоцитарний тиреоїдит)
- лікарський тиреоїдит
Тиреоїдит Хашимото
Найпоширенішою формою аутоімунного тиреоїдиту є тиреоїдит Хашимото. Він названий на честь лікаря Хакару Хашимото, який під час дослідницького перебування в Німеччині в 1912 р. Вперше описав лімфоматозу зобу, яка характеризується "надмірним розростанням лімфатичних елементів і певною зміною паренхіми та інтерстицію" у поєднанні з недостатньо активною функцією щитовидної залози (1 ). Поширеність коливається в залежності від географічного регіону, зростає із віком пацієнта і, схоже, також зросла в Німеччині за останні кілька десятиліть.
причини
Зрештою, точні причини невідомі. Підозрюється як генетична схильність, так і вплив навколишнього середовища. Як і при інших аутоімунних захворюваннях, може бути встановлена асоціація з різними генами, такими як система HLA. Також спостерігається посилений збіг цукрового діабету I типу, хвороби Аддісона, ревматичних захворювань, запальних захворювань кишечника або депресії. Оскільки жінки переважно страждають, а частота захворювання зростає після вагітності, підозрюються гендерно-специфічні фактори, такі як міграція клітин плода в щитовидну залозу матері. Нарешті, фактори навколишнього середовища, такі як велика кількість йоду, дефіцит селену або куріння сигарет, також, схоже, відіграють свою роль (2,3).
Симптоми
Симптоми можуть бути найрізноманітнішими. У гострих фазах запалення розпад тканини щитовидної залози може призвести до пасивного вивільнення гормону та до тимчасового та клінічно часто непоміченого гіпертиреозу ("Гашитоксикоз"). На ранніх стадіях захворювання зазвичай спостерігається зоб, у подальшому перебігу зазвичай спостерігається наростаюче руйнування та атрофія щитовидної залози (атрофія тиреоїдиту) в результаті гіпотиреозу.
При гострому запаленні можуть виникати локальні болі в шиї із загальною запальною реакцією. Через розпад клітин і пасивне вивільнення гормонів, гострий гіпертиреоз, як правило, триває лише кілька тижнів, з відповідними симптомами може виникнути при гострому запаленні (Tab1).
| Тахікардія | Гіперрефлексія | Непереносимість тепла |
| піт | тремор | нервозність |
| Швидка втома | Втрата ваги | Підвищений апетит |
| слабкість | Діарея | Задишка |
Таблиця 1: Типові симптоми гіпертиреозу
Однак набагато більш поширеним є хронічний гіпотиреоз, пов’язаний з розпадом повзучого органу з більш-менш типовими симптомами (табл. 2).
| Сильна втома | швидке виснаження | суха шкіра |
| Відсутність драйву | Труднощі з концентрацією уваги | Чутливість до холоду |
| Втрата апетиту | Збільшення ваги | запор |
| Тьмяне волосся | суха шкіра | опухле обличчя |
Таблиця 2: Типові симптоми гіпотиреозу
Діагностика
Тиреоїдит Хашимото - найпоширеніша причина гіпотиреозу. Тому, особливо у оліго- або безсимптомних пацієнтів, підвищений рівень ТТГ часто є пусковим механізмом для подальшої діагностики. Визначивши периферичні гормони щитовидної залози fT4 та fT3, можна розрізнити латентну та явну недостатність функції щитовидної залози. Виявлення антитіл проти тиреоїдних специфічних антигенів, таких як проти пероксидази щитовидної залози (TPO-AK) або проти тиреоглобуліну (Tg-AK), є новаторським для діагностики тиреоїдиту Хашимото. TPO-AK позитивні у приблизно 90-95% пацієнтів Хашимото, але також зустрічаються приблизно у 70-80% при хворобі Грейвса і навіть у здорових людей (2,3). Якщо ТПО-АК негативні з типовими клінічними та сонографічними даними, додаткове визначення антитіл до тиреоглобуліну, яке можна виявити приблизно у 70% пацієнтів Хашимото, може бути корисним. Серонегативні форми тиреоїдиту Хашимото також дуже рідкісні.
Типовою сонографічною знахідкою є гіпоехогенна щитовидна залоза. Кажуть, що досвідчені експерти мають вищу чутливість, ніж визначення TPO-AK (4). Щитовидна залоза зазвичай збільшена на початку і може значно зменшуватися в міру прогресування. Якщо висновки чіткі, сцинтиграму щитовидної залози можна позбавити. У такій сцинтиграмі зазвичай спостерігається дифузне недостатнє зберігання в міру прогресування захворювання.
терапія
Поки що не існує ефективної причинно-наслідкової терапії. Лікування ґрунтується на конкретних симптомах та стадії захворювання.
У разі гострого спалахування запалення з місцевими симптомами може бути призначено лікування нестероїдними або, у важких випадках, стероїдними протизапальними препаратами. У разі вивільнення гіпертиреозу, який, як і раніше, самообмежується, тиреостатична терапія не показана. Потім пацієнтів, що страждають симптомами, слід лікувати кардіоселективними бета-блокаторами (наприклад, пропанололом) як мостику. Цікавими в цьому контексті є результати нещодавно опублікованого проспективного рандомізованого дослідження, в якому вперше вдалося продемонструвати, що пацієнтам із симптомами, що страждають на гострий тиреоїдит, краще пройти повну тиреоїдектомію, ніж після класичного протизапального лікування (5). Залишається з’ясувати, чи можна це підтвердити в подальших дослідженнях і чи не потрапить він потім у повсякденну клінічну практику.
Якщо виникає гіпотиреоз, вибір лікарського засобу - заміщення гормону терапією L-тироксином. Хоча вказівки на лікування явного гіпотиреозу зазвичай даються, лікування прихованого гіпотиреозу є предметом постійних дискусій (6,7). Слід зазначити, що значення ТТГ зростає протягом життя навіть без значення захворювання, і навпаки, надмірна терапія тироксином, наприклад, може призвести до статистично підвищеного ризику переломів кісток. Оскільки тиреоїдит Хашимото та позитивний ТРО-АК створюють підвищений ризик розвитку явного гіпотиреозу, деякі автори зазвичай рекомендують заміщення гормонів у пацієнтів Хашимото, навіть якщо вони мають прихований гіпотиреоз, інші лише при значенні ТТГ> 6 мО/L (7). І навпаки, у пацієнтів старшого віку (> 70 років) із субклінічним гіпотиреозом можна переносити рівень ТТГ до 10 мОд/л і, можливо, навіть вище (7). Вагітні жінки потребують тироксину, який приблизно на 20-30% вище, тому дозу тироксину слід відповідним чином коригувати. Деякі експерти рекомендують низькодозовану терапію тироксином вагітним жінкам із підвищеним ТРО-АК навіть при еутиреозі (8).
Згідно з емісійним правилом, добова потреба в тироксині становить близько 1,6-1,8 мкг тироксину/ваги тіла в кг. При залишковій функції щитовидної залози потреба у заміщенні відповідно нижча. Хоча повну замісну дозу можна розпочати у здорових і молодих пацієнтів, навантаження на тироксин не повинна відбуватися раптово, особливо у пацієнтів старшого віку та тих, що супроводжують серцево-судинні захворювання, а поступово і поступово (наприклад, починати з 25-50 мкг тироксину щодня, поступово збільшуючи дозу близько 25-50 мкг тироксину кожні два-чотири тижні). Рівень ТТГ слід перевіряти приблизно через чотири-шість тижнів після першої корекції або зміни дози тироксину. Це повинно знаходитися в межах норми протягом тривалого періоду, хоча у пацієнтів старшого віку також можуть прийматися високо нормальні або вищі значення.
Іноді введення тироксину самостійно не призводить до того, що у пацієнта відсутні симптоми, незважаючи на нормалізований рівень ТТГ. Тоді спроба терапії комбінованим препаратом Т4-Т3 може бути корисною. Оскільки потреба в тироксині може змінюватися в ході захворювання, а також існує статистично незначно підвищений ризик розвитку папілярної карциноми щитовидної залози при хронічному тиреоїдиті Хашимото, рекомендується регулярний лабораторний та сонографічний контроль. Інтервали часу повинні базуватися на конкретному випадку та потребах, рекомендується щонайменше щорічний контроль.
Оскільки велике споживання йоду може також відігравати певну роль у розвитку аутоімунного тиреоїдиту і може мати несприятливий вплив на перебіг хвороби, пацієнтам Хашимото, за винятком вагітних, слід уникати додаткового вживання йоду з їжею.
Деякі пацієнти з тиреоїдитом Хашимото скаржаться на різні фізичні та психологічні розлади, незважаючи на хороший рівень гормонів щитовидної залози. Однозначне причинно-наслідкове призначення цих скарг часто є складним. Є пацієнти, яким вигідні різні цілісні або альтернативні підходи до лікування, хоча обґрунтованої наукової оцінки багатьох пропозицій поки що не вдалося
Тиреоїдит після пологів
Аутоімунний тиреоїдит можна діагностувати приблизно у 10% всіх жінок, що народжують. Згідно з пропозицією Американської тиреоїдної асоціації, післяпологовий тиреоїдит у вужчому розумінні визначається як перша поява аутоімунного тиреоїдиту протягом 12 місяців після пологів (11). Однак у багатьох пацієнток титри анти-ТРО збільшувались у сироватці крові до або на початку вагітності. Залежно від перебігу хвороби, приблизно в 25% випадків розпад клітин призводить до переважно самообмежуючогося гіпертиреозу, а приблизно до 50% випадків - до гіпотиреозу, який у деяких пацієнтів може знову покращитися в подальшому перебігу (3). Тому необхідність будь-якого лікування тироксином слід регулярно перевіряти протягом курсу. В іншому випадку принципи терапії відповідають принципам тиреоїдиту Хашимото.
Тихий тиреоїдит, атрофічний тиреоїдит
Обидва діагнози рідко ставляться в клінічній практиці. Багато авторів вважають ці форми аутоімунного тиреоїдиту підгострою формою або кінцевою стадією тиреоїдиту Хашимото із порівнянними діагностичними та терапевтичними алгоритмами.
Індукований ліками аутоімунний тиреоїдит
Деякі ліки також можуть викликати аутоімунний тиреоїдит.
Аміодарон є дуже йодовмісним препаратом для лікування серцевих аритмій. Це може призвести до запальної особливої форми аміодаронового гіпертиреозу. Це часто трапляється лише після тривалого прийому аміодарону і викликається імуногенною реакцією на тривале надмірне споживання йоду. Ця форма гіпертиреозу, яка виникає внаслідок розпаду клітин щитовидної залози та пасивного вивільнення гормону, не лікується антитиреоїдними препаратами. Глюкокортикоїдні ліки протягом декількох тижнів можуть бути корисними для полегшення аутоімунного руйнування тканини та стабілізації мембрани. Пацієнти із симптомами отримують неселективні бета-адреноблокатори. Якщо аміодарон є необхідним з кардіологічної точки зору, для остаточної реабілітації може бути призначено хірургічне видалення щитовидної залози. При хронічному перебігу може також розвинутися гіпотиреоз, що вимагає заміщення.
Інтерферон альфа є цитокіном і через імунний тиреоїдит може призвести до гострого, деструктивного гіпертиреозу та, в хронічному перебігу, до гіпотиреозу через руйнування щитовидної залози.
літій є антидепресантом і, крім ферментативного від'єднання гормонів щитовидної залози від тиреоглобуліну, може також сприяти аутоімунному тиреоїдиту та формуванню зоба.
По можливості, зваживши всі переваги та недоліки, терапією щитовидної залози, що вибирається, є припинення дії збудника. Якщо це неможливо або неможливо, лікування в іншому випадку базується на тих же принципах, що і для інших аутоімунних тиреоїдитів.