Багатопрофільне лікування раку стравоходу - Swiss Medical Review
резюме
Незважаючи на досягнутий прогрес, прогноз раку стравоходу залишається поганим, головним чином через пізню діагностику. На ранніх стадіях лише радикальна хірургія забезпечує виліковування в межах від 60 до 70%. З іншого боку, для місцево запущених випадків його результати набагато нижчі, тому часто розглядаються комбіновані підходи. У цих випадках найчастіше пропонується неоад’ювантний підхід (індукційна хіміотерапія, за якою слідують променева терапія, а потім резекція), але досі офіційно не продемонстрували своєї переваги. Ці комбіновані методи лікування можуть бути вирішені та здійснені лише в рамках тісної міждисциплінарної співпраці. Прогрес буде досягнутий завдяки масштабнішим дослідженням та зусиллям лікарів первинної медичної допомоги щодо ранньої діагностики цієї хвороби.
Вступ
Незважаючи на прогрес, досягнутий за останні десятиліття, прогноз раку стравоходу залишається похмурим. В даний час на всіх стадіях у сукупності середня п'ятирічна виживаність становить лише близько 14%; для стадій, де можлива хірургічна резекція, вона становить близько 25%; коли діагноз запізнюється, а захворювання зазвичай є системним, медіана виживання при паліативному лікуванні не перевищує одного року. 1
Ці низькі результати в першу чергу зумовлені на Заході великою часткою пацієнтів, які приходять до діагностики на запущеній стадії захворювання.
Епідеміологія та фактори ризику
У Швейцарії щороку виявляється близько 350 нових випадків раку стравоходу у чоловіків та 120 у жінок, що відповідає 5 та 1,7 випадкам на 100 000 жителів на рік відповідно. Це становить менше 2% всіх нових випадків раку на рік для чоловіків та 1% для жінок, що ставить рак стравоходу на 15-е та 20-е місце серед усіх видів раку відповідно. 2
Однак у всьому світі рак стравоходу займає восьме місце і є шостою провідною причиною смертності від раку. Його поширеність є найвищою в таких країнах, як Китай, Південна Африка, Іран та Південна Америка.
Класично плоскоклітинний рак був найпоширенішим гістологічним типом. Принаймні протягом трьох десятиліть поширеність аденокарциноми різко зросла, особливо в розвинених країнах. На сьогодні поширеність аденокарциноми приєдналася до плоскоклітинного раку в США та Західній Європі. 3 Це збільшення стосується обох статей, але переважно чоловіків старше 65 років із збільшенням, що перевищує 600%. 4
Два гістологічних типи раку стравоходу глибоко відрізняються між собою своїм місцем розташування та факторами ризику. Ці відмінності наведені в таблиці 1.
Особливості двох гістологічних типів раку стравоходу
Клінічні ознаки та діагностика
Рак стравоходу залишається важко діагностувати на ранній стадії. Її початкові симптоми є грубими, неспецифічними і часто дрібниться самим пацієнтом. Для плоскоклітинного раку, дискомфорту, відчуття закупорки, які нещодавно з’явились у пацієнта, який сильно вживає тютюн та/або алкоголь, повинні змусити лікаря обговорити цей діагноз і запропонувати оперативні дослідження. Щодо аденокарциноми, будь-якої нової патології ковтання, будь-якої мимовільної втрати ваги у пацієнта з тривалою гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, слід підказувати діагноз. Стравохід Барретта досі багатьма вважається показником для ретельного спостереження принаймні у одного працездатного пацієнта. Хоча ризик прогресування аденокарциноми нижчий, ніж вважалося раніше, моніторинг цього стану може дозволити на ранніх термінах виявити можливий рак. На жаль, до 48% пацієнтів, яким вперше діагностовано аденокарциному стравоходу, ніколи раніше не відчували симптомів рефлюксу. 5
У більшості випадків діагноз раку стравоходу ставиться на запущеній стадії. Тоді симптоми очевидні. Прогресуюча дисфагія, яка спочатку стосується твердих речовин, а потім рідин, є основним симптомом; однак ця дисфагія запізнюється, найчастіше пов'язана принаймні зі стадією Т3. Втрата ваги часто буває швидкою. Одінофагія іноді виходить на перший план. Нарешті, ретростернальний або поясний біль найчастіше означає місцеву інвазію та невиліковність.
Претерапевтична оцінка
У таблиці 2 описані основні обстеження, необхідні перед складанням плану лікування. Мета цієї початкової оцінки потрійна: 1) якнайшвидше виявити рак та визначити його гістологічний тип; 2) класифікувати рак в одній з наступних трьох категорій: рання, локально запущена або метастатична та 3) визначити загальну працездатність пацієнта.
Типова оцінка неоплазії стравоходу
Скринінг заснований на ендоскопії, вказівка на яку повинна бути дуже широкою перед будь-якими сугестивними симптомами, особливо за наявності вищезазначених факторів ризику.
У більшості центрів ендоскопія та ПЕТ-КТ стали важливими обстеженнями для оцінки продовження ураження. Ендоскопія справді без будь-якого порівняння дозволяє визначити глибину розширення пухлини та наявність параезофагеальних аденопатій. Подібним чином поєднання чутливості ПЕТ до 18 FDG до пухлинних уражень та потужності локалізації КТ-сканування зробило ПЕТ-КТ важливою частиною оцінки. 6 Тому ми вважаємо, що було зайвим, принаймні для плоскоклітинних раків, вимагати КТ без ПЕТ; експертизу, швидше за все, доведеться повторити з ПЕТ, що ускладнить виправдання для страхових компаній.
Нарешті, визначення працездатності вимагає, перш за все, гарного медичного обстеження з подальшим проведенням конкретних досліджень, що визначаються конкретними висновками цього обстеження.
Хірургія раку стравоходу
Для резекції стравоходу спочатку потрібно кілька шляхів. Можна поєднати: 1) лапаротомію, метою якої є мобілізація шлунка для його підйому в середостіння та резекція лімфатичних вузлів меншої кривизни шлунка та чревної артерії; 2) права торакотомія (зліва аорта перегороджує шлях до медиастінальної дисекції середньої та верхньої третин), метою якої є повне розсічення стравоходу та середостінних лімфатичних вузлів зверху донизу середостіння; 3) цервікотомія, як правило, ліва для дисекції шийного відділу стравоходу, стравохідного анастомозу та можливої дисекції лімфатичних вузлів шиї.
Перш за все, всі ці підходи з дозволеними ними процедурами дисекції найчастіше проводяться хірургічними розрізами від 10 до 15 сантиметрів; всі (за винятком цервікотомії) також можуть, у деяких центрах, виконуватися малоінвазивно, іноді навіть роботизовано. Переваги цих мінімальних підходів очевидні з точки зору косметики та контролю болю - вони менш очевидні, якщо дивитись на якість дисекції лімфатичних вузлів, післяопераційні ускладнення та смертність. Наразі література чітко продемонструвала свою здійсненність лише досвідченими руками; їх популяризація на даний момент повинна здійснюватися лише в рамках навчання; їх розвиток вимагає значного набору. 7.8
Торакотомії можна уникнути, якщо, розширюючи діафрагмальний перерву, стравохід розсікається вгору від живота; цей пристрій робить можливим чудову дисекцію під прицілом стравоходу та лімфатичних вузлів середостіння принаймні до рівня бронхіального карину.
Дві типові операції можна описати наступним чином: 1) субтотальна езофагектомія з розтином лімфатичних вузлів, що поширюється на всю висоту середостіння за допомогою потрійного черевного, правого грудного та шийного підходів; і 2) субтотальна езофагектомія за допомогою подвійної черевної (при цьому трансхіатальної дисекції до шиї) та шийки матки. Перший - ідеальне втручання для резекції пухлин середньої та верхньої третин, як правило, плоскоклітинного раку; другий достатній для резекції аденокарциноми нижньої третини. Перший перевершує свою радикальність, особливо при дисекції лімфатичних вузлів верхнього середостіння; друга має ту перевагу, що є менш небезпечною, отже, особливо добре підходить для лікування пацієнтів з аденокарциномою, які часто є старшими та, отже, більш крихкими. Нарешті, слід згадати, що деякі оператори залишаються вірними практиці езогастрального анастомозу в правій грудній клітці, що дозволяє їм відмовитися від цервікотомії.
Ризик хірургічного втручання
Езофагектомія, безсумнівно, є однією з найнебезпечніших процедур у вісцеральній хірургії. Опублікована смертність (з очевидним упередженням, що про найгірші результати ніколи не повідомляється) коливається від 2 до 18%; центри, які повідомляють про найкращі результати, є, мабуть, кращими, але вони також часто отримують вигоду від конкретного набору так званих пацієнтів з "хорошим ризиком"; Отже, здається, що смертність близько 5% для центру, який приймає всіх пацієнтів з певної популяції, є прийнятним результатом. Рівень ускладнень також дуже високий - від 30 до 50%. Зниження ризику цього втручання передбачає залучення цілої багатопрофільної групи анестезіологів, реаніматологів, хірургів та уважних доглядачів (де логопеди та респіраторні фізіотерапевти займають чільне місце через високий ризик аспіраційної пневмонії). Нарешті, езофагектомія - це одне з трьох-чотирьох втручань, для яких найкраще продемонстровано співвідношення обсяг-результат9, так що кілька країн з централізованими системами охорони здоров'я (Великобританія, скандинавські країни) вирішили зосередити її в деяких спеціальних лікарнях.
Результати хірургічного втручання
За одним з можливих винятків, згаданих далі в цьому огляді, хірургічна резекція залишається наріжним каменем лікувального лікування раку стравоходу. Тільки при езофагектомії можна очікувати щонайменше 70% виживання без хвороби через п’ять років на I стадії та 60% на IIA стадії. Поза цими стадіями обмеженого захворювання результати погіршуються: 40-45% для IIB стадії та менше 25% для III стадій. Отже, наявність (IIB) або відсутність (I-IIA) метастазів у лімфатичні вузли визначатиме результат операції. 10
Місце ад'ювантного (післяопераційного) лікування
На відміну від раку товстої кишки, для якого вони продемонстрували свою ефективність протягом декількох десятиліть, допоміжне лікування раку стравоходу (будь то радіо- чи хіміотерапія окремо або комбінація радіохіміотерапії) є надзвичайно невтішним. 11 Тому їх в даний час вживають рідко, за винятком певних випадків, коли вибір базується більше на мотивації співчуття, ніж на доказах.
Місце неоад'ювантного лікування (до операції)
При локально запущених раках стравоходу (стадії IIB та III), результати хірургічного втручання, навіть технічно досконалі, є, як ми вже бачили вище, відносно невтішними. Тому велика спокуса запропонувати цим пацієнтам поєднання неоад’ювантного лікування та операції з резекції.
На рисунку 1 на прикладі представлений підхід до цієї хвороби в HUG: ви побачите, що ми, як і більшість зацікавлених команд, є гарячими прихильниками комбінованого підходу для випадків локально запущених пухлин у пацієнтів, що з'являються у нас апріорі здатний витримати це особливо важке лікування.
Ексклюзивна радіохіміотерапія
Два останніх європейських дослідження порівняли, винятково серед людей з плоскоклітинною карциномою, які чітко реагували на неоад'ювантне лікування, наступні два погляди: відвідування операції з резекції або завершення радіохіміотерапевтичного лікування без операції. 16,17 Висновки цих двох досліджень надзвичайно схожі: 1) з точки зору п’ятирічної виживаності користь від резекції після радіохіміотерапії нижча, ніж очікувалось, не досягаючи статистичної значущості (з обмеженням, що кількість досліджень порівняно мала) і 2) частота місцевих рецидивів значно вища у групі, яка отримувала лікування без операції. Отже, можна зробити висновок, що показання до оперування пацієнта з плоскоклітинним раком, який чітко реагував на радіохіміотерапію, не є абсолютним, і його можна відкрито обговорювати з пацієнтом, зокрема, відповідно до його факторів ризику.
Висновок
Хоча багато досліджень намагалися продемонструвати значення мультидисциплінарних методів лікування раку стравоходу, їх висновки залишаються слабкими, ймовірно через низьку ефективність. На відміну від раку прямої кишки, який набагато частіше зустрічається в наших широтах, для якого дослідження, в яких брали участь кілька тисяч пацієнтів, підтвердили мультидисциплінарний підхід, випадки раку стравоходу, які можна виправдати для лікування, є набагато рідшими. Це пояснюється не тільки меншою поширеністю, але і, перш за все, великою часткою запущених стадій захворювання на момент постановки діагнозу. Тому прогрес відбуватиметься насамперед завдяки зусиллям щодо раннього виявлення цієї хвороби. Отже, співпраця всіх лікарів первинної ланки є надзвичайно важливою і має мати, з точки зору охорони здоров'я, вплив, принаймні такий же важливий, як вдосконалення процедур, що надаються фахівцями.
Практичні наслідки
> Рання діагностика раку стравоходу, яка визначає прогноз, вимагає наявності високого показника підозри на це захворювання, особливо у груп ризику: хворих на алкоголізм та/або паління, пацієнтів, які вже мали інші локалізації плоскоклітинного раку (ЛОР), легені), пацієнти з давніми симптомами гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, пацієнти з метаплазією Баррета
> Езогастроскопія - це вибір для скринінгу. Слід використовувати будь-які порушення ковтання, навіть періодичні
> Після встановлення діагнозу швидко потрібна мультидисциплінарна консультація (хірург-фахівець, онколог, променевий онколог) для встановлення оптимальної терапевтичної стратегії для розглянутого пацієнта
> Хірургічна резекція, незважаючи на тяжкість, залишається наріжним каменем лікувального лікування цього раку. При місцево запущеному захворюванні воно часто пропонується лише після неоад’ювантного лікування, що поєднує індукційну хіміотерапію та променеву терапію
> При запущеному захворюванні можливості паліативного лікування дисфагії є різноманітними і відносно ефективними - вибір найкращого варіанту також буде предметом багатопрофільної дискусії. Радіо- або хіміотерапія буде надаватись якомога частіше, за умови резервного ендоскопічного лікування, менш ефективного на симптоматичному рівні, для термінальних випадків
Бібліографія
Анотація
Незважаючи на останні прогреси, прогноз раку стравоходу все ще поганий, здебільшого через часту пізню діагностику. У ранніх випадках лише радикальна операція здатна вилікувати 60-70% пацієнтів. З іншого боку, у локально запущених випадках хірургічні результати значно гірші, і передбачається комбінована терапія. У цих випадках часто пропонується неоад'ювантна терапія (індукційна хіміотерапія з наступною променевою терапією та хірургічна резекція), але без офіційних доказів переваги. Ці комбіновані методи лікування важкі для пацієнта та складні для команди. Вирішувати та управляти ними можна лише в рамках інтенсивного міждисциплінарного співробітництва. Подальший прогрес буде одночасно завдяки великим дослідженням та зусиллям медичного співтовариства щодо більш ранньої діагностики цієї хвороби.