Баріатрична хірургія, яка ідеальна тривалість передопераційного маршруту Swiss Medical Review

резюме

Баріатрична хірургія не тільки має важливі соматичні наслідки, але також накладає значні поведінкові та психологічні зміни. Тому важливо заздалегідь перевірити, чи потенційний кандидат не має психосоматичних протипоказань, і що його психосоціальний контекст дозволяє адаптуватися до змін, що вимагаються втручанням. Після цього попереднього етапу мультидисциплінарний менеджмент повинен забезпечити адекватну та повну підготовку до можливого втручання та мати можливість гарантувати спостереження за цими пацієнтами протягом усього життя. Отже, баріатричне управління є постійним процесом, який передбачає на передопераційному етапі три етапи: 1) інформування; 2) оцінити та 3) підготувати кандидатів.

Вступ

Баріатрична хірургія далеко не є простим технічним жестом, навпаки, вона передбачає дуже значні поведінкові та психологічні зміни.

Тому важливо забезпечити адекватну та повну підготовку до можливого втручання та мати можливість гарантувати спостереження за цими пацієнтами протягом усього життя. Тому мультидисциплінарний баріатричний менеджмент є постійним процесом, який передбачає на передопераційному етапі інформування, оцінку та підготовку кандидатів.

Необхідність організації передопераційного маршруту визнана на міжнародному рівні та має одностайний консенсус. Передопераційний курс з усіма його етапами описаний у багатьох керівних принципах, і цілі здебільшого дуже подібні, з мінімальними відмінностями. З іншого боку, тривалість передопераційної фази залишається відкритою темою в основі різних ставлення до баріатричних центрів.

У цій статті описано передопераційний шлях та проаналізовано фактори, здатні визначити його тривалість.

Пребаріатричний попередній етап

Включення в передопераційний маршрут передбачає попередню перевірку необхідних асекурологічних критеріїв, виключення психосоматичних протипоказань, оцінку психосоціального контексту та аналіз соматичних супутніх захворювань (табл. 1). Цей попередній крок може здійснити сімейний лікар (який за його зручності може делегувати спеціалісту). Якщо мова йде про пацієнтів віком до 20 років і старше 65 років, настійно рекомендується пройти їх обстеження у спеціалізованої мультидисциплінарної групи з самого початку курсу.

Елементи попередньої добаріатричної фази

Важливо зазначити, що одним із критеріїв отримання вигоди від втручання є те, що пацієнт вже провів принаймні два роки звичайного лікування без результатів. Необхідні два роки не обов’язково є послідовними, а також не вимагаються безпосередньо перед операцією, і перш за все включають не тільки будь-які схеми лікування та лікування наркотиками, але й психологічне лікування. Тому слід пам’ятати, що цей критерій не слід плутати з передбачуваною необхідністю обов’язкового передопераційного курсу принаймні на два роки.

Передопераційний маршрут

Передопераційна фаза має дуже різну тривалість і залежить від профілю пацієнта та спеціалізованої допомоги, від якої він вже скористався. У Франції Вищий орган охорони здоров’я (www.has-sante.fr) 1 пропонує передопераційний етап, що триває мінімум шість місяців. У Швейцарії керівні принципи Швейцарського товариства з вивчення захворюваності на ожиріння (www.smob.ch), 2 щодо делегування від Федерального управління охорони здоров'я, передбачають мінімальний інтервал у три місяці між першими консультаціями та датою проведення втручання. Передопераційне управління включає три етапи: 1) інформація; 2) оцінка та 3) підготовка.

Інформаційна фаза

Він повинен розподілятися членами мультидисциплінарної групи, і рекомендується надати пацієнтові письмову документацію, що описує саму операцію, її можливі ускладнення, зміни, спричинені харчовими звичками та організацією, післяопераційне спостереження (табл. 2). 3 Потрібна письмова згода пацієнта на операцію після належного інформування про її переваги/недоліки, ризики та довгострокові наслідки.

Інформація для пацієнта повинна стосуватися:

різні хірургічні методи: їх принцип, відповідні переваги, користь для здоров’я та супутні захворювання, періопераційна смертність, несприятливі наслідки, ранні та пізні ускладнення, харчові наслідки, повторні операції, незворотність, клінічні ознаки, які повинні насторожувати;
межі хірургічного втручання (особливо з точки зору втрати ваги);
переваги та недоліки хірургічного втручання у повсякденному житті, соціальних та сімейних стосунках та психологічні наслідки;
користь та шкода хірургічного втручання для вагітності та контрацепції;
необхідність модифікації харчової поведінки та способу життя до та після втручання;
необхідність постійного медичного та хірургічного спостереження, оскільки ожиріння є хронічним захворюванням і пов’язане з ризиком пізніх ускладнень;
можливість звернення до реконструктивної та реконструктивної хірургії.

Наприкінці цієї фази важливо перевірити збережену інформацію, переглянути аналіз очікувань пацієнта та дати йому можливість переформулювати своє прохання (табл. 3). 4

Підсумковий звіт передопераційної фази

Етап оцінки

Її цілі полягають у виявленні будь-яких соматичних та психологічних протипоказань, сприянні вибору типу втручання та визначенні типу передопераційної підготовки. Оцінка визначає соматичну, харчову, харчову та психологічну поведінку.

На соматичному рівні рекомендується перевірити печінкову та ниркову функціональність, виміряти ліпідний та вуглеводний профіль, проаналізувати склад тіла та щільність кісток. Необхідна гастроскопія з виявленням і можливим викоріненням хелікобактер пілорі та проведення біопсій для переднеопластичних уражень. Що стосується пневмології та кардіології, рекомендуються дослідження для виявлення можливих ситуацій ризику анестезії (Таблиця 4).

Компоненти фази соматичної оцінки

Оцінка поживності повинна аналізувати споживання мікро- та макроелементів та виявляти потенційні недоліки. 5 Також рекомендується оцінка стану зубів.

Важливо оцінити та взяти до уваги супутні захворювання серцево-судинної системи та/або метаболізму перед операцією.

Оцінка поведінки годування включає: 1) якісний та кількісний аналіз їжі; 2) оцінка добової структури їжі; 3) оцінка норми споживання їжі; 4) визначення причин споживання їжі; 5) оцінка примусу і 6) діагностика розладів харчування (ТКА).

Баріатрична хірургія передбачає серйозні психологічні зміни для пацієнта на внутрішньопсихічному (імідж тіла, настрій ...) та міжособистісному (сімейному та соціальному) рівнях. 6 Тому передопераційна психологічна оцінка є суттєвою та складною багатовісного типу. 7 Її метою є не лише виявити можливі абсолютні протипоказання (психотичний стан у Флориді та проблеми залежності), але перш за все визнати відносні протипоказання, здатні поставити під загрозу хороший результат втручання: нестабільні психічні розлади (ТСА, депресія, паніка напад ...), невідповідне ставлення, магічні очікування, нестабільна фаза життя.

Таким чином, метою психологічної оцінки буде оцінка толерантності до змін та розчарувань, ризиків декомпенсації та здатності мобілізувати ресурси. Ця багатовісна оцінка включає когнітивну вісь (психічне функціонування), психіатричну вісь (діагностика та анамнез), соціально-реляційну вісь та ставлення до хвороби. Ця оцінка дозволить оцінити показання до і/або післяопераційного психологічного лікування. 8

Підготовчий етап

Він включає соматичні, дієтичні, поведінкові та психологічні аспекти. Метою є зменшення хірургічних ризиків, поліпшення переносимості їжі та підтримка схуднення, запобігання дискомфорту та передбачення психологічного дискомфорту (табл. 5).

Компоненти підготовчої фази

На соматичному рівні важливо збалансувати метаболічний профіль перед операцією, зокрема наявність погано контрольованого діабету може виправдати періопераційне введення лікування інсуліном; нестабільна гіпертонія вимагає адаптації лікування; існування сильного синдрому апное уві сні вимагає початку лікування CPAP (безперервна вентиляція з позитивним тиском). Наявність хелікобактер пілорі вимагає його викорінення, а можливий гастрит - попереднє лікування.

З дієтичної точки зору, специфічне лікування для обмеження операційних ризиків, пов'язаних із стеатозом печінки, та полегшення адаптації до шлункового вузла є важливим, щоб уникнути можливих незручностей (блювота, закупорка, ранні скидки тощо), щоб полегшити нові харчові баланс, адаптований до різних післяопераційних періодів, і гарантує достатнє зволоження. Попередня обробка TCA є важливим етапом.

Тривалість маршруту

Час, необхідний для завершення передопераційного процесу, дуже мінливий і коливається від мінімум трьох місяців до максимум двох років залежно від баріатричних центрів.

Фактором, що відповідає за цю мінливість, є попереднє лікування ТСА та будь-які психічні та/або соматичні супутні захворювання.

Передопераційне управління ТСА є найбільш обговорюваним моментом, щодо якого немає єдиної думки. Дійсно, жодне дослідження не змогло продемонструвати, що лікування ТСА може поліпшити післяопераційну втрату ваги або запобігти довгостроковому збільшенню ваги. Сьогодні деякі центри потребують лікування, яке може тривати шість місяців і більше, залежно від тяжкості TCA. В інших центрах, навпаки, підтримка не пропонується.

У наших центрах міжкантональної баріатричної мережі (Hôpital intercantonal de la Broye, Hôpital kantonal de Fribourg, Neuchâtel лікарні) ми адаптували лікування TCA спеціально до пацієнтів, які є кандидатами на операцію. Це лікування не спрямоване на викорінення ТСА, що неможливо у цього типу пацієнтів, а на досягнення ремісії та сенсибілізацію пацієнтів на розпізнавання ознак можливого рецидиву, щоб реагувати до надмірного збільшення ваги. Цей графік лікування передбачає тривалість приблизно два місяці, за якою дотримуються приблизно 90% кандидатів на процедуру.

Друга ситуація, яка може суттєво вплинути на час підготовки, - це психосоціальний контекст. Само собою зрозуміло, що пацієнт повинен не тільки виграти від ситуації психологічної рівноваги, але й від сприятливої соціально-сімейної ситуації, щоб обмежити стрес у післяопераційній фазі. У деяких випадках може знадобитися здійснення психологічної підтримки; в інших ситуаціях може бути краще відкласти втручання.

Нарешті, важливо зазначити, що час підготовки не слід плутати з часом очікування між фазами передопераційного маршруту. Дійсно, у спеціалізованому центрі важливо координувати послідовне планування кожного етапу та організацію розслідувань. Оптимальна координація всіх зацікавлених сторін у мультидисциплінарній команді скорочує тривалість передопераційного курсу на кілька місяців.

Висновок

Передопераційний маршрут з його трьома етапами інформації, оцінки та підготовки є важливим для зменшення операційних ризиків, а також післяопераційних ускладнень у середньо- та довгостроковій перспективі, а також для збільшення шансів отримати значний результат та остаточний з точки зору втрата ваги. Ця концепція є одностайною.

Що стосується передопераційної стадії, то період від шести до дев'яти місяців здається послідовним і достатнім для більшості пацієнтів, якщо кожен етап є добре скоординованим, тобто близько 80% кандидатів (рис. 1). Тримісячна мінливість пов’язана із соматичним препаратом (наприклад, для викорінення хелікобактера потрібен додатковий місяць).