Баріатрична хірургія та підвищений ризик алкогольної залежності - Swiss Medical Review

резюме

Вступ

Ожиріння є основною проблемою охорони здоров'я, спричиняючи численні метаболічні та серцево-судинні ускладнення. Баріатрична хірургія вважається найефективнішим засобом для досягнення значної і тривалої втрати ваги при патологічному ожирінні. Це допомагає зменшити метаболічні та серцево-судинні ускладнення, рак та смертність у пацієнтів із ожирінням. 1 Однак баріатрична хірургія, зокрема шунтування шлунка, несуть певні ризики, включаючи початок алкогольної залежності. Перші дослідження, що займалися цією проблемою, не виділяли цього ризику, оскільки їх аналіз охоплював лише ранній післяопераційний період. Однак нещодавні дослідження показали значне збільшення ризику алкоголізму після процедури шунтування шлунка у Y за даними Roux (RYGB). Це збільшення ризику алкогольної залежності є багатофакторним, і ми пропонуємо переглянути в цій статті механізми, які потенційно задіяні.

Суб'єкти, яким загрожує розвиток алкогольної залежності після баріатричної операції

Поширеність алкогольної залежності серед кандидатів на баріатричну хірургію, за даними американського дослідження, 2 еквівалентна загальній популяції і становить близько 4%. Поздовжнє дослідження 3 дозволило пояснити еволюцію вживання алкоголю після такої операції, і це, як правило, не стає надмірним до другого післяопераційного року. Ризик частіше зустрічається у молодих людей, що палять, чоловіків, які вживали небезпечні наркотики або алкоголь вже до операції щодо схуднення. 4

Ризик алкогольної залежності залежно від типу баріатричної операції

RYGB (рисунок 1) - найпоширеніша хірургічна процедура, що проводиться у Швейцарії, після чого проводиться рукавна гастректомія (SG) (рис. 2). Шлункова смуга (рисунок 3) була поступово відмовлена ​​на користь перших двох операцій через часте виникнення хірургічних ускладнень у післяопераційному періоді.

ризик

Рукавна резекція шлунка

Недавні дослідження проаналізували ризик розвитку алкогольної залежності шляхом порівняння різних хірургічних методів. З них Кінг та ін. 5 досліджували споживання алкоголю до двох років після баріатричної операції та виявили, що протягом року після процедури не спостерігалося збільшення споживання алкоголю та алкогольної залежності. Однак ризик розвитку алкогольної залежності значно збільшився з другого курсу і не спостерігався у пацієнтів, у яких була шлункова смуга. Свенссон та співавт. 6 проаналізували споживання алкоголю до двадцяти років після баріатричної хірургії в когорті дослідження шведських людей із ожирінням (SOS) із використанням неоперованої контрольної групи. У порівнянні з пацієнтами, які не перенесли баріатричну операцію, пацієнти з RYGB мали втричі більше шансів пити небезпечний алкоголь за даними ВООЗ, порівняно з пацієнтами без баріатричної хірургії. Також у цьому дослідженні пацієнти з хірургічним втручанням на шлунку мали менше шансів мати проблеми з алкоголем, ніж контрольні пацієнти.

Ці відмінності, безумовно, пояснюються впливом різних операцій на алкогольний обмін. RYGB прискорює проходження харчового болюсу з шлункової неосумки до тонкої кишки, де всмоктується 80% алкоголю. 7 Крім того, зменшення обсягу шлунку різко зменшує кількість доступної шлункової алкогольної дегідрогенази, впливаючи на перший крок у метаболізмі алкоголю. З цих причин у пацієнтів, які перенесли RYGB, спостерігається більш ранній і більший пік концентрації алкоголю в плазмі порівняно з пацієнтами без баріатричної операції. Нещодавнє дослідження 8 порівнювало рівень алкоголю в крові, який спостерігався у пацієнтів з хірургічним втручанням RYGB або без нього після вживання кількості алкоголю, що відповідає 0,5 г/кг сухої маси тіла. Пік BAC у пацієнтів без баріатричної операції спостерігається через 35 хвилин після прийому і становить 0,6 на тисячу. У пацієнтів, оперованих з приводу RYGB, пік спостерігається вже через п’ятнадцять хвилин після прийому і становить 1,1 на тисячу. Ця зміна фармакокінетики алкоголю посилює відчуття пияцтва, яке з’являється вже після помірного вживання алкоголю.

Після ІЛІ кількість доступної алкогольної дегідрогенази більша, ніж після RYGB, а спорожнення шлунка повільніше. Отже, це менше впливає на засвоєння алкоголю. Нещодавно опубліковане дослідження 4 продемонструвало, що концентрація алкоголю в плазмі не суттєво відрізнялася між до- та післяопераційною фазами у невеликої групи пацієнтів, у яких була ОС. Це може змусити нас розглядати це втручання як альтернативу шлунковому шунтування у пацієнтів із ризиком алкоголізму. Однак популяція, обстежена в цьому дослідженні, була занадто малою, щоб ми могли зробити остаточні висновки, і необхідні подальші дослідження з цього питання.

Перенесення залежності від їжі до алкоголю

Обмеження у харчуванні, накладене баріатричною хірургією, більше не дає можливості споживати велику кількість їжі за короткий час (напади запою). Ця неможливість ускладнює компенсацію негативних емоцій за допомогою цього механізму. Гольдшмідт та ін. 9 досліджували пацієнтів із ожирінням з розладом харчової поведінки у вигляді порушення запою та показали, що негативні емоції дуже часто прискорюють напад запою, і, слідом за останніми, настрій учасників, як правило, покращується, що призводить до негативного підкріплення. Після хірургічного втручання пацієнти можуть відчувати потребу шукати інше джерело компенсації, наприклад, алкоголь, який можна вживати легше, ніж тверду їжу. Однак часто запропонований механізм передачі залежності не пояснює змінний ризик алкогольної залежності залежно від різних хірургічних методів. Насправді обмеження їжі часто є більш суворим із шлунковою смужкою, ніж після RYGB, однак цитовані вище дослідження не показали підвищеного ризику алкогольної залежності після цієї операції.

Нейробіологія: виділення їжі, алкоголю та дофаміну

Їжа та алкоголь стимулюють вивільнення дофаміну з накопиченого ядра. Дофамін був визначений як "нейромедіатор задоволення". Різні методи візуалізації мозку продемонстрували підвищену секрецію дофаміну під час нападів запою 10 та отруєння алкоголем. 11 Після операції з ожирінням труднощі в задоволенні смакових задоволень, вживаючи достатню кількість їжі, щоб викликати адекватну секрецію дофаміну з ядра акуменсу, можуть полегшити пошук альтернативних джерел задоволення. З цією метою надмірне вживання алкоголю може замінити напади запою та дозволити активізувати систему винагороди за мезо-лімбію, забезпечуючи тим самим нейробіологічне пояснення передачі залежності, описаної вище. Деякі автори 12 постулюють, що схильність до звикання є вторинною щодо зниження регуляції дофамінових рецепторів через його багаторазову стимуляцію. Як результат, для стимулювання схем винагороди та задоволення потрібно більше їжі або алкоголю.

Нейрогормональні зміни

RYGB індукує зміни деяких шлунково-кишкових гормонів, таких як грелін та глюкагоноподібний пептид 1 (GLP-1: глюкагоноподібний пептид 1). Ці гормони впливають на почуття голоду та повноти в їжі, і, схоже, також беруть участь у вживанні алкоголю. Дійсно, різні дослідження 13,14, проведені на тваринах, показали вплив рівня GLP-1 та греліну на споживання алкоголю щурами після RYGB. Однак ці дослідження показують суперечливі результати щодо ролі цих інкретинів. На цьому етапі вони не дають змоги чітко з'ясувати взаємозв'язок між змінами рівня кишкових гормонів, викликаними шлунковим шунтуванням, та їх можливим взаємозв'язком щодо механізмів, що сприяють вживанню алкоголю, але це відкриває нові перспективи досліджень.

Клінічні наслідки

Важливо ретельно дослідити частоту, кількість та характер споживання алкоголю у будь-якого пацієнта, який бажає зробити операцію для схуднення. Тому анкета AUDIT 15 (Тест ідентифікації розладів вживання алкоголю) дуже корисна, але тісна співпраця з лікарем загальної практики пацієнта завжди необхідна для оцінки цього ризику. Активний алкоголізм є одним із формальних протипоказань, визнаних Швейцарським товариством з вивчення патологічного ожиріння та метаболічних розладів (SMOB). 16 Для пацієнтів із алкогольною залежністю, які бажають пройти баріатричну операцію, необхідні утримання не менше шести місяців та спеціалізоване спостереження. Команда, що спеціалізується на алкогології, повинна бути запропонована для пацієнтів, які в минулому виявляли таку залежність або особливо ризикують у майбутньому.

При спостереженні після баріатричної операції важливо зазначити, що ця залежність, як правило, спостерігається не в ранньому післяопераційному періоді, а з другого післяопераційного року. Це підкреслює важливість довгострокового моніторингу та регулярної оцінки споживання алкоголю. У випадку залежності від цієї речовини після баріатричної хірургії важливо врахувати, що недоліки, які зазвичай спостерігаються у алкоголіків та недоїдаючих пацієнтів, можуть бути особливо помітними через порушення всмоктування, спричинене баріатричною хірургією, деяких вітамінів, особливо тих, що групи В, але також через часте припинення звичайної замісної терапії. Слід рекомендувати пацієнтам після RYGB щодо великого та швидкого підвищення рівня алкоголю в крові після вживання 1 одиниці алкоголю, що вже призводить до рівня вище 0,5 на тисячу. Тому пацієнти не повинні керувати автомобілем після такого споживання та уникати будь-якої іншої ризикованої ситуації.

Висновок

Переваги баріатричної хірургії у лікуванні ожиріння добре задокументовані з точки зору втрати ваги, покращення якості життя, зменшення супутніх захворювань та тривалої смертності. Однак можуть виникнути ускладнення, серед яких алкогольна залежність. Суворі, проспективні дослідження, що включають велику кількість пацієнтів, показують, що ризик алкогольної залежності більший після RYGB порівняно з контрольними пацієнтами, а також, схоже, збільшується порівняно з пацієнтами, які перенесли іншу операцію. Баріатричні, такі як СГ або шлунковий тракт. Для обмеження цих ризиків необхідні ретельна підготовка пацієнтів та цілеспрямована оцінка вживання алкоголю, узгоджені рішення міждисциплінарної групи та лікаря загальної практики та тривале спостереження. Підтримка команди, що спеціалізується на алкоголі, може знадобитися для оцінки пацієнтів з ризиком до операції і, звичайно, у випадку доведеної залежності після операції.

Конфлікт інтересів:

Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.

Практичні наслідки

▪ Ризик алкогольної залежності збільшується після баріатричної операції, особливо після шунтування шлунка

▪ Після Y-подібного шлункового шунтування за Ру, спостерігається більш ранній і більший пік концентрації алкоголю в плазмі, що посилює відчуття інтоксикації, яке з’являється після помірного вживання алкоголю. Важливо проінформувати пацієнтів про ці зміни, які мають значення для керування автомобілем.

▪ Початок алкогольної залежності, як правило, не спостерігається до другого післяопераційного року. Це підкреслює важливість збереження тривалого спостереження після баріатричної хірургії

▪ Оцінка групи, що спеціалізується на алкогології, повинна бути запропонована для пацієнтів, які мали алкогольну залежність до проведення баріатричної хірургії або у випадку доведеної залежності після такого втручання