Без заголовка - Завантажити PDF безкоштовно

Харчування в реанімації

Це менше, а пізніше більше? Скільки калорій потрібно пацієнту реанімації? Томас В. Фельбінгер • Маттіас Геккер • Гуннар Елке

Гіпотрофія значно погіршує прогноз пацієнта інтенсивної терапії. Екзогенне введення субстрату - єдиний спосіб протистояти поганому харчовому статусу і, отже, збільшенню захворюваності та смертності. Поточні рекомендації пропонують орієнтири для енергетичних потреб важкохворих людей, але загальноприйнятного ідеального енергопостачання не існує. Стаття обговорює суперечливу ситуацію дослідження, показує, до яких ускладнень може призвести гіпер- та гіпоаліментація, та дає конкретні рекомендації щодо того, коли і скільки дієтичної терапії. фон

Причини недоїдання Клінічна дієтологія є єдиним конкретним заходом для протидії наслідкам недоїдання. В інтенсивних медичних умовах харчовий статус більшості пацієнтів погіршується. ▶▶ З одного боку, це пов’язано зі значними метаболічними змінами або наслідками катаболізму, викликаного цитокінами. Ці фактори залежать від тяжкості захворювання або від системного запалення та пов'язаної з цим недостатності органів. ▶▶ З іншого боку, виникнення кишкової недостатності у важкохворих пацієнтів інтенсивної терапії не рідкість і може ускладнити клінічну переносимість та розсмоктування ентеральних поживних розчинів. Смертність та поширеність В цілому добре відомо, що пацієнти інтенсивної терапії з гіршим харчовим статусом мають вищий рівень смертності [1]. В останні роки Пірліч та співавт. у дослідженні, проведеному від імені Німецького товариства харчової медицини (DGEM), вражаюче підтверджуються попередні результати. Вони показали, що в Німеччині в даний час приблизно кожен четвертий пацієнт, який звертається до стаціонару, також недоїдає [2]. Найтяжче хворий

Найчастішими пацієнтами інтенсивної терапії є, як правило, пацієнти з найбільшою поширеністю недоїдання. В окремих субпопуляціях пацієнтів показник становить 40–50% [2, 3]. Дослідження поширеності Euro-OOPS також підтвердило це сузір'я і показало, що пацієнти з недостатнім харчуванням під час перебування в лікарні мали приблизно в 3 рази вищий рівень ускладнень, ніж ті, хто не харчувався [4].

Суперечлива ситуація з дослідженням Поточні рекомендації визначають 25 ккал/кг/день як мету споживання енергії при дієтологічній терапії [5, 6]. Однак, якщо ситуація дослідження незрозуміла і іноді суперечлива, в керівних принципах не розглядається питання про те, які пацієнти інтенсивної терапії та як швидко чи як ця ціль повинна бути досягнута. Диференційований погляд на сучасні дослідження показує, що як гіпераліментація на ранній або гострій фазі, так і гіпоаліментація на хронічній фазі стресового обміну можуть призвести до ускладнень. Це питання детально обговорюється нижче. Пацієнти інтенсивної терапії з поганим харчовим статусом мають значно вищий рівень ускладнень. Найважче хворі пацієнти, особливо довготривалі мешканці реанімаційного відділення, як правило, погіршуються з точки зору свого харчового статусу.

Суперечки щодо енергетичних потреб важкохворих

Вказівки DSG Гасло «Чи менше, а пізніше більше?» Згадане в назві випливає із суперечок щодо сучасних рекомендацій щодо прийому субстрату у важкохворих: ▶▶ Рекомендації Німецького товариства сепсису (DSG) від 2010 р. [ 5] рекомендують усім пацієнтам, які

Felbinger TW, Hecker M, Elke G. Харчування в реанімації - менше, а згодом більше? Скільки калорій. Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2014; 49: 114-121

Завантажив: Universite Laval. Захищено авторським правом.

o навряд чи зможуть повністю годувати нормальну їжу протягом 3 днів, їх слід штучно годувати. Це особливо актуально при наявності зниженого харчового статусу.

Дослідження EDEN У поточних рекомендаціях Кампанії за виживання сепсису (SSC) [7], Dellinger et al. з іншого боку, ▶▶ уникати повноцінного ентерального харчування протягом 1-го тижня, ▶▶ приймати низьку дозу їжі до 400 ккал і ▶▶ збільшувати її лише за наявності відповідної толерантності. Заява Деллінгера та співавт. по суті заснована на так званому дослідженні EDEN [8]. У цьому дослідженні пацієнти, що провітрюються, з гострою легеневою недостатністю або отримували так зване «ворсинкове харчування» (400 ккал/добу) протягом перших 6 днів, або робилася спроба повністю розширити ентеральну дієту. Автори дійшли висновку, що між цією початковою дієтою на ентеральних ворсинах (35–40 ккал/кг/добу) не було суттєвих відмінностей у результаті, що призвело б до збільшення бактеріємії - особливо при повному парентеральному харчуванні [25]. Отриману енергію 60–70 ккал/кг/день, безумовно, не можна трактувати як терапію, що відповідає рекомендаціям. Дослідження EPaNIC Багато обговорюване сучасне дослідження EPaNIC (Раннє парентеральне харчування в реанімації) показує, що гіпераліментація на ранній фазі інтенсивної терапії

Перебування призводить до збільшення інфекційних ускладнень [26]. Дослідження EPaNIC від групи Ван ден Берге є найбільшим дослідженням на сьогоднішній день, яке було опубліковане на тему харчування в реанімації. 2312 пацієнтів у так званій ранній групі ПН (ПН = парентеральне харчування) штучно годували з 3-го дня високомотивованою дослідницькою групою на додаток до неадекватного ентерального надходження через парентеральні добавки (СПН). У групі L ate-PN SPN вводили лише з 8-го дня після надходження в реанімаційне відділення ще 2328 пацієнтів. Автори дійшли висновку, що пацієнти в пізній групі ПН були значно ранніми

Рис. 1 а: подача основи, адаптована до вимог; б: рання гіпераліментація; в: пізня гіпоаліментація.

Завантажив: Universite Laval. Захищено авторським правом.

Фото: Ockenga J, Sanson E. Скільки «харчування» потрібно хворому в тяжкому стані? Aktuel Ernahrungsmed 2012; 37: 22-27

Проблема гіпераліментації

Експертиза: головну тему можна перенести із реанімації живим. Медіана тривалості інтенсивного перебування була значно коротшою - 3 дні проти 4 днів у пізній групі ПН. Нові інфекції траплялися значно рідше у пізній групі ПН - 23% проти 26% у групі ранньої ПН. Інші параметри результату не відрізнялись між двома групами.

Проблема гіпоаліментації

Дефіцит енергії Вілле та ін. [30] продемонстрував у довготривалих мешканців відділення інтенсивної терапії, що енергетичний баланс, оскільки різниця між потребою в енергії та пропозицією показує середній дефіцит енергії приблизно 12 000 ккал через 4 тижні (q рис. 1). Дефіцит енергії у всіх пацієнтів корелював із кількістю інфекцій, перенесених під час перебування в реанімації. Загалом, пацієнти хірургічного, а не внутрішнього лікування частіше страждають від пізнього початку ентерального харчування та більшого дефіциту енергії [31].

Завантажив: Universite Laval. Захищено авторським правом.

Витрати енергії та енергозабезпечення у пацієнтів реанімації

100% = нормальна базальна швидкість метаболізму

1,4 х базальної швидкості метаболізму фаза анаболічного потоку ВІЛ