Без зміни способу життя лікування в довгостроковій перспективі не вдасться
Все більше людей хворіють на цукровий діабет 2 типу, і це відбувається все раніше і раніше: вже на початку 50-х років. Змінивши спосіб життя - змінивши дієту, більше займаючись фізичними вправами та зменшивши зайву вагу - рівень захворюваності може бути зменшений на 60 відсотків, а у тих, хто вже хворий, контроль цукру в крові може бути значно знижений вдосконалити. Фармакотерапія - це лише другий крок у концепції терапії.
Опубліковано: 26.06.2006, 8:00
Понад шість мільйонів людей у Німеччині страждають на діабет 2 типу. У світі налічується понад 200 мільйонів, а до 2025 року це буде понад 330 мільйонів. У зв'язку з різким збільшенням поширеності захворювання профілактичні заходи є обов’язковими.
Задовго до появи діабету 2 типу у 90 відсотків пацієнтів спостерігається метаболічний синдром. Це характеризується ожирінням з андроїдним розподілом жиру, високим кров'яним тиском, порушенням метаболізму жиру з гіпертригліцеридемією та низькими показниками ЛПВЩ, а також порушенням метаболізму глюкози.
У процесі метаболічного синдрому чутливість до інсуліну знижується, а секреція інсуліну збільшується, щоб підтримувати рівень цукру в крові постійним. У цей період ризик розвитку мікро- та макросудинних захворювань постійно зростає. Інтервенційні дослідження показали, що "втручання у спосіб життя", тобто програми вправ у поєднанні зі здоровим харчуванням, можуть зменшити частоту діабету на 60 відсотків.
Високий серцево-судинний ризик у діабетиків 2 типу
Основною проблемою діабетиків 2 типу є високий ризик серцево-судинних захворювань. Ваш ризик серцевого нападу протягом семи років становить близько 20 відсотків (не діабетики: 4 відсотки). Якщо у них вже був серцевий напад, 7-річна захворюваність зростає до 45 відсотків. Оптимізуючи показники цукру в крові, артеріального тиску та ліпідів, ризик серцево-судинних подій можна зменшити на абсолютно 20 відсотків.
Диференціальна терапія діабету 2 типу базується на доказових практичних рекомендаціях Німецького діабетичного товариства (DDG). Найважливішим заходом у лікуванні пацієнта є проведення базової терапії: зміна дієти, схуднення, тренування та фізичні вправи. Без здійснення базової терапії будь-яка терапія для діабетиків 2 типу приречена на провал.
Впровадження базової терапії вимагає величезної віддачі з боку лікуючого лікаря та його команди з діабету. Пацієнтів можна розділити на три групи залежно від їх поведінки: клієнти, скаржники та відвідувачі.
Інсулінотерапія у діабетиків 2 типу
SIT - додаткова (пов'язана з їжею) інсулінова терапія Терапія проводиться шляхом ін’єкцій або інгаляцій інсуліну короткої дії з основними прийомами їжі. SIT підходить для діабетиків 2 типу з високим рівнем цукру в крові після їжі.
КТ - звичайна інсулінотерапія Інсулін у вигляді змішаного інсуліну вводять вранці (зазвичай 2/3 добової дози) та ввечері (зазвичай 1/3 дози). Харчування у встановлений час необхідне.
ІКТ - посилена звичайна інсулінотерапія Інсулін тривалої дії у вигляді базального інсуліну вводять один раз вранці або ввечері. Швидкодіючий інсулін вводять під час їжі. Кількість та час прийому їжі гнучкі.
Яка терапія інсуліном підходить для діабетика 2 типу, залежить від їхньої індивідуальної ситуації.
80 відсотків пацієнтів - "відвідувачі", які очікують, що лікар відновить їх здоров'я за допомогою лікарських заходів. Ви (ще) не готові змінити свій спосіб життя самостійно.
Десять відсотків пацієнтів - "скаржники", які нарікають на свою долю, не розуміючи, що їм доводиться вживати заходів самостійно, вирішуючи свої проблеми.
Лише десять відсотків пацієнтів мають поведінку "замовника": вони визнали, що їм потрібно щось змінити у своєму житті, прийшли до лікаря з чітким дорученням, а також готові щось зробити, щоб хвороба була під контролем.
MEDIAS 2 зарекомендував себе у діабетиків 2 типу
Тому основною проблемою терапії діабету є мотивація «відвідувачів» та пробудження в них готовності змінити своє життя. Це робиться в рамках індивідуальних дискусій, але перш за все на навчальних курсах.
У дослідженні UKPDS стало ясно, що середній вік початку діабету 2 типу становить 53 роки. Вік прояву тим часом зміщується все далі і далі вниз.
Програма навчання та лікування MEDIAS 2 (Більше самоуправління діабетом для типу 2) була спеціально розроблена для цих пацієнтів середнього віку з метою досягнення стійких модифікацій способу життя (www.medias2.de). Протягом дванадцяти годин прямої взаємодії намагаються змусити пацієнта повірити, що вони є
- подумайте про їхній спосіб життя,
- вирішуйте самі, які зміни для вас можливі та здійсненні,
- випробувати нову поведінку в повсякденному житті і
- Розробіть власні цілі щодо майбутнього лікування діабету.
Програми подальшого навчання для діабетиків 1 і 2 типу - це програми LINDA, Diamand та ZI.
Людей із зайвою вагою слід лікувати метформіном
Метою всіх терапевтичних заходів є - відповідно до вказівок DDG - значення HbA1c 7,0 відсотка в поєднанні з другим пероральним протидіабетичним засобом. У практичних рекомендаціях друга речовина, зазначена для терапії метформіном (в алфавітному порядку): акарбоза або глінід (натеглінід, репаглінід), глітазон (піоглітазон, розиглітазон) або сульфонілсечовини. Глітазон, інгібітор альфа-глюкозидази або метформін рекомендується як другий протидіабетичний засіб для терапії сульфонілсечовиною.
Коли вперше були опубліковані практичні вказівки, не проводилось жодних обґрунтованих фактичних досліджень щодо другого перорального протидіабетичного засобу. Алфавітний порядок було збережено у виданні 2006 р., Хоча зараз існує дослідження кінцевих точок для піоглітазону, проактивне дослідження (Клінічне дослідження проспективного піоглітазону у макросудинних подіях).
У цьому плацебо-контрольованому дослідженні піоглітазон додавали до будь-якої терапії, будь то інсулін або пероральні протидіабетичні препарати. Первинна кінцева точка полягала в смертності від усіх причин, нефатальному інфаркті міокарда, інсульті, ампутації гомілки, гострому коронарному синдромі, серцево-судинному втручанні або реваскуляризації артерій ніг.
Суттєвої різниці в первинній кінцевій точці не було. У серцево-судинній кінцевій точці, що складається з інфаркту міокарда, апоплексії та смерті, спостерігалося, однак, значне зменшення кількості випадків з ННТ (кількість, необхідна для лікування) на 48 протягом трьох років.
Практичне керівництво вказує на те, що комбінація сульфонілсечовини та метформіну використовується часто, але останні дослідження показали, що ця комбінована терапія має негативні серцево-судинні ефекти. Тут робиться посилання на дослідження UKPDS, яке показало значне збільшення серцево-судинних подій порівняно з монотерапією.
Ймовірно, це артефакт, спричинений випадковим зменшенням частоти подій у контрольній групі. У цьому відношенні немає обґрунтованих заперечень проти комбінованої терапії метформіну з сульфонілсечовинами.
Альтернативою другому пероральному протидіабетику є ранній перехід на метформін плюс інсулін/аналог інсуліну або як інсулін перед сном, або як інсулін короткої дії під час їжі. Звичайна інсулінотерапія (КТ) або посилена звичайна інсулінотерапія (ІКТ) також можливі як другий варіант, і рішення повинно прийматися залежно від індивідуальної ситуації пацієнта. Багато досліджень підтверджують ефективність пероральної терапії за допомогою базальної терапії (BOT), додаткової (пов'язаної з їжею) терапії (SIT), КТ або ІКТ у поєднанні з пероральними протидіабетичними препаратами.
Кілька альтернатив для початку інсулінотерапії
Потрійна комбінація пероральних протидіабетичних засобів не рекомендується у практичних рекомендаціях, якщо цільове значення HbA1c не досягнуто. Немає досліджень, які доводять ефективність такої терапії. Навпаки, слід додатково використовувати інсулін для затримки перед сном або SIT або перехід на КТ, ІКТ або інсулінову помпу.
Яка терапія інсуліном буде обрана для діабетика 2 типу, залежить від їхньої індивідуальної ситуації. Багато досліджень показали, що комбінована терапія пероральними протидіабетичними препаратами та інсуліном призводить до хороших результатів. Дуже простим введенням в інсулінотерапію є введення інсуліну перед сном ввечері і продовження пероральної терапії (BOT).
Для пацієнтів старшого віку, у яких рівень цукру в крові занадто високий протягом дня, все ще існує можливість КТ. Однак при КТ з двома змішаними ін’єкціями інсуліну вранці та ввечері необхідно суворо дотримуватися кількості вуглеводів та строків прийому їжі, що мало хто з пацієнтів постійно приймає близько до серця. У цьому відношенні контроль рівня цукру в крові зазвичай не є оптимальним, і пацієнти набирають вагу.
Базова болюсна терапія дешевша, що часто можна робити з фіксованими одиницями інсуліну у діабетиків 2 типу. У випадку базової болюсної терапії нормальним інсуліном, згідно з дослідженням, слід дотримуватися інтервал прийому їжі, оскільки інакше значення після їжі занадто високі. Якщо дозу нормального інсуліну відкоригувати так, щоб значення після їжі були добрими, пацієнт отримає гіпоглікемічний режим без закусок, оскільки нормальний інсулін має тривалість дії близько чотирьох годин. Тому перекус між прийомами їжі необхідний.
Однак лише близько 40 відсотків діабетиків типу 2 дотримуються інтервалу прийому їжі, так що значення після їжі є для них переважно занадто високими. Це незалежний фактор ризику довгострокового пошкодження мікросудин. Тому значення після їжі також слід чітко встановлювати. Для цього підходять аналоги інсуліну короткої дії. Вони лише призводять до відносно невеликого зниження HbA1c, але значно знижують значення після їжі, а також знижують ризик гіпоглікемії.
Новий варіант терапії: інгаляційний інсулін
Новий, нещодавно доступний варіант для діабетиків 2 типу - це інгаляційний інсулін Exubera®. Дози 1 мг або 3 мг інсуліну можна приймати через інгалятор. 1 мг відповідає приблизно 3 одиницям інсуліну, 3 мг відповідає 8 одиницям.
Цей інсулін придатний на початковій стадії захворювання, якщо потреба в інсуліні все ще низька. Початок дії відбувається приблизно так само швидко, як і з аналогом інсуліну, але тривалість дії довша, ніж із звичайним інсуліном, так що тут слід очікувати частішої гіпоглікемії.
Цей інсулін не підходить для пацієнтів з ХОЗЛ або астмою, а також для курців. Ціна препарату приблизно в 2,5 рази вища, ніж аналог інсуліну короткої дії. Тому він буде зарезервований для бахромих груп, таких як ті, що страждають на фобію від спрею.
Професор доктор Лікар. Клаус Кустерер, фахівець з внутрішніх хвороб, ендокринолог, діабетолог DDG, Kurfürstenpassage, P7, 24, 68161 Mannheim, тел .: 0621/15680-08, факс: 15680-10, електронна пошта: [email protected]
КОМЕНТАР
Терапія в області напруженості між сучасними знаннями та нормуванням в медицині
Від Клауса Кустерера
У лютому цього року IQWiG (Інститут якості та ефективності охорони здоров’я) опублікував заяву про аналоги інсуліну короткої дії для діабету 2 типу. Інститут дійшов висновку, що немає переконливих доказів переваги аналогів інсуліну короткої дії порівняно з людським інсуліном щодо терапевтичних цілей, що стосуються пацієнта, при лікуванні діабетиків 2 типу.
Висновок було передано Федеральному об'єднаному комітету (GBA). GBA ще не прийняв рішення. Якщо GBA висловиться проти використання аналогів інсуліну короткої дії, це рішення є обов’язковим для нас, лікарів.
В оцінці переваг IQWiG лише п’ять із понад 1000 досліджень були класифіковані як відповідні. Критерії відбору не враховували реальність допомоги. Інтервал прийому їжі, рівень гіпоглікемії та переваги пацієнтів не враховувались. На щорічній зустрічі Німецького діабетичного товариства у Лейпцигу у присутності доктора Райнер Гесс, голова GBA, енергійно обговорив проблему.
Якщо GBA прийме рішення проти аналогів, ці засоби будуть доступні лише обмежено в рамках керівної терапії. Відповідальні політики не бажають визнати, що рішення за або проти аналогів інсуліну стосується нормування.
Побоюючись перевитрати бюджету, багато лікарів загальної практики направляють хворих на цукровий діабет до спеціалізованих практик для призначення ліків. До цього часу в цьому брали участь основні практики, відповідальні за терапію. Оскільки перші судові рішення щодо спеціалізованих практик із виплатами понад 30 000 євро на рік були винесені в 2002 році, це також вплине на поведінку спеціалістів, що відповідають рецептам.
У найближчі кілька років нам доведеться взяти до уваги той факт, що це вплине на якість медичної допомоги в Німеччині: нові інноваційні препарати є дорогими, і їх більше не використовуватимуть із міркувань витрат, незважаючи на чіткі вказівки.
Звіт IQWiG про аналоги інсуліну короткої дії при цукровому діабеті типу 1 очікується протягом найближчих кількох тижнів. Після цього також аналізуються аналоги інсуліну тривалої дії. Розміщено замовлення на оцінку глінідів та глітазонів. Слід побоюватися, що жоден із цих сучасних протидіабетичних засобів не отримає позитивної оцінки від IQWiG.
GBA видасть обов’язкові для нас лікарів постанови. Пан Гесс заявив у Лейпцигу, що завжди існуватиме можливість використання аналогів інсуліну за виправданими винятками - також всупереч резолюціям GBA. Пацієнтів, яких важко відрегулювати, часто звертаються до спеціалізованих практик щодо переходу на аналоги інсуліну. Тому, ймовірно, буде подальше звернення, особливо у практиках, які зосереджені на діабеті, оскільки тут виправдані винятки для терапії аналогами інсуліну короткої дії збільшуються.
Через обмежувальні рішення GBA щодо терапії діабету слід побоюватися, що в майбутньому ми в Німеччині будемо все менше і менше орієнтуватися на міжнародні стандарти сучасної, відповідальної настановам терапії діабету для догляду за пацієнтами. На підставі лише оцінки IQWiG пацієнти вже перейшли з аналогів інсуліну короткої дії на нормальний інсулін, хоча можливе погіршення контролю рівня цукру в крові - хоча GBA ще не прийняло обов'язкового рішення.
Реакція лікарів зрозуміла, оскільки звернення за 2002 рік базувалося на оцінці IQWiG. У присутності більше 300 діабетологів, пан Гесс заявив у Лейпцигу, що виправданий таким чином засіб є незаконним і що поточні оцінки можуть бути використані не раніше 2006 року.
Висновок: Нормування обмежених ресурсів у медицині вже практикується сьогодні за рішеннями GBA.