Біль л; тонзилектомія в л; рекомендації щодо знеболення дитини; Педіадол
Біль від тонзилектомії у дітей: знеболюючі рекомендації
Доктор Д. КОЕН-СОЛМОН
Відділ анестезії, дитяча лікарня Армана Труссо - 26, проспект дю Доктера. А. Неттер, 75571 Паризький цедекс 12.
Дитяча тонзилектомія - це тип частого хірургічного втручання, часто тривіальний, але дуже болючий. Він торкається повітряно-травного перехрестя, стратегічного місця, де перетинаються дихання, мова та їжа і де побудовані основні обміни дитини з оточуючими, основа її розвитку. Це все ще пов’язано з поганими дитячими спогадами дорослих, оперованих без наркозу або з надто легкою анестезією з інтраопераційними пробудженнями (1). Незважаючи на кількість опублікованих робіт, заперечення цього болю залишається масовим. Прикладів багато: «Медсестри у відділенні, які дуже близькі до дітей, говорять мені, що їм справді боляче. Але під час хірургічного візиту їх залякують (як і батьків), ЛОР дивиться їм прямо в очі і твердо говорить "вам не боляче", і ніхто більше нічого не наважується сказати! "(Показання анестезіолога). "Медсестри і лікар були дуже приємними, але коли я прокинувся, у мене сильно боліло горло, особливо вони сказали мені, що це нормально" (лист оперованої дитини). Опитування, проведене в 1989 р. У 138 центрах, де проводили тонзилектомії у дітей, показало, що для половини з них знеболюючий препарат не призначався (2).
Лікування болю починається перед операцією з надання інформації про біль. Дійсно, передбачуваний характер болю передбачає, що дитина та її батьки повинні бути проінформовані про це, як тільки проконсультується хірург, особливо під час консультації до анестезії, і що вони повинні мати можливість вільно говорити про це та висловлювати занепокоєння та запитання щодо цього. Потім анестезіолог може повідомити батьків про післяопераційний біль, деталізувати заплановане знеболювальне лікування, продемонструвати обробку схожої зорової шкали дитині старше 5 років, надати підготовчий документ до операції та знеболення.
Біль з’являється, як тільки ви прокидаєтеся від наркозу. У безпосередній фазі він безпосередньо пов’язаний з операційною раною. М’язові волокна мигдаликових стовпів часто пошкоджуються. Запальні спайки можуть ускладнити розщеплення мигдалини. На 24-й годині запальна реакція виходить на перший план. Операційна рана вкрита псевдомембранозним ексудатом з набряком мигдаликових стовпів і язичка та болючим ураженням шийки матки. У цій фазі біль головним чином пов’язаний із спазмом глоткових м’язів та мигдаликових стовпів. До постійного болючого фону додаються пароксизми, спричинені фонацією та ковтанням, що пояснює тишу та труднощі з годуванням погано знеболеної дитини. Біль у вусі особливо поширений. Тривалість цих явищ становить в середньому десять днів, з максимальною інтенсивністю протягом перших 3-4 днів. За даними Джебелеса (3), спонтанний біль є максимальним (VAS = 7,4) на другий післяопераційний день, біль при ковтанні оцінюється в 7,7 на 4-й післяопераційній годині і зберігається на 1,4 на десятий день. Для Warnock (4) біль триває більше 7 днів, він оцінюється в 65 на D1 і 27 на D7.
ДЕНЬ ОПЕРАЦІЇ
Обраний протокол знеболення повинен застосовуватися у всіх дітей з початкової фази пробудження, не чекаючи початку сильного болю, а потім регулярно оцінюватися для кожної дитини. Цей протокол повинен бути простим, ефективним і легким для моніторингу. Це не повинно створювати ризику обструкції дихальних шляхів і не змінювати нормальний перебіг післяопераційної хірургії. Біль і дію анальгетиків слід регулярно контролювати, використовуючи візуальну аналогову шкалу або показник поведінки. У перші години кімната для відновлення дозволяє проводити таке лікування в найкращих умовах ефективності та безпеки (6).
МОРФІНІКА
Опіоїди в даний час недостатньо використовуються при цьому показанні, як і в інших випадках, хоча їх можна безпечно призначати, якщо вони контролюються принаймні шість годин. Оскільки індивідуальні потреби різняться, титрування венозним шляхом є кращим перед введенням заздалегідь визначеної дози. Зазвичай дозу 100 мкг/кг вводять внутрішньовенно, після чого вводять дози 25-50 мкг/кг до досягнення знеболення. Налбуфін має потолочний ефект, що обмежує його ефективність, і сильний седативний ефект, що робить його менш придатним для ситуації (7). На практиці недоліки морфіноміметиків полягають в більшій мірі в їх ефектичному ефекті, ніж у їхньому ризику дихання. Але це правда, що блювота часто є наслідком тонзилектомії у дітей. Місцеве подразнення, набряк язичка, кров у шлунку, а також біль і занепокоєння є основними причинами. Нудота та блювота після операції посилюють дискомфорт та біль. Антагоністи серотоніну (ондансетрон 0,10 мг/кг) є найбільш ефективними протиблювотними засобами, корисно поєднувати їх з морфіноміметиками (5).
ПАРАЦЕТАМОЛ
У багатьох випадках парацетамол є єдиним призначеним знеболюючим засобом. Усі опубліковані роботи показують, що при використанні самостійно, навіть у високих дозах (90 мг/кг/добу), його знеболююча ефективність недостатня протягом перших трьох післяопераційних днів (8). Крім того, його ректальне всмоктування є тривалим і невизначеним, і терапевтичні показники не завжди досягаються. Пропацетамол венозним шляхом (40-50 мг/кг у навантажувальній дозі, потім 30 мг/кг кожні 6 годин) дає змогу зменшувати дози, а отже, і побічні ефекти морфіноміметиків.
Ін'єкційні кортикостероїди були менш вивчені. Вони поєднують свою знеболювальну та протизапальну дію з протиблювотним ефектом, що робить їх цікавими в цьому показанні (11). Вони не втручаються в механізми гемостазу.
Нарешті, методи проникнення мигдаликового простору місцевими анестетиками дали суперечливі та суперечливі результати і можуть бути причиною нещасних випадків. Тому їх наразі не рекомендують (5).
ПОВЕРНУТИСЯ ДО ДОМА
Госпіталізація триває короткочасно, саме батькам доведеться нести більшу частину болю прооперованої дитини. Захворюваність в домашніх умовах значна. Більшість дітей страждають від болю та переживань, інші симптоми, що виникають: лихоманка, біль у вусі, галітоз, нудота, зміни в поведінці, утруднення годування, вторинна кровотеча (12). Виклик лікаря часто, і, як відомо, батьки вводять лише частину призначених доз знеболюючих препаратів (4). Дослідження показало, що краща підготовка болю для медичної та медичної команди покращує управління болем навіть удома (13).
Освіта батьків повинна бути покращена, оскільки якість післяопераційного результату визначається під час перебування в лікарні. У двох дослідженнях супровід та підтримка матері під час госпіталізації загалом покращили якість післяопераційного лікування дитини, включаючи біль (14-15). Дуже важливо надати сім'ям адаптовані рецепти, у визначений час і не на вимогу, чітку інформацію про передбачувані післяопераційні наслідки та ознаки болю, а також доступні ресурси у разі виникнення проблеми. Коли батьки помічають неефективність або погану переносимість призначених препаратів або їм доводиться мати справу з несподіваним впливом препаратів, вони відмовляються від них, але не просять іншого рецепта. Але після навчання вони можуть використовувати просту шкалу оцінки болю. Вони спонтанно використовують ті самі підказки, що і вихователі, щоб розпізнати біль і вдатися до немедикаментозних дій: слів заспокоєння, встановлення дитини, ігор ....
Парацетамолу, призначеного всередину (60 мг/кг/день) або ректально (90 мг/кг/день), недостатньо протягом перших 4-5 днів. Його можна поєднувати з кодеїновим фосфатним сиропом (5-6 мг/кг у 4-6 дозах) у дітей раннього віку, шипуча форма парацетамол-кодеїну може застосовуватися з 3 років. Пероральні або ректальні НПЗП довели свою ефективність: диклофенак 2,5 мг/кг/день, ніфлумієва кислота 40 мг/кг/день, ібупрофен 30 мг/кг/день (5). Раннє поповнення, традиційно змішане, холодне, потім тепле сприяє загоєнню. Регулярність прийому їжі здається важливішою, ніж обрана дієта. Такий простий захід, як призначення жувальної гумки, мабуть, покращує місцевий стан (17). Але в свою чергу повторне годування залежить від якості знеболення.
В цілому, незважаючи на зростаючу обізнаність, нинішня ситуація з лікування болю після тонзилектомії у дітей залишається схильною до значних поліпшень. Досі не вистачає роботи з оцінки протоколів, що поєднують кілька препаратів різних класів. Вони лише дозволять створювати більш ефективні протоколи. Але ми також повинні просувати більш комплексний підхід: вітати, інформувати, слухати та підтримувати дитину та її батьків; навчання медичних бригад з оцінки болю; освіта батьків та широкої громадськості; роздуми про хірургічні та анестезуючі методи та їх наслідки для дитячого болю.