Біль у попереку - консервативна терапія • лікар загальної практики в Інтернеті
Біль у попереку в похилому віці завжди вимагає диференціально-діагностичного уточнення. Тому що в літньому віці доводиться рахуватися з конкретним захворюванням хребта. Однак, якщо відсутні симптоми поперечного перерізу або відсутні значні парези м’язів, перед хірургічною терапією завжди вказується консервативна спроба лікування.
Біль у попереку має високу щорічну поширеність від 15 до 45%, і в певний момент життя 70-85% людей відчувають епізод болю в попереку. Розрізняють неспецифічний та специфічний біль у попереку. Більш високий вік також розглядається як попередження ("червоний прапор") щодо конкретної причини з можливо терміновою необхідністю вжити заходів, що робить необхідною диференціальну діагностику генезу болю [3].
Дегенерація - нормальний процес старіння або хвороба?
Дегенерація повинна розглядатися не тільки як хвороба, але і як звичайний процес старіння. Розмежування між дегенеративними змінами хребта та дегенеративними захворюваннями хребта іноді викликає проблеми [6]. Це також можна побачити у розбіжності, яку часто можна визначити між діагностикою зображень та клінічними ознаками [11]. Крім того, при дегенеративних ураженнях хребта часто одночасно присутній кілька різних патологій (табл. 1).
Важлива диференціальна діагностика
Тому в рамках анамнезу та обстеження, а також діагностичної візуалізації важливо проаналізувати, чи можна узгодити патоморфологічні зміни із симптомами, і якщо так, то з якими. Це залежить від того, чи класифікується та трактується картина болю як неспецифічний біль, незважаючи на дегенеративні зміни, чи прагнеться до конкретного захворювання з певним варіантом лікування.
В контексті нехірургічного лікування в центрі уваги терапевтичних процедур буде біль, яка часто є причиною візиту до лікаря. Позиціонування без болю, як правило, на спині із згинанням тазостегнового та колінного суглобів (так зване "позиціонування крок-ліжка") полегшує структуру хребта.
Лікувальна терапія
Рання та адекватна больова терапія також сприяє якнайшвидшій мобілізації пацієнта з метою протидії всім проблемам, пов'язаним з іммобілізацією. Медикаментозна терапія включає як пероральне, так і внутрішньовенне введення всіх препаратів відповідно до схеми класифікації ВООЗ рівнів І-ІІІ. У багатьох випадках для посилення знеболення потрібно вживання опіоїдів. Щодо сильних опіоїдів, яким потрібна ВТМ, згідно з рекомендацією S3 LONTS для непухлинного болю, не спостерігається показань для тривалої терапії понад 90 днів [8].
Посилаються на “Rote-Hand-Letters” та обмежені показання щодо толперизону та флупіртину, а також призупинення дії схвалення тетразепаму. Якщо присутній невропатичний біль або біль, медикаментозна терапія повинна бути відповідно доповнена [2].
Ін’єкційне/інфільтраційне лікування
Фізична медицина та реабілітація
Крім того, застосовуються такі методи фізичної медицини, як фізіотерапія, класичний масаж, електротерапія та термотерапія, які спочатку повинні бути спрямовані на зменшення болю. Вони доповнюються мануальною медициною та ортопедичною допомогою. Після усунення або зменшення болю важливо відновити функції організму, діяльність та участь у соціальному житті. У цьому контексті необхідно перевірити необхідність реабілітаційних заходів для покращення та підтримання самодостатності ("реабілітація до надання допомоги"). Фізична терапія, не лише у формі призначеної фізіотерапії, видається особливо важливою, як і при неспецифічних болях у попереку [6].
Амбулаторна терапія
Амбулаторна терапія має численні обмеження, починаючи з обмежених можливостей медикаментозної терапії. Каталог лікарських засобів значно обмежує призначення фізіотерапевтичних та фізико-медичних заходів. Не можна не згадувати, що винагорода у сфері державного медичного страхування з обмеженнями бюджету та стандартним обсягом послуг для лікування є чітко обмежуючим фактором. Значна додаткова робота, що проводиться у пацієнтів похилого віку з дегенеративними захворюваннями хребта та додатковими супутніми захворюваннями, недостатньо представлена.
Лікування в стаціонарі
Після вичерпання амбулаторних заходів або в екстрених випадках пацієнт може бути направлений на стаціонарну неоперативну терапію (ДСГ, наприклад, I68C, I68D та I68E). Як і будь-який госпітальний стаціонар у Німеччині, слід враховувати критерії G-AEP (відповідний німецький протокол оцінки). Для направлення пацієнтів із розладами хребта на консервативне лікування, "Гострий параліч або прогресуючий параліч або інші гострі неврологічні симптоми" (A6) або "Гострі або прогресуючі сенсорні, рухові, функціональні ... розлади, а також хворобливі стани, які суттєво заважають або загрожують пацієнту" (A10) піддаються сумніву, які також вимагають відповідної інтенсивності лікування при безперервному внутрішньовенному введенні ліків ("безперервне або періодичне внутрішньовенне введення ліків/інфузій"; B1).
Крім того, існує можливість міждисциплінарної діагностики та лікування складних (багатофакторних) захворювань опорно-рухового апарату під керівництвом спеціалізованого лікування (OPS 8-977). OPS пов'язаний з виконанням численних критеріїв. На додаток до мінімального перебування дванадцять днів, воно вимагає використання п'яти діагностичних процедур та шести терапевтичних процедур із щільністю виконання 30 активних та пасивних індивідуальних послуг.
Хірургія проти консервативного лікування
В даний час немає дуже вагомих доказів використання консервативних процедур чи хірургічних методів [1, 5, 7, 9]. Середньо- та довгострокові результати часто мало чим відрізняються. Однак мова також йде не про “або/або”, а більше про значущий алгоритм лікування із залученням пацієнта.
За винятком надзвичайних ситуацій (зазвичай серйозних неврологічних дефіцитів із симптомами перерізу та значним парезом), консервативна терапія завжди буде на початку лікування дегенеративних захворювань хребта. Ви отримуєте хороші результати з цим. Тим не менше, слід також визнати і поважати можливості та межі неоперативних процедур. Тим часом невизначеність серед пацієнтів щодо хірургічних процедур через загальну дискусію в ЗМІ щодо частоти операцій настільки велика, що відмовляються навіть від значущих та вказаних операцій.
Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного.
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2014; 36 (20) сторінки 66-70