Біль у спині - рентген, КТ, МРТ або взагалі нічого • лікар загальної практики в Інтернеті
Зображення мало допомагає у більшості випадків неспецифічного болю в спині. Звичайні ознаки зносу нижніх поперекових сегментів хребта виявляються майже у всіх людей старше 30 років і не відіграють суттєвої ролі в терапії. Отже, процедури візуалізації слід застосовувати лише за наявності важливих вказівок, які слід пояснити нижче.
Лише після того, як симптоми різко погіршились, на нових знімках із оточуючими збільшеними судинами розпізнали набряк нижнього відділу спинного мозку. Це сузір'я є свідченням дуральної АВ-фістули, що було підтверджено подальшим спінальним DSA. Після хірургічного видалення нориці симптоми хворого майже повністю зникають протягом року. Приклад показує типову проблему з некритичним використанням зображувальних процедур при болях у спині. Тому надзвичайно важливо надати точні деталі анамнестичної інформації під час запиту діагностики зображень, щоб забезпечити цілеспрямоване обстеження. У цьому випадку важливо констатувати неврологічні розлади обох ніг.
В одному з останніх своїх інтерв’ю професор Альф Начемсон, який присвятив своє життя дослідженням болю в спині, відповів на питання, в чому причина болю в спині: «У більшості випадків я не знаю» [1]. Безперечно, що нецільове зображення у разі неспецифічних скарг часто виявляє результати, які не є причиною болю. У дослідженні, в якому брали участь 67 безсимптомних добровольців, більше 30% осіб старше 60 років навіть виявили зсунуті диски без клінічного кореляту [2]. Однак точна історія хвороби та будь-який неврологічний дефіцит часто є більш корисними для планування терапії.
Рекомендації: Коли робити візуалізацію
Розумне і тому переважно тривале використання візуалізації часто компенсується певними сподіваннями пацієнта. Тому необхідні знання чинних керівних принципів (станом на 2013 рік, AWMF), які були розроблені за участю всіх відповідних спеціалізованих товариств [3]. Розрізняють головним чином гострий, підгострий та хронічний біль у попереку.
У разі гострого болю в попереку знімати зображення слід лише тоді, коли є попередження про небезпечні процеси (так звані "червоні прапори"). Сюди входять гостра травма з підозрою на перелом, пухлинні захворювання з можливим ураженням кісток, ознаки інфекції, що існують одночасно, особливо у хворих на цукровий діабет (-> можливий спондилодисцит), а також вказівки на стискаючий процес з радикулярним випромінюванням, особливо у випадку паралічу або синдрому кінського хвоста.
У разі підгострих курсів візуалізація показана, якщо після шести тижнів терапії, що відповідає правилам, не спостерігається поліпшення вираженого болю, що обмежує активність, або якщо вона погіршується.
У разі сильного болю в спині, який зберігається більше дванадцяти тижнів, візуалізація повинна проводитися один раз, за відсутності психосоціальних факторів хронізації або додаткових вказівок на інші відповідні захворювання.
Яка візуалізація та коли: рентген, мієлографія, КТ, МРТ
Магнітно-резонансна томографія є методом вибору для індексованої візуалізації. Перевагами цього методу є контраст м’яких тканин, який значно перевершує всі інші методи, відсутність радіаційного опромінення та здатність розрізняти свіжі та старі переломи, що особливо важливо у випадку остеопоротичних переломів (рисунок). Що МРТ зазвичай не може забезпечити, це функціональні записи в положенні стоячи, як вимагають хірурги-ортопеди для демонстрації нестабільності. Це все ще сфера звичайних рентгенівських знімків. Таким чином, запис функцій можливий без будь-яких проблем.
КТ як одна процедура дозволяє чудово представити кісткові структури, міжхребцеві диски також можна розпізнати з великою достовірністю. У порівнянні з магнітно-резонансною томографією, метод має недолік порівняно високого радіаційного опромінення, тому його слід застосовувати лише для протипоказань до МРТ або при гострій травмі.
PRT: розумний або безглуздий "IGeL"?
Грижі міжхребцевих дисків зараз рідко оперують. Значні парези та розлад сечового міхура є обов’язковими показаннями. Біль, який викликає пролапс, може бути дуже напруженим. Тому терапія болю відіграє вирішальну роль у наданні можливості пацієнтам жити та працювати з половиною симптомів.
Перирадикулярна терапія (PRT) - це процедура, при якій лікарська суміш місцевих анестетиків та препарату кортизону вводиться безпосередньо в стиснутий нервовий корінь під контролем рентгена або КТ. Оскільки біль часто усувається відразу після лікування, напружені м’язи можуть заспокоїтися, і біль покращується приблизно у 70% пацієнтів до такої міри, що подальші ін’єкції рідко потрібні [4]. Вводити лікарську суміш безпосередньо в нервовий корінь дуже незручно навіть при обережному введенні. М'язи, які залежать від знеболених нервових корінців, часто слабо паралізовані після процедури, так що пацієнт ризикує впасти, поки місцева анестезія не вщухне. Тому супроводжуюча особа повинна завжди бути присутнім на амбулаторних ЗГТ, якщо це можливо, і уникати водіння.
Побічні ефекти рідкісні при ПРТ, але можливі. Люди з діабетом можуть відчувати підвищення рівня цукру в крові, особливо при повторних ін'єкціях. Інфекції, включаючи епідуральні абсцеси, трапляються рідко, але трапляються і навіть смерть описується при використанні забруднених контрастних середовищ. Тому ін’єкції повинні бути мінімальними.
Оскільки PRT є інвазивною процедурою, слід надавати перевагу консервативній терапії, коли це можливо з зазначених причин. У випадку дуже сильного болю це лікування в багатьох випадках може вчинити «диво» завдяки негайному впливу, яке воно робить на пацієнта. Те саме стосується фасеточної блокади, при якій просочуються дрібні хребцеві суглоби [5]. Можна припустити фасетний синдром, якщо симптоми покращуються при нахилі вперед, немає чітких корінцевих симптомів і можна продемонструвати обмежену паравертебральну болючість над невеликим хребцевим суглобом.
Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного.
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2015; 37 (15) сторінки 38-40