Біологічна оцінка є важливим інструментом для ведення хворих на літіаз -
резюме
Після аналізу каменю біологічна оцінка є важливим елементом етіологічної діагностики сечокам’яної хвороби. Крім того, він незамінний для адаптації профілактичної терапії та контролю її ефективності. Профілактика сечового літіазу базується на персоналізованій корекції виявлених факторів ризику каменів. Він включає збільшення споживання рідини та збалансування споживання в раціоні кальцію, натрію, білків, пуринів та оксалатів. У деяких випадках додавання фармакологічного лікування дає можливість контролювати гіпоцитратурію, гіперурікурію або у разі недостатнього рівня дієти гіперкальціємію.
Вступ
Сечокам’яна хвороба є дуже поширеним захворюванням у наших промислово розвинутих країнах. Його поширеність становить близько 15% у чоловіків та 5% у жінок, і, за оцінками, приблизно у половини уражених осіб відбудеться принаймні один рецидив. Ця патологія призводить до ряду госпіталізацій через сильний біль, пов'язаний з міграцією конкременту, та необхідність усунути перешкоду потоку сечі, часто вдаючись до хірургічних та/або фізичних методів (літотрипсія). Профілактика сечового літіазу є ефективною і базується на простих гігієнодієтичних та терапевтичних заходах 1-4, що дозволяє дуже суттєво зменшити вплив ниркового літіазу на витрати на охорону здоров'я. На жаль, сечокам’яна хвороба все ще занадто часто розглядається як летальний результат, і дуже мало пацієнтів отримують користь від оцінки факторів ризику розвитку літіазу, що дозволяє розвивати персоналізовану допомогу. Тому ми коротко розглянемо ознаки біологічної оцінки та уроки, які вона дає практикуючому.
Показання до біологічної оцінки
Виконання ретельної біологічної оцінки, як правило, призначене для пацієнтів з другим епізодом літіазу. Нагадаємо, що у всіх випадках фізичний аналіз числення 5 є цінним надбанням для етіологічної діагностики та визначення терапевтичного підходу.
У разі першого епізоду рекомендується мінімальна біологічна оцінка. У всіх випадках остання включає оцінку виділення сечі протягом 24 годин, необхідну для адаптації споживання води. Для рентгеноконтрастного літіазу важливо провести принаймні визначення кальціємії. Дійсно, певна кількість первинних гіперпаратиреозів виявляється при нирковому літіазі, і визначення рівня кальцію дозволяє виявити цю патологію на ранній стадії. Також доцільно проводити вимірювання рН сечі натщесерце в другу сечу вранці. РН сечі> 6, який може бути пов’язаний із розладом закислення сечі, потребуватиме більш поглибленої оцінки. Для радіопрозорого літіазу, який у переважній більшості випадків складається з сечової кислоти, для адаптації профілактичної терапії важливим є визначення сечової ацидемії, сечокам’яності протягом 24 годин та вимірювання рН сечі натщесерце.
У разі рецидиву літіазу необхідно провести поглиблену біологічну оцінку, навіть якщо це відділено від першого епізоду вільним інтервалом у кілька років. Під час першого епізоду літіазу певна кількість ситуацій також вимагає більш поглибленої оцінки факторів ризику: множинні камені, нефрокальциноз, одиночна нирка, сімейний анамнез, захворювання органів травлення. Біологічна оцінка включає визначення рівня кальцію, фосфатемії, урикемії, калемії та креатиніну. Крім того, збирається та вимірюється цілодобова сеча: креатинінурія, кальціурія, фосфатурія, натрійурез, каліурез, уратурія, оксалурія, цитратурія та сечовиділення. Норми, що діють у лабораторії функціонування нирок HUG, перелічені в таблиці 1. Скринінг на цистинурію, вимірювання рН сечі натощак (друга сеча вранці) та мікроскопічне дослідження осаду сечі при пошуку кристалів та елементів.
Внесок біологічної оцінки в етіологічний діагноз та в терапевтичне ставлення
Перш ніж розглядати міркування, характерні для кожного типу літіазу, важливо пам’ятати, що, за деякими винятками, середньодобовий діурез хворих на літіаз значно нижчий за поріг у два літри на добу. Низький діурез є основним фактором ризику формування сечового літіазу як ефектом перенасичення сечі, так і зменшенням механічного ефекту промивання вивідних порожнин. Тому важливо отримати рясний та регулярний діурез, що непросто. Це пов’язано з тим, що більшість пацієнтів відчуває тупу спрагу, і їм дуже важко засвоїти достатню кількість рідини. Роль лікаря-консультанта тут є дуже важливою, пояснюючи, чому і як гіпергідратація (кількість, яка повинна бути засвоєна, напій у визначений час, орієнтир із кольором сечі).
Камені кальцію оксалатні
Це найпоширеніша форма літіазу, що зустрічається в промислово розвинутих країнах. На нього припадає від 60 до 80% аналізованого літіазу. Біологічна оцінка буде зосереджена на пошуку таких факторів ризику: гіпероксалурія, гіперуратурія, гіпоцитратурія та гіперкальціурія.
Гіперуратурія є другим основним фактором ризику утворення літіазу оксалату кальцію. Сприяюча дія уратів на кристалізацію оксалату кальцію спостерігається in vitro 6 і включає як прямі, так і непрямі механізми (інактивація інгібіторів кристалізації). У переважній більшості випадків гіперуратурія пов’язана з надмірним споживанням м’ясних продуктів, що підтверджується супутнім збільшенням виведення сечовини з сечею. У деяких випадках це супроводжується гіперурикемією. Терапевтично нормалізація споживання білка, тобто один грам на кілограм маси тіла на добу, пов'язаний з виведенням продуктів, багатих пуринами (м'ясо органів, пиво), найчастіше дає можливість контролювати гіперарутрію. У деяких пацієнтів, які не дуже відповідають вимогам або мають асоційовану гіперурикемію, може знадобитися додавання алопуринолу (100-300 мг/добу).
Гіпоцитратурія також часто бере участь у пацієнтів з літіазом оксалату кальцію. Цитрат, який є основним інгібітором кристалізації оксалату кальцію, а також агрегації кристалів, зменшує його виведення з сечею супроводжується підвищеним ризиком утворення каменів. 3,4 Гіпоцитратурія може бути вторинною внаслідок надмірного вживання м'ясних продуктів або дистального канальцевого ацидозу. Він часто є ізольованим і, можливо, пов’язаний із збільшенням його ниркової реабсорбції. Гіпоцитратурія буде виправлена введенням солей калію або цитрату магнію, які на відміну від цитрату натрію показали свою профілактичну ефективність. Крім того, солі цитрату калію не викликають гіпокаліємії, вторинної внаслідок метаболічного алкалозу. Ми починаємо з дозування у три рази 20 ммоль на добу, яка потім коригується для отримання цитратурії, що лежить у високих значеннях стандарту. Нам слід уникати лужності рН сечі понад сім, що може сприяти утворенню фосфатних каменів кальцію (див. Нижче).
Ефективність терапевтичних заходів повинна бути перевірена шляхом періодичного аналізу різних факторів ризику літіазу на 24-годинній сечі та пошуку кристалів оксалату кальцію шляхом мікроскопічного дослідження осаду сечі. На практиці оцінка біологічного контролю проводитиметься через місяць після початку терапевтичних заходів, потім з періодичністю шість місяців перший рік, а потім щороку.
Камені кальцію фосфатні
Фосфатні камені кальцію становлять 10-20% сечових каменів і їм сприяє лужний рН сечі (> 6). Ці літіази дуже часто змішуються і асоціюються з оксалатами кальцію і подібні до останніх, яким сприяє гіперкальціурія та гіпоцитратурія. Пошук первинного гіперпаратиреозу повинен бути особливо обережним у випадках літіазу фосфатного кальцію.
Слід шукати дефіциту закислення сечі щодо дистального канальцевого ацидозу. РН сечі натще, що перевищує або дорівнює 6,5, пов'язаний з гіпоцитратурією, повинен викликати підозру щодо цього діагнозу. 7 Буде виміряно вміст калію в сироватці крові, хлоремії, бікарбонатемії та проведено пероральний тест на навантаження на кислоту для підтвердження діагнозу канальцевого ацидозу. Як правило, це так званий неповний ацидоз, оскільки ідеально компенсується і протікає безсимптомно. Ця патологія часто асоціюється з гіперкальціурією, яка може бути вторинною щодо ацидозу (резорбція кістки) або причинною через нефрокальциноз. Лікування в цьому випадку засноване на введенні солей цитрату калію для корекції дефіциту основи та гіпоцитратурії. Для контролю гіперкальціурії може знадобитися додавання тіазидного діуретику.
Моніторинг лікування базується на періодичному вимірюванні біологічних параметрів сечі та пошуку кристалів шляхом мікроскопічного дослідження осаду сечі.
Камені сечової кислоти
Літіаз сечової кислоти становить близько 10% літіазу, який зустрічається в наших промислово розвинутих країнах. Вони можуть асоціюватися з гіперурикемією та/або гіперуратурією, яку необхідно виправити зменшенням споживання м’ясних продуктів та виключенням продуктів, багатих на пурини (м’ясо органів, пиво). Якщо цих заходів недостатньо, додавання алопуринолу допоможе стримати гіперуратурію. У всіх випадках сечокислий літіаз асоціюється з кислим рН сечі (8 Для того, щоб скорегувати надлишкову кислотність сечі, необхідно проводити підлуговування солями цитрату калію. рН сечі ранкової сечі. Мета полягає в тому, щоб отримати рН сечі постійно вище 6 (ідеально було б 6,5). Моніторинг проводитиметься шляхом вимірювання рН сечі вранці натщесерце та тестування на кристали сечової кислоти на мікроскопічне дослідження осаду сечі.
Інші літіази
Біологічна оцінка, особливо вимірювання рН та аналіз осаду сечі, спрямовують на діагностику струвітного літіазу. Дійсно, ці літіази утворюються при дуже лужному рН і є ознакою інфекції сечовивідних шляхів уреазними бактеріями. РН сечі більше 7,5, пов’язаний з ознаками інфекції сечовивідних шляхів (лейкоцитурія) та/або наявністю кристалів струвіту, повинен викликати підозру щодо цього діагнозу, лікування якого ґрунтується на викоріненні літіазу та антибіотикотерапії.
Діагностують цистинурію на основі наявності кристалів цистину. Позитивний якісний скринінговий тест на цистинурію повинен супроводжуватися кількісним 24-годинним аналізом цистину сечі, щоб відрізнити гетерозиготних пацієнтів із низьким ризиком від гомозиготних пацієнтів з основним ризиком погіршення функції нирок. Лікування цистинурії базується на масивній гіпергідратації (від 4 до 5 літрів на день) та підлужуванні сечі вище рН 7 (ціль 7,5-8) введенням цитрату калію. Сполуки, що мають тіолову групу (D-пеніциламін.), Створюють потенційно серйозні побічні ефекти і, здається, не зменшують кількість рецидивів. 9
Висновок
Як і фізичний аналіз складу сечокам’яної хвороби, біологічна оцінка незамінна для етіологічної діагностики та пропозиції профілактичних терапевтичних заходів, які довели свою ефективність. Останні, по суті, засновані на гіпергідратації, пов’язаній із збалансуванням дієтичного споживання кальцію, білка, пуринів, натрію та оксалатів. Не можна пам’ятати, що слід уникати дієти з низьким вмістом кальцію у хворих на сечокам’яну хворобу. Допомога спеціаліста-дієтолога є цінним надбанням у підтримці пацієнтом цих профілактичних заходів. У деяких випадках доповнення фармакологічним лікуванням може бути корисним для корекції гіпоцитратурії, гіперурікурії або гіперкальціурії.