Центр жіночого здоров’я та освіти - позалікарняна пневмонія під час вагітності

Практичний бюлетень WHEC та Клінічні вказівки для медичних працівників. Грант від Освітньо-освітнього центру жіночого здоров’я (WHEC).

Мета цього документа - зосередити увагу на позалікарняній пневмонії (ППЗ) під час вагітності. Обговорюються останні рекомендації Американського суспільства інфекційних хвороб (IDSA) та Американського грудного товариства (ATS) щодо управління САР щодо методів діагностики та лікування бактеріальної та вірусної пневмонії. Ці рекомендації обговорюються у зв'язку з вагітною жінкою з ковпачком. Поширена думка, що вагітні жінки також не переносять легеневі інфекції, а отже, пневмонія може призвести до більшої захворюваності та смертності. З цієї причини більшість рекомендують проводити моніторинг та втручання для вагітних.

Найбільш поширена етіологія позалікарняної пневмонії (CAP)

види Легіонелла

Грамнегативні палички

певна адаптація імунної функції під час вагітності може також зіграти свою роль у сприйнятливості до пневмонії та її клінічному перебігу. Цитотоксичні Т-клітини пригнічуються, а клітини Т-хелперів 2 переважають над Т-хелперами 1 у співвідношенні 4: 1, що призводить до зменшення секреції інтерлейкіну-2, інтерферону γ- та фактору некрозу пухлини-β. також знижується активність природних клітин-кілерів (5). Хоча вважається, що придушення певних гуморальних та клітинних імунних функцій дозволяє адаптувати або переносити трансплантат плода, підвищена сприйнятливість до певних інфекцій явно небажана.

Критерії тяжкої позалікарняної пневмонії (CAP)

Кілька критеріїв було запропоновано для визначення серйозності загальної політики. Більшість наборів випадків були визначені просто як САР, що потребує відділення інтенсивної терапії. Об'єктивні критерії для виявлення пацієнтів при госпіталізації до інтенсивної терапії, включаючи первинне визначення важкої АТС АТС та подальші її модифікації, критерії тротуару (сплутаність свідомості, уремія, частота дихання, кров'яний тиск) та клас тяжкості V індексу пневмонії (PSI) (або IV та V) (6). PSI базується на даних, які, як правило, доступні для представлення та стратифікації пацієнтів за п’ятьма класами ризику, у яких 30-денна смертність коливається від 0,1% до 27,0%. Чим вищий бал, тим більший ризик смерті, госпіталізації та повторного прийому, і тим більше тривалість перебування. Алгоритм, який використовує PSI для оцінки придатності прийому, корисний для ведення пацієнта. Пацієнти класів ризику I, II та III мають низький ризик смерті, і більшість із них можуть безпечно лікуватися амбулаторно, за відсутності пом’якшуючих обставин.

* незначні критерії: частота дихання **> 30 вдихів/хв; співвідношення PaO2/FIO2 ** 20 мг/дл); лейкопенія *** (кількість білих кров'яних тілець, (7). Нереспіраторні симптоми, включаючи головний біль, втома, міалгія, пітливість і нудота. Вірусна та грибкова пневмонія можуть мати однакову функцію з конкретних причин. Фізичний огляд повинен включати життєво важливі показники для оцінки лихоманки та стану внутрішньосудинного об’єму. Частота дихання, ціаноз, використання допоміжних м’язів, спалах носа та втягування стерни - все це ознаки дихання. шум у бронхах звучить узгоджено з бактеріальною пневмонією. Жінки з вірусними або мікоплазмовими інфекціями часто проходять нормальний огляд. Тільки фізичне обстеження має дуже низьку чутливість і специфічність для діагностики пневмонії, але використовується разом з рентгенологічним анамнезом грудної клітки та лабораторна діагностика залишається одним із наріжних каменів діагностики.

Клінічні показання для подальших діагностичних тестів (9):

Показання Посів крові Мокротиння Легіонелла UAT Пневмокок UAT Інші

Вступ до інтенсивної терапії	X	X	X	X	X має
Відсутність амбулаторної антибіотикотерапії	X	X	X
Порожнинні інфільтрати	X	X	X b
Лейкопенія	X	X
Активне зловживання алкоголем	X	X	X	X
Важкі хронічні захворювання печінки	X	X
Важка обструктивна або структурна хвороба легенів	X
Аспленія (анатомічна або функціональна)	X	X
Нещодавня поїздка (за останні 2 тижні)	X	X c
Легіонелла позитивний результат UAT	X д	Не застосовується
Пневмококовий UAT позитивний результат	X	X	Не застосовується
плевральний випіт	X	X	X	X	X e

НС, не застосовується; UAT, тест на сечовий антиген.

Ендотрахеальний аспірат при інтубації, можливо бронхоскопія або небронхоскопічний бронхоальвеолярний лаваж.
Грибкові та туберкульозні культури.
Докладнішу інформацію див. У рекомендаціях ВООЗ та CDC. (http://www.cdc.gov та http://www.who.int)
Спеціальні опори для Легіонелла.
Торакоцентез і рідина плевральних культур.

Розшарування ризику та рішення про госпіталізацію

Приблизно від 30% до 50% пацієнтів, які госпіталізовані з пневмонією, мають випадки низького ризику, багато з яких можна було лікувати вдома (7). Наша загальна політика полягає в тому, щоб госпіталізувати вагітних із запаленням легенів принаймні протягом 23 годин спостереження. Оцінка включає рентген грудної клітки, загальний аналіз крові, електролітів, оцінку оксигенації та посів крові при підозрі на клінічний сепсис. Для всіх пацієнтів посіви крові позитивні лише у 5-15%; Позитивні посіви крові частіше зустрічаються у тих, хто страждає на тяжкий перебіг САР (9). Забарвлення мокротиння по Граму може бути корисним при виборі початкового покриття антибіотиками, але воно, як правило, має низький урожай (10). Протягом сезону грипу швидкі серологічні тести на грип А та В є обґрунтованими. посіви мокротиння, серологічне тестування, ідентифікація холодного агглютиніну, тестування на бактеріальний антиген та полімеразну ланцюгову реакцію проводять лише за клінічними показаннями.

Рішення про прийом у відділення інтенсивної терапії

Особливо серйозне обгрунтування для визначення САР є 4-кратним:

Лікування антибіотиками

Емпірична протимікробна терапія: Емпіричні рекомендації щодо антибіотиків суттєво не змінилися від рекомендацій, викладених у попередніх рекомендаціях. Збільшення доказів посилило рекомендацію щодо комбінації емпіричного лікування соку CAP. До рекомендацій було додано лише 1 нещодавно випущений антибіотик: ертапенем як прийнятна альтернатива b-лактаму для госпіталізованих пацієнтів з факторами ризику зараження грамнегативними патогенами, крім Синьогнійна паличка (12) . В даний час комітет все ще очікує оцінки безпеки телітроміцину з боку Управління з контролю за продуктами і ліками США (FDA), перш ніж давати остаточну рекомендацію щодо цього препарату. Як правило, рекомендації стосуються класу антибіотиків, а не певного препарату, якщо дані явно не сприяють лікарському засобу. Оскільки загальна ефективність залишається хорошою для багатьох класів препаратів, більш потужним препаратам надається перевага через їхню користь у зменшенні ризику скринінгу на стійкість до антибіотиків.

лікування стаціонарних хворих, не реанімаційних

Респіраторний фторхінолон (наполеглива рекомендація, рівень I).
A b-лактами, плюс макролід (настійно рекомендується; докази рівня I) (переважні препарати b-лактаму включають цефотаксим, цефтріаксон та ампіцилін, ертапенем у вибраних пацієнтів, із [доксицикліновим рівнем] III доказом як альтернативою сімейним макролідам. Для використання дихальних шляхів фторхінолону пацієнти, які страждають алергією на пеніцилін.) Зростаючі показники резистентності припускають, що емпіричну терапію лише макролідом можна застосовувати лише для лікування ретельно відібраних пацієнтів, госпіталізованих із медичним станом, без тяжкості та без факторів ризику зараження збудниками, стійкими до лікарських засобів. Однак монотерапію не можна рекомендувати систематично (12) .

В умовах стаціонару лікування інтенсивної терапії

B-лактам (цефотаксим, цефтріаксон або ампіцилін-сульбактам) більше, або азитроміцин (докази рівня II), або фторхінолон (докази рівня I) (настійна рекомендація) (для пацієнтів з алергічним пеніциліном рекомендується дихальний фторхінолон та азтреонам).
Для зараження а Псевдомонада, використовувати протипневмококовий, антипсевдомональний b-лактам (піперацилін-тазобактам, цефепім, іміпенем або метропенем) та ципрофлоксацин або левофлоксацин (-мг доза 750) (14) .

Вищевказані b-лактами плюс аміноглікозид та азитроміцин.

Вказані вище b-лактами плюс аміноглікозид та антипневмококовий фторхінолон (для пацієнтів з алергією на пеніцилін, замінник азтреонаму b-лактамів). (Поміркована рекомендація; рівень доказовості III).

Для придбаних в громаді стійких до метициліну Золотистий стафілокок, додати ванкоміцин або лінезолід. (Поміркована рекомендація; рівень доказовості III).

Примітка редактора: Під час вагітності слід уникати тетрацикліну (доксициклін, міноциклін) та аміноглікозидів (гентаміцин, тобраміцин, амікацин).

Час дозування першого антибіотика

Пацієнтам, які потрапляють до відділення невідкладної допомоги (ЕД), першу дозу антибіотиків слід вводити, перебуваючи в лікарні швидкої допомоги. (Поміркована рекомендація; рівень доказовості III). Замість того, щоб визначати конкретне вікно, в якому слід розпочинати лікування, комітет вважає, що пацієнти, госпіталізовані з приводу АПС, повинні отримувати першу дозу антибіотиків у ЕД.

Перехід від внутрішньовенної до пероральної терапії

Пацієнти повинні перебувати в напрузі від внутрішньовенної до пероральної терапії, коли вони стабільно покращують гемодинаміку та клінічно, здатні приймати ліки та мають нормально функціонуючий шлунково-кишковий тракт. (Настійна рекомендація, рівень доказовості II) (15) .
Пацієнтів слід виписувати, як тільки вони клінічно стабільні, не мають інших активних медичних проблем та мають безпечне середовище для подальшого догляду. спостереження в умовах стаціонару під час прийому пероральної терапії не потрібно. (Поміркована рекомендація; рівень доказовості II).

Тривалість антибіотикотерапії

Пацієнти з ПДК повинні отримувати лікування мінімум 5 днів (рівень доказовості I), повинні бути афебрильними протягом 48 - 72 годин і повинні мати щонайбільше 1 клінічну нестабільність, пов’язану з ПДК, до припинення лікування. (Рівень доказовості II). (Поміркована рекомендація) (16) .
Може знадобитися більша тривалість лікування, якщо початкове лікування не було активним щодо виявленого збудника або якщо воно ускладнювалось позалегеневою інфекцією, такою як менінгіт або ендокардит. (Слабка рекомендація, рівень доказовості III).

Епідеміологія пневмонії без відповіді

З огляду на ці результати, побоювання щодо відсутності відповіді слід пом'якшити до 72 годин лікування. Зміни до антибіотиків у цей період слід розглядати лише для пацієнтів із погіршенням стану, або у яких нові дані про культуру або епідеміологічні підказки вказують на іншу етіологію. Нарешті, пневмонія без роздільної здатності або низької роздільної здатності була використана для позначення станів пацієнтів, які мають постійні легеневі інфільтрати через 130 днів після початкового пневмонієподібного синдрому (18). При ретельній оцінці до 20% цих пацієнтів можуть бути засуджені за інші захворювання, окрім САП.

Лікування пневмонії, що не реагує

Невідповідність антибіотиків при CAP, як правило, призводить до> 1 з 3 клінічних реакцій: 1) переведення пацієнта на вищий рівень допомоги, 2) подальших діагностичних тестів і 3) ескалації або зміни лікування. Питання, що стосуються госпіталізації та переведення в реанімацію, обговорюються вище. Недостатня реакція господаря, а не неадекватна антибіотикотерапія або несподівані мікроорганізми, є найпоширенішою причиною очевидної недостатності антибіотиків при використанні рекомендованої терапії. Рішення про подальші діагностичні тести та зміни антибіотиків/ескалації взаємопов’язані і повинні обговорюватися в тандемі. На додаток до мікробіологічних діагностичних процедур, деякі інші тести виявляються корисними для деяких пацієнтів з відсутністю відповіді:

Комп’ютерна томографія грудної клітки (КТ). Окрім легеневої емболії, КТ може виявити й інші причини відмови антибіотиків, включаючи плевральний випіт, абсцеси легенів або обструкцію центральних дихальних шляхів. Структура помутніння може також припускати інші неінфекційні захворювання, такі як облітеруючий бронхіоліт, що організує пневмонію.
Торацентез. Емпієма та парапневмонічний випіт є важливими причинами невідповідності (19), і торакоцентез слід проводити, коли присутня значна плевральна рідина.
Бронхоскопія з бронхіальним альвеолярним промиванням (БАЛ) та трансбронхіальна біопсія. Якщо диференціальна відповідь включає неінфекційну мімічну пневмонію, бронхоскопія надасть більше діагностичної інформації для звичайних мікробіологічних культур. BAL може виявити неінфекційні сутності, такі як гострі легеневі крововиливи або есеозинофільна пневмонія, або натяки на інфекційні захворювання, такі як лімфоцитарний, а не нейтрофільний альвеоліт, що вказує на вірус або інфекцію Хламідофіла. Трансбронхіальні біопсії також можуть дати точний діагноз.

Терапія антибактеріальними препаратами, що не отримували відповіді, не вивчалась. Переважна більшість випадків відсутності відповіді зумовлені тяжкістю захворювання на початку захворювання або затримкою у відповіді на лікування, пов'язане з факторами-господарями. Окрім застосування комбінованої терапії пневмококової хвороби легенів (20), немає жодної документації про те, що додаткові антибіотики викликають погіршення стану занадто швидко для кращого результату. Наявність факторів ризику для потенційно не вилікованих мікроорганізмів може виправдати тимчасове емпіричне продовження антибіотикотерапії до отримання результатів діагностичних тестів.

Профілактика пневмонії

Схеми антимікробної профілактики доступні лише для кількох із великої кількості патогенів, які можуть спричинити пневмонію, як це є прикладом для профілактики Pneumocystis jirovecii (раніше carinii) пневмонія (PCP) у постраждалих жінок, пов’язаних з ВІЛ-інфекцією. Пневмококова вакцина, 23-валентна кон'югована вакцина до полісахаридів, рекомендується вагітним жінкам, які страждають на імунітет, курцям, хворим на алкоголізм, цукровий діабет, серце, легені чи нирки або спленектомізованими (наприклад, жінкам із серповидно-клітинною хворобою ). Доведено, що вакцина є ефективною на 60-70%, однак вона в значній мірі використовується недостатньо. Ця вакцина потрібна лише один раз у житті жінки. Первинна профілактика, включаючи миття рук та обмеження контакту з хворими людьми, забезпечує певний захист, але жоден запобіжний захід не є ефективним.

Вірусна пневмонія

Грибкова та паразитарна пневмонія

Ускладнення вагітності та пневмонії

Резюме

Показники ефективності - це інструменти, що допомагають користувачам вимірювати настанови при вимірюванні та наслідках впровадження настанов. Ці інструменти або заходи можуть бути показниками самого процесу, результатів або обох. Відхилення від рекомендацій очікується у частці випадків, а відповідність у 80% - 95% випадків, як правило, доцільна, залежно від показника. Для орієнтацій на САР були обрані чотири конкретні показники ефективності, з яких 3 зосереджені на питаннях лікування, а 1 - профілактиці:

Підтвердження отримання:

Висловив вдячність доктору Роберту П. Гофману, президентові з інфекційних хвороб, Медичний центр Mercy, Спрингфілд, Массачусетс (США) за експертні поради, огляд та підтримку в підготовці цього рукопису.