Часті, часто епідемічні та потенційно серйозні норовірусні гастроентерити - Огляд
резюме
Вступ
В останні роки норовіруси стали найчастішою причиною епідемічного гастроентериту та основною причиною спорадичного гастроентериту. Останні епідеміологічні дані свідчать про їх поширеність серед американського населення 1, але також і в Швейцарії, де епідемії часто трапляються. 2 У Сполучених Штатах з часу запровадження вакцинації проти ротавірусів у дітей норовіруси були найбільш зачіпаним організмом у дитячому вірусному гастроентериті. 3 Вони можуть бути дуже присутніми при контакті з їжею та різними предметами в нашому середовищі; вірусні частинки навіть були знайдені в мінеральних водах, що аналізуються в нашій країні. 4
Норовірусний гастроентерит часто розвивається в таких громадах, як лікарні. З огляду на їх надзвичайно заразний потенціал, вони можуть бути особливо шкідливими, іноді серйозно зачіпаючи вразливе населення та сприяти розвитку епідемій. Потім ці інфекції мобілізують значні ресурси та становлять пріоритетні проблеми з точки зору охорони здоров'я.
Норовірусний гастроентерит найчастіше характеризується болями в животі, нудотою і блювотою. Зазвичай вони проходять спонтанно, але у деяких пацієнтів вони супроводжуються ускладненнями. Описані серйозні та навіть летальні наслідки 5, і імунодепресовані пацієнти мають високий ризик перерости у хронічний гастроентерит. 6
Серед останніх журналів, доступних на цю тему, один вийшов англійською мовою в 2009 році 7, а інший перекладений на французьку мову в 2010 році. 8 З тих пір було опубліковано багато статей про різні аспекти норовірусного гастроентериту. Вони займаються, серед іншого, появою нових вірусних генотипів 9, наслідками для госпіталізації та смертності, спричиненими цими інфекціями у чоловіків 10, або перспективами вакцинації. 11 У цій статті розглядаються основні характеристики норовірусного гастроентериту, включаючи деякі останні важливі дані.
Епідеміологія
Найменування "Норовірус" відноситься до міста Норволк, штат Огайо, США, де в 1968 році сталася шкільна епідемія гастроентериту. Це перший випадок, коли цей вірус був замішаний. Потім він був ідентифікований у 1972 році та перейменований у "Норволк-як-вірус". Норовіруси належать до сімейства Caliciviridae. Вони є неінкапсульованими вірусами, геном яких складається з одного ланцюга РНК приблизно 7,7 кБ. Вони демонструють велике генетичне різноманіття, і їх штами класифікуються на геногрупи, самі поділяються на генотипи. В назві спочатку згадується геногрупа, потім генотип (наприклад, геногрупа II генотип 4, що називається GII.4). Норовіруси, виділені від людини, були знайдені лише у нього, тоді як інші норовіруси були знайдені лише у тварин.
Норовірусний гастроентерит зустрічається протягом року, з переважанням з листопада по лютий, звідси і колишня назва хвороби на зимову блювоту. Вони впливають на популяції різного віку і були описані в багатьох місцях життя або в більш-менш обмежених умовах, таких як будинки, лікарні, школи, казарми або круїзні судна.
Існує три геногрупи, що заражають людей (GI, GII та GIV), 25 генотипів та дуже багато підгруп. Нещодавно генотип 4 генотипу II (GII.4) був причетний до кількох епідемій, що відбулися в Європі 9, і зараз він є найпоширенішим. Заразність вірусів є високою з кількох причин, зазначених у таблиці 1. Способи та вектори передачі частково залежать від геногруп. 12
Характеристики норовірусів, що сприяють передачі вірусів та пояснюють їх значну контагіозність
Норовірусний гастроентерит вимагає значних ресурсів. В амбулаторному секторі, недавнє велике американське дослідження, проведене протягом восьми років, підрахувало, що вони потребують приблизно 400 000 екстрених медичних візитів, 1,7 мільйона консультацій щороку та коштують близько 284 мільйонів доларів. 1 У Сполучених Штатах кількість консультацій, пов'язаних з норовірусним гастроентеритом у дітей, зараз становить близько одного мільйона на рік. 3 Огляд понад 840 опублікованих епідемій показав, що коли вони були віднесені до вірусу GII.4, госпіталізації та смертність були вищими. 13 Для всіх зареєстрованих епідемій рівень госпіталізації становив 0,54%, а смертність 0,06%. Смертність також була вищою в умовах здоров'я. Інше дослідження, що включає дані понад 300 епідемій в американських будинках, виявило збільшення смертності та госпіталізацій мешканців. 10 Чоловіки, у яких співвідношення медсестри/резидента було менше 0,75, мали перевищення смертності порівняно з чоловіками, де це співвідношення було більше 0,75.
У Швейцарії Федеральне управління громадського здоров'я (OFSP) опублікувало інформацію про норовірусний гастроентерит. 14 Під час перепису, проведеного між 2001 і 2003 роками в німецькомовній Швейцарії, було зараховано 73 епідемії. 2 Частота епідемічного гастроентериту зростає порівняно із спорадичними випадками.
Клінічні прояви
Норовірусний гастроентерит найчастіше проявляється раптовою появою блювоти, безкровною діареєю та болями в животі. Ці симптоми часто асоціюються, але можуть виникати окремо. Блювота зазвичай присутня на початку гастроентериту і частіше зустрічається у дітей, тоді як діарея частіше зустрічається у дорослих. Також можуть бути присутніми загальні симптоми, такі як лихоманка, міалгія або астенія.
Хоча інкубаційний період триває приблизно від 10 до 50 годин, симптоми в більшості випадків виникають протягом 12 годин після зараження. Хвороба триває від одного до трьох днів або довше у приблизно 20% пацієнтів, а ще довше - у імунодепресивних пацієнтів. Часто це швидко проходить і не має серйозних наслідків. Однак це повинно бути кваліфіковано, оскільки це може спричинити різні ускладнення, такі як гостра ниркова недостатність або електролітні порушення, навіть у здорових пацієнтів. Тому поліморбідні, літні та вразливі пацієнти особливо піддаються впливу, і їх часто доводиться госпіталізувати.
Дослідження, проведене в Нідерландах, показало, що кожна епідемія норовірусу вимагала в середньому 26 відвідувань лікаря загальної практики, 2,2 госпіталізації та призвела до 0,14 смертей. 5 Норовірусний гастроентерит у будинках та лікарнях також пройшов подальший контроль у Великобританії. 15 Враховуючи всіх пацієнтів, мешканців будинків та працівників будинків та лікарень, середня тривалість норовірусного гастроентериту становила дві доби, причому три чверті людей одужували протягом трьох днів. У Великобританії кількість щорічних смертей від цих інфекцій, що трапляються серед населення старше 65 років, що проживає в будинках, оцінюється приблизно в 80 на рік у період між 2001 і 2006 рр. 16
Імунітет та чутливість господаря
Серед здорових добровольців, інфікованих норовірусом, приблизно 20% залишаються безсимптомними 11, але цей рівень залежить від задіяного генотипу. 17 Отже, існують природні механізми захисту. Деякі добровольці виробляють велику кількість антитіл і все ще мають захворювання, тоді як інші залишаються безсимптомними з низьким рівнем антитіл. Це пояснюється індивідуальними, генетично обумовленими факторами сприйнятливості, пов’язаними із зв’язуванням вірусних частинок з клітинами кишечника.
Діагностичний
Вибраним методом ідентифікації норовірусів є RT-PCR (полімеразна ланцюгова реакція в реальному часі). RT-PCR може виявити наявність вірусів у калі та блювоті, а також в інших середовищах, заражених вірусом, таких як вода, їжа та багато предметів у нашому середовищі. Інші доступні діагностичні засоби, такі як електронний мікроскоп або методи ІФА, більше не слід використовувати через їх гіршу ефективність.
Патогенез
Наші знання походять в основному з експериментів, проведених на здорових добровольцях, оскільки жодної моделі тварин не існує. Норовіруси також можуть бути розмножені в культурах клітин епітеліального кишечника. Після зараження неспецифічні гістологічні зміни спостерігались на біопсіях проксимальної частини тонкої кишки. Ступінь ураження тонкої кишки не визначена, а місце реплікації вірусу залишається невідомим. Після зараження спорожнення шлунка сповільнюється, що, здається, пояснює нудоту та блювоту. Вибухова природа норовірусного гастроентериту ще не зрозуміла на молекулярному рівні.
Лікування
Спеціального лікування не існує. Найголовніше - це регідратація пацієнтів, перорально, якщо блювота не надто сильна, або внутрішньовенно, якщо ні. Підтримка електролітів необхідна, особливо при тривалому блювоті або супутній нирковій недостатності. Деякі пацієнти потребують госпіталізації, особливо якщо вони належать до традиційних груп ризику. Жоден противірусний засіб не може бути ефективно використаний для знищення хвороби, хоча деякі противірусні засоби заважають реплікації вірусів.
Профілактика та боротьба з інфекцією
При норовірусному гастроентериті питання профілактики та контролю інфекції є головними. Заходи щодо ізоляції будь-якого пацієнта з підозрою на діагноз слід вжити негайно, навіть якщо наявність вірусу ще не підтверджена. Людей з клінічною картиною, яка лише частково передбачає захворювання, також слід ізолювати. Важливо, щоб інфіковані пацієнти суворо дотримувались гігієнічних рекомендацій, а також оточуючих та відповідального персоналу. У таблиці 2 наведено основні заходи, які слід вжити.
Рекомендації щодо профілактики та контролю норовірусного гастроентериту в секторі охорони здоров'я (Адаптовано до посилання 20)
Ведення спорадичних випадків також має на меті зупинити їх розвиток в епідемії. Для цього часто потрібно встановити епікурву та підтримувати її в актуальному стані (рисунок 1). Рекомендується утримувати інфікованих пацієнтів в ізоляції ще протягом 48 годин після закінчення симптомів, оскільки екскреція вірусів зі стільцем зберігається і після закінчення симптомів, а його інфекційність точно невідома. Однак скринінг безсимптомних пацієнтів не рекомендується. Що стосується персоналу, то вони повинні припинити свою професійну діяльність і відновити її лише через два дні після повного зникнення симптомів.
Спалахи гастроентериту через норовіруси (≥ 2 випадки), про які повідомляється OFSP, на місяць, за 2007/08, 2009/10 та 2010/11
Сфера харчової промисловості також є середовищем високого ризику, оскільки вірус спостерігався у воді, у багатьох продуктах харчування, а також у безсимптомних працівників, які працюють у цій галузі. 18 Також слід суворо застосовувати профілактичні заходи.
Вакцини
На сьогоднішній день жодна вакцина, активна проти всіх вірусних штамів, не продається. Короткочасний імунітет, вироблений проти норовірусів, і безліч вірусних штамів ускладнюють розробку ефективної вакцинації. Тому не виключено, що якщо це здійсниться, буде необхідна щорічна вакцинація з урахуванням домінантних вірусних штамів.
Імунна відповідь людини зрозуміла лише частково і сильно варіюється від однієї людини до іншої. Проте прогрес у вакцинації досягнуто. Нещодавно дослідження, що порівнювало вакцину з плацебо, показало, що вакцинація створила імуногенність у 70% добровольців та майже вдвічі зменшила гастроентерит у вакцинованій групі. 11 У разі успіху вакцинація повинна спочатку орієнтуватися на групи ризику та людей, які проживають в обмежених просторах. Нарешті, можна сподіватися, що це матиме серйозний сприятливий вплив у країнах, що розвиваються.
Пацієнти з імунодепресією
У пацієнтів із пригніченим імунітетом норовірусний гастроентерит слід розглядати як особливу ситуацію. 6 Найважливіші характеристики наведені в таблиці 3. Відмінності стосуються головним чином можливої тривалості захворювання, потенційної тяжкості його ускладнень та частого прогресування до хронічного гастроентериту. Задіяні вірусні штами такі ж, як і у імунокомпетентних пацієнтів.
Порівняння особливостей норовірусного гастроентериту у імунокомпетентних та імунодепресивних пацієнтів (Адаптовано за посиланням 6).
Пацієнтам, що страждають імунітетом, слід приділяти особливу увагу щодо перорального прийому їх імуномодулюючих препаратів, порогу, прийнятого для госпіталізації або лікування супутніх захворювань. Перевезення норовірусів може бути довшим, незалежно від етіології імуносупресії. Вірус може зберігатися в організмі, і хвороба може стати хронічною навіть роками. 19 Точні умови контагіозності у пацієнтів із пригніченим імунітетом, які згодом страждають на хронічний гастроентерит, не встановлені. Тому тестування на норовірус при гастроентериті є обов’язковим, тим більше, що диференціальний діагноз гарячкової діареї є широким у осіб із імунодепресантами. Різниця між хворобою трансплантат та господарем є важливою з огляду на її терапевтичні наслідки.
Висновки
Норовірусний гастроентерит - поширена інфекція з важкими наслідками, особливо у деяких пацієнтів. Численні епідеміологічні дані свідчать про їх зростання захворюваності серед загальної популяції та ресурсів, які вони потребують. Швейцарії не шкодують, і там часто трапляються епідемії, особливо в будинках та лікарнях.
Заразність норовірусів дуже висока. Імунітет, наданий інфекцією, є тимчасовим і не захищає від усіх штамів вірусу; крім того, заражені люди можуть тривалий час залишатися носіями вірусу. Пацієнти літнього або поліморбідного віку особливо схильні до розвитку ускладнень, а імунодепресовані пацієнти можуть перейти в хронічну форму гастроентериту. У разі зараження дуже важливо ретельно дотримуватися гігієнічних заходів, ризикуючи розповсюдження спорадичних випадків в епідемії.
Залишився прогрес у розумінні механізмів, що оточують патогенність норовірусів та імунітет, який вони генерують. Інтерес до різних вірусних генотипів також допоможе розвинути наші епідеміологічні знання. Очікується, що недавні розробки вакцин зменшать частоту та наслідки цих інфекцій.
Дякую
Ми вдячні докторам Ріані Ракотоариманані та Ларсу Асмісу за їх ретельний огляд та поради, а також Федеральному відомству громадського здоров'я за надання дозволу на відтворення малюнка 1.
Практичні наслідки
> З огляду на їх поширеність та їх серйозні потенційні інфекційні клінічні та епідеміологічні наслідки, слід шукати норовіруси у разі спорадичної або епідемічної діареї
> Пацієнтам, які страждають на імунітет, слід приділяти особливу увагу, оскільки вони можуть мати важкі ускладнення та переходити в хронічну форму інфекції
> У Швейцарії норовірусні інфекції не є хворобою, про яку можна повідомити, але Федеральне управління громадського здоров'я рекомендує повідомляти про епідемії, що спостерігаються в закладах охорони здоров'я
> У разі норовірусного гастроентериту суворе дотримання гігієнічних заходів, спрямованих на боротьбу з інфекцією, є обов’язковим
> Ефективної вакцинації проти всіх вірусних штамів поки що немає, але дослідження прогресують у цій галузі