Черезшкірне закриття відростка передсердь - терапевтичний варіант під час фібриляції

резюме

Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою аритмією, і її поширеність зростає з віком. При ФП ризик інсульту в п'ять разів більший, ніж при синусовому ритмі, а інсульти в контексті ФП є особливо важкими та неможливими. Антикоагулянт може ефективно запобігти інсульту ціною ризику кровотечі. У клінічній практиці від 40 до 50% пацієнтів з ФП із вказівкою на антикоагуляцію цей препарат не отримує користі. Дійсно, багато пацієнтів не можуть терпіти антикоагуляції, незважаючи на нові молекули. Останнім часом для пацієнтів з ФП і з високим ризиком інсульту черезшкірне закриття придатка лівого передсердя є вагомою альтернативою для профілактики інсульту.

Вступ

Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою аритмією, і її поширеність зростає з віком, досягаючи 8% у пацієнтів старше 80 років, коли вона коливається між 0,4 та 1% серед загальної популяції. 1 При ФП без супутньої патології клапанів ризик цереброваскулярної аварії (інсульту) у п’ять разів вищий, ніж при синусовому ритмі, а інсульти в контексті ФП є особливо важкими та неможливими. 2 У цьому огляді ми коротко розглянемо дані щодо запобігання інсульту в контексті ФП, а потім обговоримо нещодавній варіант для пацієнтів, які не можуть отримати користь від антикоагуляції: черезшкірне закриття апендикса. Лівий мізинець (LAA).

Миготлива аритмія та ризик інсульту

ФП відповідає за 17% інсультів у Сполучених Штатах. У всьому світі ризик інсульту оцінюється у 5% на рік для пацієнтів з ФП без супутньої патології клапана. 3 Інсульт у контексті ФП асоціюється з вищою смертністю та важчими наслідками, ніж із синусовим ритмом. Дійсно, перший інсульт у пацієнта з ФП пов’язаний із смертністю понад 30%, тоді як за відсутності ФП смертність становить менше 20%. 4

Ризик інсульту у пацієнтів з ФП оцінюється за балами CHADS2 або CHA2 DS2 -VASc, більш пізній бал (таблиці 1A та B). Останні рекомендації Європейського кардіологічного товариства 5 щодо лікування ФП рекомендують терапевтичну антикоагуляцію для пацієнтів з оцінкою CHA2DS2-VASc ≥ 2. За наявності оцінки CHA2DS2-VASc ≥ 1 антикоагулянт також є можливим, хоча стати другим вибором у цій ситуації.

Ризик кровотечі

Пацієнти літнього віку мають не тільки високий ризик емболічних явищ, але й високий ризик кровотеч. Для оцінки ризику кровотечі існує оцінка HAS-BLED (оцінка ≥ 3 вказує на високий ризик кровотечі, таблиця 1С).

Оцінка ризику ішемічної події CHADS2 (A) та CHA2 DS2-VASc (B), а також оцінка ризику кровотечі HAS-BLED (C)

Придаток лівого передсердя (LAA)

Придаток лівого передсердя (LAA) є ембріологічним залишком. У 80% випадків він є багатолопатевим і має дуже різну форму між особами, що робить його своєрідним відбитком пальця. Придатки передсердь беруть участь у секреції 30% ANF (натрійуретичний фактор передсердь). При виключенні обох придатків передсердь можливе затримка солі та води, що значно менше ймовірності після виключення окремої вушної раковини11, особливо якщо придаток передсердя залишається цілим із нормально перфузованими стінками.

У AF АГА - це свого роду аморфний, неконтракційний мішок з численними криптами, що сприяють утворенню тромбу. У 15% пацієнтів, які не антикоагулюють з ФП більше 48 годин, у лівому передсерді є тромб, і в 90% випадків цей згусток знаходиться на рівні АГА. 12 Ці згустки класично великі, що пояснює тяжкість ударів при ФП.

Черезшкірна оклюзія придатка лівого передсердя

Хорст Сіверт повідомив у 2002 році про першу серію черезшкірних закриттів AAG пристроєм Plaato (eV3 Inc., Плімут, Міннесота, США), який більше не доступний через фінансові проблеми в компанії. На даний момент ми маємо дві доступні системи: Сторож (Boston Scientific), що використовується у дослідженні Protect-AF 13, та ПЛР (серцева пробка Амплатцера) від Сент-Джуда (рис. 1), яка отримана з пристроїв, що використовуються для закриття внутрішньосерцевої шунтує майже двадцять років. 14

AT. Система Плаато (футбольний м'яч); B. Система сторожа (половина м’яча для регбі); VS. Сердечна пробка амплатзера (шайба і диск).

Опис втручання

72-річний пацієнт, який отримував лікування HUG, з анамнезом ішемічної цереброваскулярної катастрофи (інсульту), для якого він антикоагулірований, і який згодом представляє геморагічний інсульт, що призводить до припинення антикоагуляції з новим рецидивом ішемічного інсульту, нарешті, геморагічного інсульту.

AT. Ін’єкція придатка лівого передсердя (LAA) через оболонку для доставки пристрою (13 французьких), яка проходить через міжпередсердну перегородку. B. Розгортання в AGA шайби (дистальна частина в AGA), яка в даному випадку трохи стискається, ніж бажано. VS. Ін’єкція, що показує правильне позиціонування випущеного диска на другому кроці. D. Остаточне зображення пристрою на місці. Е. Тривимірна трансмезофагеальна ехокардіографія, що показує розгорнутий диск. F. Остаточне двовимірне чреспищеводне ехокардіографічне зображення, що показує взаємозв'язок між апаратом і мітральним клапаном, що не перешкоджає пристрою.

Навчання

У Protect-AF 13 процедурних ускладнень заплямували профіль безпеки. Ці ускладнення частково були відображенням кривої навчання оператора, знаючи, що якщо порівняти першу половину колективу з другою частиною цього дослідження, ми побачимо майже на 50% зменшення ускладнень за сім днів (10% проти 5,5% ) (Таблиця 2). У реєстрі безперервного доступу 18 реєстрів після запуску пристрою Watchman, за участю тих самих центрів, на цей раз із вже навченими операторами, рівень ускладнень зменшився до 3,7%.

Щодо пристрою PCA, у США включено 14,15 рандомізоване дослідження 2/1, метою якого є включення 2000 пацієнтів. На даний момент у нас є шість європейських центрів, включаючи Берн, які згрупували свої випадки, щоб скласти серію з 577 пацієнтів, представлену на ТСТ, Американському конгресі інтервенційної кардіології, в листопаді 2011 року. Рівень успішності імплантації пристрою становить 97,5%, тоді як процедурні ускладнення досягають 3% (перикардіальний випіт/тампонада 1,7%, емболізація апарату 0,7%, перипроцедурний інсульт 0,6%). Як і у випадку з пристроєм Watchman, ускладнення зменшуються із збільшенням досвіду оператора. Компанії вимагають навчання та присутності досвідченого оператора, щоб зменшити криві навчання під час перших випадків. У таблиці 2 узагальнено основні дослідження закриття AGA.

Таблиця, що узагальнює літературу про черезшкірне закриття відростка передсердя

Обмеження

Закриття АГА не повністю виключає ризик інсульту, оскільки пацієнти літнього віку можуть також мати складні бляшки в дузі аорти та висхідній аорті, що може бути джерелом інсульту. Існують анатомічні критерії, якими слід дотримуватися, щоб мати можливість закрити атрібу передсердя, що вимагає виконання ЕТО з конкретним вимірюванням АГА. Протипоказання до закриття AGA за допомогою пристрою PCA зведені в таблицю 3.

Протипоказання до черезшкірного закриття відростка передсердя пристроєм PCA

Хірургічне закриття придатка лівого передсердя

Коротко кажучи, існують різні методики, будь то виключення степлером або подвійним швом або висічення AGA. За даними Chatterjee et al., В оглядовій статті про техніки закриття AGA метод з використанням лігатури поступається такому за допомогою степлера. Однак у багатьох хірургічних серіях методика не вказується. 19 Деякі хірурги виконують звичайні процедури GAA під час операції на клапанах для пацієнтів з ФП (і все частіше також для пацієнтів із синусовим ритмом, навіть під час операцій коронарного шунтування).

Висновок

Антикоагуляція найчастіше ефективна для запобігання інсульту ціною ризику кровотечі. У клінічній практиці від 40 до 50% пацієнтів із показаннями до антикоагуляції цей препарат не отримує користі. Дійсно, багато пацієнтів не можуть терпіти антикоагуляції, незважаючи на нові молекули. Нещодавно для пацієнтів з ФП та з високим ризиком інсульту черезшкірне закриття АГА є вагомою альтернативою для профілактики інсульту. Перед розглядом подальших показань необхідні більш довгострокові дані.

Практичні наслідки

> Миготлива аритмія (ФП) є найпоширенішою аритмією, і її поширеність зростає з віком (уражаються 8% пацієнтів старше 80 років)

> Фібриляція пов’язана з ризиком тромбоемболічної події. Інсульт в контексті фібриляції передсердь є особливо важким і неможливим

> П'ятнадцять відсотків пацієнтів з ФП більше 48 годин, які не є антикоагулянтами, мають згусток у лівому передсерді, і в 90% випадків цей згусток знаходиться у придатку лівого передсердя

> На ринку доступні два пристрої для черезшкірного закриття відростка передсердя: пристрій Watchman із рандомізованого дослідження Protect AF та серцева пробка Amplatzer, яку ми використовуємо в HUG

> Закриття апендикса лівого передсердя є допустимою альтернативою у пацієнтів літнього віку з високим балом CHADS2 та протипоказанням до антикоагуляції

> Після закриття апендикса передсердя профілактика ендокардиту показана протягом року, а подвійний антиагрегантний режим необхідний на ранній фазі після втручання (аспірин 100 мг чотири-шість місяців, клопідогрель мінімум один місяць, в ідеалі чотири-шість місяців)

Бібліографія

Анотація

Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою серцевою аритмією, і її поширеність зростає з віком. ФП збільшує ризик інсульту в 5 разів, а інсульти, пов’язані з ФП, пов’язані з вищою смертністю та захворюваністю у порівнянні з інсультами у пацієнтів із синусовим ритмом. Пероральна антикоагуляція ефективна для зменшення ризику інсульту у пацієнтів із ФП, але зі значним ризиком кровотечі. У клінічній практиці 50% хворих на ФП із показанням до пероральної антикоагуляції не отримують лікування. Дійсно, багато пацієнтів не переносять пероральної антикоагуляції, і це все ще вірно, незважаючи на нові препарати. Нещодавно черезшкірне закриття придатка лівого передсердя для пацієнтів з ФП з високим ризиком інсульту стало вагомою альтернативою пероральній антикоагуляції для профілактики інсульту.