Чи адаптована американська система охорони здоров’я до потреб населення - ®

Стаття нашого експерта Емілі ЛІБІ-ТОМАС (Директор лікарні, що проживає в США, член Кафедра менеджменту біля EHESP (Школа перспективних досліджень в галузі громадського здоров’я), що спеціалізується на вивченні американської системи охорони здоров’я та організаційних нововведень у галузі охорони здоров’я. Вона є директором департаменту охорони здоров'я компанії "Діалог". Консалтинг,

охорони

N ° 5, ТРАВЕНЬ 2018

1/У чому проблема американців із загальним медичним страхуванням ?

Як французи, приєднані до нашого Національного соціального забезпечення, важко зрозуміти, чому багато американських громадян проти загального медичного страхування. Однак американська політична історія свідчить про численні спроби створити медичне висвітлення. Ці спроби систематично та жорстоко підривалися приватними страховими компаніями та Республіканською партією. Тим не менш, ставки величезні, оскільки в 2010 році понад 15% населення не були застраховані.

Універсальне медичне страхування, американський Арлезіан:

Причини гніву: американці прив'язані до своєї свободи

Ці послідовні невдачі та жорстокість політичних дебатів щодо реформи медичного страхування, системи, яка функціонує протягом багатьох десятиліть у Європі, знаходять своє джерело в самому центрі американської ідентичності.

Даніель Беланд пояснює, що універсальне медичне страхування є для багатьох американців, зокрема для Республіканської партії, формою "соціалізму", несумісною зі свободою особистості та ринковою економікою.

Свобода особистості є фундаментальною для ідеології Сполучених Штатів. Роль держави повинна бути обмежена, щоб уникнути будь-якого вторгнення.

З цієї точки зору зобов’язання підписатися на медичне страхування є серйозним порушенням свободи в Сполучених Штатах.

Республіканці, таким чином, описують реформу Обамакаре як порушення Конституції США! Під час 3-х дебатів на президентських виборах 19 жовтня 2016 року Дональд Трамп заявив: «[Реформа Обамакера] руйнує нашу країну. Це руйнує наш бізнес. "

Недовіра до адміністрації є наслідком свободи особистості. Американські громадяни неохоче довіряють своє здоров'я неефективній бюрократії, яка заважатиме всім аспектам їхнього повсякденного життя. Жорсткість системи охорони здоров'я, що застосовується, викликає занепокоєння як з точки зору свободи вибору пацієнтів, так і регулювання постачання (що впливає на лікарів).

Ставлення до податків є складним, і ідея збільшення податків для фінансування медичного страхування для всіх громадян піддається критиці. Індивідуальна відповідальність переважає і висуває моральне судження: чому я повинен платити більше податків за цих людей, які опинились у скрутному становищі через ризиковану поведінку (сексуальність, ожиріння, куріння ...) ?

Нарешті, непохитна віра у вільну конкуренцію запечатує долю загального медичного страхування. Приватне страхування, кероване прибутком та конкуренцією, розглядається як найкращий спосіб контролю витрат та забезпечення ефективності системи.

Однак ситуація в американській системі охорони здоров'я різко погіршилася:

Згідно зі статистикою, опублікованою ОЕСР у 2015 р., Витрати на охорону здоров'я в Сполучених Штатах були представлені в 2013 р, 16,4% їх валового внутрішнього продукту порівняно з 8,9% в середньому для країн ОЕСР (і 10,9% у Франції). У 2014 році, за даними Національного центру з контролю та профілактики захворювань (CDC), витрати на охорону здоров'я становили 3,0 трлн. Дол. США, або 9523 дол. На душу населення.

Державне фінансування становило 48% витрат на охорону здоров’я, порівняно з 72% інших країн ОЕСР. Решта 52% фінансуються приватними страховими компаніями, роботодавцями та самими пацієнтами.

У 2012 році більше кожної п’ятої американської родини боролися з фінансовими витратами. Кожна десята сім'я не змогла оплатити зазначені рахунки, а кожна п'ята сім'я повинна була подати заявку на частину погашення своїх платежів.

У 2009 році дослідження, опубліковане Гіммельштайн та співавт. У The American Journal of Medicine, навіть показало, що 62,1% усіх банкрутств мали медичну причину, зокрема через несплату в середньому 17 943 доларів.

Поки труднощі зберігаються, ця ситуація покращилася завдяки розширенню охоплення здоров'ям американського населення за допомогою Obamacare. Фонд громадських інтересів "Сім'я Кайзер" оцінив кількість незастрахованих американців у жовтні 2016 року в 27 мільйонів. З 2013 року ця кількість зменшилася на 13 мільйонів.

За даними American Journal of Medicine, США є однією з найдорожчих країн у світі, які хворіють. Це не заважає значній частині американців виступати проти універсального медичного страхування.

2/Чи настільки великими є витрати на охорону здоров'я в Сполучених Штатах, як кажуть? ?

Що стосується системи охорони здоров’я в Сполучених Штатах, то відгуки рясніють надмірною вартістю медичного обслуговування. Документальний фільм Сікко Майкла Мура (який можна переглянути, натиснувши тут) тремтить по колючках французьких страхувальників, зокрема ця сцена, коли пацієнт повинен вибрати палець, який можна пришити назад після аварії ...

Отже, скільки коштує невідкладна допомога? ?

«Мій друг захворів кілька тижнів тому. Нічого серйозного, лише зимовий вірус. Оскільки її стан не покращувався сам по собі, а лімфатичні вузли були особливо набряклими і болючими, вона вирішила піти до свого лікаря. Оскільки у неї ще не було лікаря в Каліфорнії, її скерували до центру невідкладної допомоги ".

Центри термінової допомоги не підтримуються лікарнями. Вони є автономними структурами, які працюють цілодобово, 7 днів на тиждень. У штаті лікарів та медсестер вони мають досвід для вирішення більшості ситуацій, що виникають. Вони організовують трансфери до сусідніх лікарень для більш складних ситуацій.

Центр, куди пішла моя подруга, не хотів приймати рішення з огляду на її клінічну картину, і замовив додаткові обстеження. Тому її направили до служби екстреної служби сусіднього ЦГУ із накладним на 1500 доларів для консультації фахівця.

Потім ситуація досягає апогею, про що свідчить фактура, яку я сфотографував:

Тому його перебування у лікарні швидкої допомоги 3 години коштує лише скромну суму 17 277,76 дол, які розбиваються наступним чином:

  • 4828,00 дол. США за сканер
  • 9 395,00 доларів США за його госпіталізацію (тому 3 години)
  • $ 1279,00 за в/в інфузію
  • $ 1336,00 за лабораторні іспити
  • $ 639,76 з аптеки

Цей рахунок-фактура виявляє роз'єднання виставлених рахунків із реальними витратами. Я не маю дуже конкретних знань про T2A у Франції, але я переконаний, що ми далекі від цих фактичних або виставлених рахунків рівнів. Навіть за вищих показників співробітників та страхових витрат, мені важко уявити, що вартість 3-годинного перебування в американському пункті швидкої допомоги перевищує 9000 євро.

Це падіння виставлених рахунків пояснює, зокрема, розмір витрат на охорону здоров'я в США (17% ВВП проти 11% для Франції).

Звичайно, це (дуже) дорого, але що інше для пацієнта? ?

У моєї подруги дуже хороша страховка від її чоловіка, який працює у великій транснаціональній компанії. Однак, як свідчить рахунок, його догляд не покритий на 100%. Його страховка покриває 15 415,60 доларів, але йому ще потрібно заплатити 1862,16 доларів з кишені ...

Це пояснюється "франшизою": навіть для дуже доброго медичного страхування щорічна франшиза застосовується до витрат на охорону здоров’я. Ця франшиза для мого друга складає 2 500,00 доларів ... Тож у будь-якому випадку, якщо вона хвора, вона матиме принаймні витрати такого рівня.

Ми краще розуміємо, чому американці стресуються до життя і багато говорять про гроші !

3/Конкретно, належне медичне страхування в Сполучених Штатах дає право на тип страхування ?

Щоб ознайомитись з американською системою охорони здоров’я та вийти за рамки загальноприйнятої мудрості, я сказав собі, що немає нічого, як уважно розглянути медичне страхування. Ця інформація, яка називається "пільгами", загалом доступна на веб-сайтах роботодавців (тут університети). Рівень виплат, власних витрат та інших добових є основним критерієм у процесі набору на роботу.

Змінні внески:

На думку роботодавців, рівень охорони медичного страхування своїх працівників різниться. Стенфордський університет, Каліфорнія, сплачує 100% внесків на "базовий" план охорони здоров'я, який професіонали можуть доповнити поповненням за бажанням. Працівник має вибір між 5-ма планами, один з яких унікальний для університету і покладається на послуги його CHU (Stanford Health Care Alliance Plan).

Інші, менш заможні університети сплачують лише частину членських внесків. Таким чином, Університет Сускеханни, штат Пенсільванія, підтримує зниження відсотка внесків відповідно до рівня оплати праці своїх працівників (чим вища зарплата, тим менше університет фінансує медичне страхування).

У цьому випадку щомісячна вартість внесків становить близько 600 доларів США, за винятком стоматологічної допомоги, за яку вам доведеться платити додатковий внесок близько двадцяти доларів на місяць. Університет фінансує від 92% внесків (на доходи менше 20 000 доларів на рік) та 47% (на доходи понад 100 000 доларів на рік).

В обох випадках працівник повинен користуватися інтегрованими послугами охорони здоров’я в межах мережі охорони здоров’я свого роботодавця. Якщо він звертається до лікаря, який не є членом цієї мережі, покриття витрат на його здоров'я зменшується або взагалі не існує.

"Вигоди" чітко демонструються роботодавцями, в даному випадку на веб-сайті двох університетів, і є основним елементом привабливості.

Франшизи та власні витрати

Стенфордське медичне страхування виділяється тим, що, оскільки працівник користується послугами, що пропонуються в афілійованій мережі (наприклад, Стенфордська університетська лікарня), воно не стягує франшизи з витрат на охорону здоров'я. Це не так у випадку із планом, запропонованим Університетом Сускеханна, де франшиза становить 500 доларів на рік.

Решта, як тільки франшиза буде досягнута, дуже точно визначається та розміщується в Інтернеті, як тут, на веб-сайті Стенфордського університету. Так, наприклад, залишковий збір (спільна оплата) за відвідування лікаря загальної практики становить 30 доларів. Це становить 75 доларів за відвідування фахівця. Плата за перебування у відділенні невідкладної допомоги становить 200 доларів США, якщо пацієнт не прийнятий, і в цьому випадку рахунок відмовляється. Виняток із принципу ексклюзивності мережі охорони здоров’я передбачено для екстреної медичної допомоги за умови надання підтверджуючих документів.

Витрати на ліки залишаються високими в США

Вартість ліків особливо висока в США через структуру фармацевтичного ринку. Дві медичні страховки, які я вивчав, забезпечують хороше покриття цих витрат, 100% для Стенфорда (за умови призначення загальних препаратів та у затвердженому списку), із франшизою від 10 до 125 доларів у Сускеханні (125 доларів - це планка найдорожчі молекули).

Стоматологічна та оптична допомога:

Ці два види догляду виходять за межі основи медичного страхування, що пропонується роботодавцями. Основне покриття Стенфорда охоплює стоматологічну допомогу до 1000 доларів на рік, але не охоплює оптичну допомогу, для якої потрібно придбати додаткову страховку. За 12 доларів на місяць оправи та лінзи покриваються на 100% раз на рік. Навпаки, у Сускеханні оптична допомога є інтегрованою, але не стоматологічною, для чого необхідно оформити додаткову страховку вартістю 24 долари на місяць.

Добові:

Медичне страхування охоплює короткострокові та довгострокові інвалідності, як правило, до 60% зарплати і під час рік. Періоди очікування різні, вони складають 8 днів у Стенфорді (нульові дні у разі госпіталізації). Тому рекомендується використовувати ваші "хворі" дні, яке число 12 днів на рік.

Декретна відпустка:

Відкривши умови декретної відпустки, я знову усвідомив якість послуг, які європейські системи охорони здоров’я пропонують майбутнім батькам. Дійсно, якщо тривалість декретної відпустки встановлена ​​штатом США на федеральному рівні в 12 тижнів (до і після пологів), жодна винагорода не є обов'язковою ! Щоденні виплати по інвалідності (див. Вище) беруть на себе, що складає 60% від основної зарплати. І оскільки мова вже не йде про винагороду роботодавця, внесок у "пільги" зупиняється і повертається на рахунок працівника.

Додаткові періоди відпусток, які називаються обмеженнями сім’ї (створення сімейних зв’язків), є відкритими для обох батьків, як продовження декретної відпустки, так і протягом наступних місяців. Це обов'язкові 80 годин і 6 тижнів за умови дозволу роботодавця.

ЕРосійський висновок, це коротке дослідження ілюструє відмінності між двома хорошими медичними страховками, що надаються університетами своїм працівникам. Як ви можете собі уявити, «переваги» є основним елементом привабливості та лояльності. Ці гарантії гарантують належне медичне страхування. Для порівняння, закон Обамакера встановив мінімальний зміст медичного страхування наступним чином:

  • Франшиза у розмірі 500 доларів на лікування та 300 доларів на ліки
  • Залишається максимум 2500 доларів у мережі догляду та 4000 доларів поза мережею
  • Кінець річного ліміту суми відшкодування, запропонованого страховкою
  • Немає покриття для стоматологічної та оптичної допомоги
  • Зобов’язання страхових компаній погодитись страхувати людей із наявними патологіями.

Попереду ще довгий шлях, щоб усі американці мали хороший рівень охорони здоров’я.