Чи слід прооперувати всі домалігновані ураження молочної залози Swiss Medical Review
резюме
Передзлоякісні ураження молочної залози визначаються характерними морфологічними аспектами. Вони пов’язані з підвищеним ризиком прогресування до злоякісного ураження. Однак більшість з цих уражень не переростають у рак. Їх управління значною мірою залежить від репрезентативного відбору проб та гістологічного дослідження.
Вступ
Передзлоякісні ураження молочної залози характеризуються гістологічними змінами, пов'язаними з підвищеним ризиком злоякісної трансформації. Спектр змін варіюється від непроліферативних уражень (кісти, фіброзно-аденоми та стовпчасті зміни) до проліферативних уражень (протокова гіперплазія, променевий рубець, склерозуючий аденоз або папілярні ураження). 1 У цій статті будуть розглянуті лише проліферативні ураження.
Проліферація відбуватиметься лінійно від стадії простої гіперплазії до стадії атипової гіперплазії, що призведе до протокової карциноми in situ, а потім до інвазивної карциноми. 2,3 В основному це вражає найбільш дистальні структури молочної залози, які називаються дуктуло-дольковими одиницями. Ці функціональні одиниці морфологічно складаються з внутрішньодолькового каналу та кількох трубочок, протоки або ацинусів, розташованих у гронах винограду. Внутрішньодольковий проток складається з двох концентричних клітинних шарів: одного внутрішнього епітеліального (просвітнього), а іншого зовнішнього міоепітеліального (базального). 4
З моменту впровадження скринінгової мамографії виявляється все більше і більше злоякісних уражень. Отже, мова йде про оцінку та запобігання ризику їх злоякісної трансформації. Будь-яке підозріле ураження, природу якого неможливо з певністю встановити за допомогою неінвазивної візуалізації, слід піддавати черезшкірній мікро- або макробіопсії. Мікробіопсія (Tru-cut ®), призначена для підозрілих помутнінь, проводиться під контролем ультразвуку за допомогою голок 18-го (18G) або 14G. Макробіопсія (Mammotome ®) включає мамографію і проводиться голками 11G або навіть 8G; він зарезервований для мікрокальцифікації. Черезшкірні біопсії дозволяють видалити справжні «ядра» для гістологічного аналізу. Але кожна біопсія представляє ризик недооцінки ураження. Фактично ми можемо: а) пропустити ціль; b) взяти недостатню кількість зразків або c) взяти лише невелику частину, яка не є репрезентативною для більшого ураження. Ризик недооцінки більший при мікрокальцинаціях та великих ураженнях. 5 Відбір кількох зразків значно знижує цей ризик.
Проста протокова гіперплазія
Проста протокова гіперплазія характеризується внутрішньоканальною проліферацією просвітнього та базального підтипів клітин епітелію, оточених міоепітеліальними клітинами та інтактною базальною мембраною (рис. 1). Проліферацію цих двох типів епітеліальних клітин можна перевірити в діагностичній процедурі шляхом імунофарбування високомолекулярними антицитокератиновими антитілами C5 і C6 (Ck5/6) (Рисунок 2). Збільшення товщини епітеліального шару призводить до часткової або повної закупорки протоки. Архітектурно просту протокову гіперплазію можна включити в інші проліферативні ураження, такі як папілома, склерозуючий аденоз або променевий рубець. Це доброякісне розповсюдження можна спостерігати в будь-якому віці, але воно рідше зустрічається після 60 років. Це не підвищує абсолютний ризик раку у жінок до 55 років (RR = 1,3 (0,77-2,2) 1,9 (1,6-2,3)). 6.7
Тому проста протокова гіперплазія не вимагає спеціального лікування або моніторингу.
Атипова протокова гіперплазія
Тому лікування полягає у хірургічному висіченні вогнища та повному аналізі ділянки, щоб виключити наявність карциноми.
Радіальний рубець
На практиці можна просто клінічно спостерігати за пацієнтом та проводити щорічну мамографію. З іншого боку, наявність атипової протокової гіперплазії або протокової карциноми in situ вимагає хірургічного висічення.
Склерозуючий аденоз
Склерозуючий аденоз не виявляє цитологічної атипії (рисунок 5). Міоепітеліальний шар і базальна мембрана є, тоді як у карциноми вони відсутні. Змінна атрофія клітин епітелію та часточковий фіброз характеризують цей стан. Мікрокальцинати можна побачити на мамографії, тоді як вони досить рідкісні на променевому рубці (табл. 2). 8 Як і у випадку з променевим рубцем, в межах склерозуючого аденозу можуть з’являтися атипова протокова гіперплазія і навіть протокова карцинома in situ. Якщо розвивається інвазивна карцинома, це найчастіше часточковий тип. 15
Після виключення атипової гіперплазії або карциноми численними біопсіями ставлення до прийняття є клінічним моніторингом у поєднанні з щорічною мамографією. Якщо всі підозрілі мікрокальцинати не були видалені Mammotome ® або є атипова гіперплазія або навіть пов'язана протокова карцинома in situ, хірургічне висічення має важливе значення.
Плоскі епітеліальні атипії
Цей описовий термін позначає циліндричну метаплазію, яку також називають циліндричною зміною або циліндричною гіперплазією. Ця метаплазія може бути пов’язана з атипією. Не всі автори погоджуються з характеристиками цієї атипії (рисунок 6). Насправді критерії атипії не такі, як критерії атипової протокової гіперплазії. Ця плоска атипія епітелію відповідає старій чіпляючійся карциномі, підтипу протокової карциноми in situ. В основному діагностується у жінок в менопаузі. Це може передувати розвитку канальцевої карциноми.
Ризик прогресування до карциноми або місцевого рецидиву після хірургічного висічення дорівнює нулю або дуже низький (від 0 до 4%); це відповідає такому у звичайного населення. 16-18 Недавня робота показала, що навіть без атипії циліндрична гіперплазія представляє генетичні зміни. Тому цей стан слід розглядати як проміжний, необов’язковий етап розвитку певних форм низькоякісної протокової карциноми in situ та інвазивної протокової карциноми. 19 На основі молекулярних даних ці автори запропонували нову класифікацію цитологічної та архітектурної атипії. Відсутність клінічних ознак ставить патолога в незручність, оскільки такі зміни спостерігаються майже у всіх біопсіях молочної залози, не впливаючи на прогноз. 19 Не впевнено, що ця плутанина буде тривати і що ця концепція все ще буде існувати через кілька років. Щоб уважно стежити.
Позиція, яку ми пропонуємо перед плоскою атипією епітелію, - це клінічне спостереження, доповнене щорічною мамографією. Якщо є атипова протокова гіперплазія або супутня протокова карцинома in situ, слід провести хірургічну резекцію.
Ураження сосочків
Папілярні ураження становлять менше 10% усіх доброякісних новоутворень молочної залози та 0,5-2% раків молочної залози. Термін "папілярні ураження" включає одиночну папілому, множинні папіломи, складну склерозуючу папілому, папілярну карциному in situ та інвазивну папілярну карциному. 21 Ці ураження клінічно проявляються серозними, кров’янистими виділеннями. Рентгенологічний діагноз підтверджується галактографією, типовим зображенням є зона віднімання (рисунок 7).
Гістологічно доброякісна папілома характеризується внутрішньоканальною проліферацією просвітнього та базального епітеліальних клітин, що продемонстровано наявністю цитокератинів Ck5/6 (рис. 8). Це проліферативне захворювання цілком може перерости до атипової гіперплазії, а потім до раку. Мікробіопсія папіломи не завжди виключає наявність асоційованої злоякісної трансформації. З причин нерепрезентативного відбору проб доброякісна папілома при мікробіопсії може бути пов'язана в 14-17% випадків з атиповою гіперплазією або протоковою карциномою in situ на момент хірургічного висічення. 22-24
Значний ризик недооцінки злоякісного ураження сосочків змушує нас рекомендувати хірургічне висічення.
Долькова неоплазія
Термін "часточка неоплазія" поєднує в собі колишні назви "атипова часточка гіперплазія" і "часточка карцинома in situ". Проліферація епітеліальних клітин кінцевих протоково-долькових одиниць займає і частково розширює протоки та ацинуси (рисунок 9). 4 Застосування цитокератинів показує, що клітини ідеально відокремлюються і не утворюють когезійних грудок, на відміну від карциноми протокового типу in situ (рисунок 10). Ці ураження можуть прогресувати до раку в іпсилатеральній молочній залозі (11%), в контралатеральній молочній залозі (3%) або в обох грудях (1%). 26 Рак може розвинутися деінде, крім місця біопсії. Говорячи про часточкову неоплазію, ми говоримо про "польовий ефект", а не про справжній стан попередника.
Тому резекція підозрілої ділянки не рекомендується, як і мастектомія. 27 Важливо уважно стежити за пацієнтами. Їм можна запропонувати лікування тамоксифеном. 28 Якщо часточка новоутворення пов’язана з атиповою протоковою гіперплазією або якщо гістологічний результат та рентгенологічні зображення не збігаються, ми рекомендуємо хірургічне висічення.
Висновок
У таблиці 3 узагальнено наші рекомендації. Відсутність або наявність атипової гіперплазії визначає злоякісний потенціал та направляє на лікування передозлоякісних уражень молочної залози. Для патологоанатома імунозабарвлення проти Ck5/6 є важливим інструментом у діагностичній процедурі.