CI01I - Терапевтичний протокол DCI при легеневій артеріальній гіпертензії SILDENAFILUM, BOSENTANUM,

CI01I - DCI: Терапевтичний протокол при легеневій артеріальній гіпертензії: SILDENAFILUM, BOSENTANUM, AMBRISENTANUM, MACITENTANUM, RIOCIGUAT

Детальніше: https://www.formaremedicala.ro/protocol-ci01i-dci-sildenafilum-bosentanum/

протокол

Легенева гіпертензія у дітей є важливою проблемою охорони здоров'я в Румунії сьогодні, і підгрупа легеневої гіпертензії, яка є вторинною вродженою патологією серця, в більшості випадків потенційно виліковна. Через пізню діагностику вроджених вад серця (що часто пов’язано з розвитком легеневої гіпертензії), частота легеневої гіпертензії у дитячого населення надзвичайно висока, але все ще до певного моменту еволюції існує можливість серцево-судинних захворювань наслідок, зникнення/покращення легеневої гіпертензії. Враховуючи тривалість еволюції цієї легеневої гіпертензії, необхідна її медикаментозна терапія до операції та після неї, щоб зробити можливими ці пізні хірургічні корекції.

Етіологія його багаторазова:

А. вторинний (вроджені або набуті вади розвитку серця, колагенози тощо);

B. ідіопатична (ідіопатична легенева гіпертензія)

А. З категорії пацієнтів з вродженими вадами розвитку серця та з розвитком вторинної легеневої гіпертензії ми виділяємо три окремі категорії:

  1. Прості вроджені вади серця з ліво-правим шунтом, які переходять у легеневу гіпертензію (дефект міжпередсердної перегородки, дефект міжшлуночкової перегородки, стійкий артеріальний канал та ін.)

Оскільки немає дитячої кардіологічної мережі, багато дітей залишаються без діагностики та не вчасно оперовані, розвиваючись легенева гіпертензія.

Фіксована, незворотна легенева гіпертензія унеможливлює хірургічну корекцію цих дітей.

  1. Вроджені вади серця, при яких вже настала фіксована, незворотна легенева гіпертензія.

Пацієнти, у яких вже розвинулася незворотна легенева гіпертензія, із заборонним легеневим судинним опором, не реагують на судинорозширювальний тест, цианотичні пацієнти з право-лівим шунтом, які мають синдром Ейзенменгера, є пацієнтами, які мають два терапевтичні варіанти: трансплантація серця який ще не практикується в Румунії, є надзвичайно дорогим і практично зобов'язує пацієнта лікарні, забезпечуючи середню виживаність 10 років, згідно з даними літератури) та судинорозширювальну терапію, що покращує умови життя та забезпечує виживання близько 20-30 років без інвазивних втручань.

  1. Третя категорія пацієнтів - це діти із складними вродженими вадами розвитку серця: транспозиція великих судин, загального артеріального стовбура та ті, що мають фізіологію одиночних шлуночкових вад розвитку серця, каво-легеневі анастомози. Ця категорія лише починає перетворюватися на проблему, враховуючи, що в Румунії подібні операції з виправлення цих травм робили щонайбільше 5-6 років. У найближчі роки ми зіткнемося з проблемами, порушеними цими пацієнтами, як у дитячій патології, але особливо у дорослого (оскільки ці діти, прооперовані з приводу вроджених вад розвитку серця, стануть підлітками або дорослими з особливими потребами в догляді, але особливо відстеження).
  2. Пацієнти з ідіопатичною легеневою гіпертензією в дитячому віці набагато рідше, ніж у зрілому віці. Їх еволюція та прогноз набагато важчі, ніж у пацієнтів із синдромом Айзенменгера; вимагає постійної терапії, а тривалість життя менше 2 років.

СІЛЬДЕНАФІЛУМ І БОЗЕНТАН

КРИТЕРІЇ ВКЛЮЧЕННЯ ТА МОНІТОРИНГ ЛІКУВАННЯ

- Вікова група 0-18 років;

- вроджені вади серця з ліво-правим шунтом, що прогресують до легеневої гіпертензії з підвищеним легеневим судинним опором, реактивними на судинорозширювальний тест;

- Синдром Айзенменгера;

- складні вроджені вади серця одношлуночкового типу та каво-легеневі анастомози із збільшенням тиску в легеневій циркуляції;

- ідіопатична легенева гіпертензія;

- необхідність диспансеризації цих пацієнтів.

- ЛІКУВАННЯ СІЛДЕНАФІЛУМОМ:

- Початок лікування: спостереження за функціями нирок, функції печінки, 6-хвилинний тест на ходьбу (у пацієнтів, які підходять для цього тесту з урахуванням вікової групи, серцевих захворювань), огляд очного дна на пігментний ретиніт (призначають з обережністю ).

- Пацієнти щомісяця переглядаються клінічно, біологічно, ехокардіографічно та терапевтично, щоб збільшити дозу силденафілу та виявити можливі несприятливі ефекти.

- Через 2-3 місяці лікування інвазивне дослідження гемодинаміки повторюється з метою визначення легеневого судинного опору та встановлення показань до хірургічної корекції.

- У пацієнтів із показаннями до хірургічної корекції лікування Силденафілом буде продовжено в післяопераційному періоді протягом 6 місяців, після чого пацієнт буде повторно обстежений гемодинамічно. Якщо легеневий судинний опір є нормальним, лікування буде припинено. Постійність підвищеного RVP вимагає продовження лікування судинорозширювальних засобів протягом усього життя.

- ЛІКУВАННЯ БОЗЕНТАНУМ:

- Початок лікування бозентаном: терапевтична доза залежно від маси тіла вводиться у два прийоми;

- Періодична клінічна, біологічна, ехокардіографічна оцінка: відстежуються зразки печінки (гепатотоксичність - найчастіше повідомляється про побічний ефект), гемоглобін, гематокрит.

ТРИВАЛІСТЬ ЛІКУВАННЯ ТА ТЕРАПЕВТИЧНІ ДОЗИ:

- Лікування силденафілом:

- Тривалість передопераційного лікування для підготовки легеневого судинного русла: 2-3 місяці з подальшим інвазивним дослідженням гемодинаміки. Початкова доза становить 0,25 мг/кг/доза у 4 прийоми, при цьому доза поступово збільшується до 0,5 мг/кк/дозу, а згодом до 1 мг/кг/дозу за 4 прийоми.

- У пацієнтів із показаннями до хірургічної корекції лікування Силденафілом продовжуватиметься в середньому 6 місяців після операції з повторними інвазивними дослідженнями гемодинаміки з дозою 1 мг/кг/дозу у 4 прийоми. Якщо через 6 місяців після операції інвазивно визначені RVP нормальні, лікування буде припинено. Якщо ураження судин легенів прогресує, незважаючи на хірургічне лікування та легеневий вазодилататор (через 6 місяців післяопераційного лікування), пацієнт потребує довічного лікування вазодилататорів легенів (Bosentanum).

- Лікування бозентаном:

- У пацієнтів з вродженими вадами серця та вторинною легеневою гіпертензією тривалість лікування залежить від реактивності легеневого судинного русла в середньому між 9-12 місяцями.

- У пацієнтів із вродженими вадами розвитку серця та вторинною легеневою гіпертензією, у яких після лікування легеневого вазодилататора для підготовки легеневого судинного русла легеневий судинний опір підвищується, що протипоказано хірургічній корекції - лікування протягом усього життя.

- У пацієнтів, у яких післяопераційний легеневий судинний опір залишається підвищеним, лікування слід продовжувати протягом усього життя - одноразова або комбінована легенева вазодилататорна терапія.

- У пацієнтів із синдромом Айзенменгера та ідіопатичною легеневою гіпертензією лікування слід проводити протягом усього життя.

- Зважаючи на педіатричну вікову групу, Бозентан вводять у порівнянні з масою тіла. У пацієнтів з вагою менше 20 кг доза становить 31,25 мг у 2 прийоми; від 20-40 кг доза становить 62,5 мг за 2 прийоми; у дітей з масою тіла більше 40 кг доза становить 125 мг у 2 прийоми.

- У пацієнтів із забороняючим легеневим судинним опором лікування легеневих судинорозширювальних засобів слід продовжувати протягом усього життя.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ЛІКОВОГО ЛІКУВАННЯ ВАСОДИЛАТОРІВ:

- підвищена чутливість до одного із компонентів продукту;

- одночасний прийом з циклоспорином (Bosentanum);

- порушення функції печінки (Bosentanum);

- вено-оклюзійна хвороба легенів

ПОПЕРЕДЖЕННЯ АДМІНІСТРАЦІЇ ЛІКУВАННЯ ВАСОДИЛЯТОРУ ЛЕГКИХ:

- системна гіпертонія;

- пігментний ретиніт (Sildenafilum);

- ішемія міокарда, аритмії;

- вади розвитку або патології статевого члена, схильні до приапізму (лейкемія, множинна мієлома, серповидно-клітинна хвороба) (Sildenafilum);

- одночасне введення нітратів, системних судинорозширювальних засобів

Призначення ліків, а також диспансер виконують лікарі медичних підрозділів, які виконують Національну програму лікування рідкісних захворювань - специфічне лікування пацієнтів з легеневою артеріальною гіпертензією.

Наступні категорії пацієнтів з ПАГ можуть брати участь у програмі:

  1. ідіопатичний/сімейний;
  2. пов’язаний з колагенозом;
  3. пов'язані з дефектами серцево-судинної ліво-правої руки, такими як дефект міжшлуночкової перегородки (DSV), дефект міжпередсердної перегородки (DSA), стійкий артеріальний канал.

- Обов’язкові додаткові умови для перелічених вище пацієнтів:

  1. вік від 18 до 70 років;
  2. пацієнти з ПАГ у функціональному класі NYHA II-IV класу;
  3. пацієнти, у яких катетеризація правої серцевої тканини виявляє PAPm> 35 мм рт.ст. і PAPs> 45 мм рт.

Ідіопатична ПАУ - 5 мг один раз на день.

ПАУ, функціональні класи II та III - за класифікацією ВООЗ - 5 мг один раз на день. У пацієнтів із симптомами функціонального класу III додаткова ефективність спостерігалась при застосуванні амбрізентану в дозі 10 мг, проте спостерігалося збільшення периферичного набряку.

ЛАГ, пов'язана із захворюваннями сполучної тканини - 5 мг один раз на день. Для оптимальної ефективності пацієнтам з ПАГ, пов’язаними із захворюваннями сполучної тканини, може знадобитися амбрізентан 10 мг. Перш ніж збільшити дозу до 10 мг, у цих пацієнтів можна розглянути можливість застосування амбрізентану,

Лікування слід оцінювати через 3-4 місяці після початку. Якщо пацієнт досягає встановлених терапевтичних цілей, лікування продовжують одночасно з подальшим спостереженням як за ефективністю, так і з метою виявлення загострень.

Лікарі, які виписують ліки, а також диспансер виконують лікарі підрозділів охорони здоров’я, які виконують Національну програму лікування рідкісних захворювань - специфічне лікування пацієнтів з легеневою артеріальною гіпертензією.

Як монотерапія або в комбінації для лікування дорослих пацієнтів з легеневою артеріальною гіпертензією у функціональних класах II або III ВООЗ

Пацієнти, яким діагностовано легеневу артеріальну гіпертензію згідно з критеріями, встановленими Європейським кардіологічним товариством у 2015 році, що передбачає проведення обов'язкових параклінічних досліджень, необхідних для терапевтичного показання, представлених:

  1. стандартна рентгенограма грудної клітки;
  2. ЕКГ;
  3. трансторакальне УЗД серця;
  4. пряма катетеризація серця (рекомендована за допомогою судинорозширювального тесту - бажано за допомогою інгалятора NO) з вимірюванням значень тиску (легеневого - особливо PAPm, капілярного), потоку та легеневого судинного опору;
  5. функціональне дослідження дихання (рекомендується з визначенням коефіцієнта переносу через альвеоло-капілярну мембрану - DLCO);
  6. комп’ютерна томографія з тонкою чашковою контрастною груддю для відбору пацієнтів з хронічною постемболічною ЛАГ та можливим показанням до тромбендартеректомії;
  7. тест на ходьбу 6 хвилин;
  8. SaO2 у стані спокою та напруги;
  9. Там, де це можливо, рекомендується тестування серцево-легеневих вправ та тестування BNP/NTproBNP.

Дослідження, необхідні для встановлення етіології легеневої гіпертензії, включаючи імунологічні тести, оцінку згортання крові, вірусну серологію тощо.

  1. Ідіопатична/сімейна ПАУ
  2. ЛАГ, пов'язана з колагенозом (склеродермія, дисемінований червоний вовчак, ревматоїдний артрит, змішане захворювання сполучної тканини, синдром Шегрена)
  3. ЛАГ, пов'язані з вадами серця з ліво-правим шунтом типу дефекту міжшлуночкової перегородки, дефектом міжпередсердної перегородки, стійким артеріальним каналом, а також важкою формою їх еволюції до синдрому Айзенменгера.

  1. Пацієнти із захворюваннями лівого серця (хвороби лівого серця, ліва вальвулопатія), що супроводжуються легеневою венозною гіпертензією (II група, Ніцца, 2013)
  2. Пацієнти з важкими хронічними захворюваннями легенів, що супроводжуються хронічною дихальною недостатністю (III група, Ніцца, 2013)
  3. Протипоказання до Macitentanum
  4. Алергія або непереносимість мацитануму

Дози: лікування мацитантаном починають із доз 10 мг перорально. один раз на день.

Тривалість: Лікування призначається необмежено протягом усього життя пацієнта або до досягнення умов для припинення лікування.

Бажано щомісячне введення трансаміназ (TGO, TGP). За відсутності клінічного поліпшення або погіршення при монотерапії Macitentanum Sildenafilum може комбінуватися.

Припинення лікування Macitentanum

а) рішення пацієнта припинити лікування Macitentanum, всупереч медичним показанням;

б) медичне рішення припинити прийом Мацитануму у разі непереносимості лікування або дуже низької відповідності

Не рекомендується різке припинення прийому мацитануму через можливий ефект відскоку.

- підвищена чутливість до мацитануму;

- вагітність - через тератогенний ефект, тому жінкам дітородного віку рекомендується застосовувати метод контрацепції з індексом Перла 3 х верхньої межі нормальних значень

Призначення ліків, а також диспансер виконують лікарі медичних підрозділів, які виконують Національну програму лікування рідкісних захворювань - специфічне лікування пацієнтів з легеневою артеріальною гіпертензією.

Як монотерапія або в комбінації з антагоністами рецепторів ендотеліну для лікування дорослих пацієнтів з легеневою артеріальною гіпертензією у функціональних класах II або III ВООЗ та у дорослих пацієнтів з хронічною тромбоемболічною легеневою гіпертензією

Пацієнти, яким діагностовано легеневу артеріальну гіпертензію згідно з критеріями, встановленими Європейським кардіологічним товариством у 2015 році, що передбачає проведення обов'язкових параклінічних досліджень, необхідних для терапевтичного показання, представлених:

  1. стандартна рентгенограма грудної клітки;
  2. ЕКГ;
  3. трансторакальне УЗД серця;
  4. пряма катетеризація серця (рекомендована з судинорозширювальним тестом - бажано за допомогою інгалятора NO), з вимірюванням значень тиску (легеневий - особливо PAPm, капілярний), потоку та легеневого судинного опору;
  5. функціональне дослідження дихання (рекомендується з визначенням коефіцієнта переносу через альвеоло-капілярну мембрану - DLCO);
  6. комп’ютерна томографія тонкоконтрастної контрастної грудної клітки для відбору пацієнтів з Постемболічною хронічною ПАГ та можливим показанням до тромбендертеректомії;
  7. тест на ходьбу 6 хвилин;
  8. SaO2 у стані спокою та напруги;
  9. Там, де це можливо, рекомендується тестування серцево-легеневих вправ та тестування BNP/NTproBNP;
  10. Дослідження, необхідні для встановлення етіології легеневої гіпертензії, включаючи імунологічні тести, оцінку згортання крові, вірусну серологію тощо.

  1. Ідіопатична/сімейна ПАУ
  2. ЛАГ, пов'язана з колагенозом (склеродермія, дисемінований червоний вовчак, ревматоїдний артрит, змішане захворювання сполучної тканини, синдром Шегрена)
  3. Неможлива хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія
  4. Постійна або рецидивуюча хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія після хірургічного лікування

  1. Пацієнти із захворюваннями лівого серця (хвороби лівого серця, ліва вальвулопатія), що супроводжуються легеневою венозною гіпертензією (II група, Ніцца, 2013)
  2. Пацієнти з важкими хронічними захворюваннями легенів, що супроводжуються хронічною дихальною недостатністю (III група, Ніцца, 2013)
  3. Протипоказання до Ріоцигуату
  4. Алергія або непереносимість Ріоцигуата
  5. Пацієнти з систолічним артеріальним тиском = 95 мм рт.ст. та не мають ознак або симптомів, сумісних з гіпотонією.

б) Цільова терапевтична доза становить 2,5 мг х 3/добу (максимальна доза), сприятливі ефекти спостерігаються від 1,5 мг х 3/добу.

в) У будь-який час на етапі ініціювання, якщо виявлено TAS