Цироз не є необоротним
Автор
Гепатолог, Інститут Пастера, Паризький університет
Заява про розкриття інформації
Станіслас Пол отримав фінансування в якості доповідача від BMS, Boehringer Ingelheim, Janssen, Gilead, MSD, Abbvie. В рамках грантів на дослідження: Gilead, Abbvie, MSD. Як член правління: BMS, Boehringer Ingelheim, Janssen, Gilead, MSD, Abbvie.
Партнери
Паризький університет забезпечує фінансування як член The Conversation FR.
Conversation UK отримує фінансування від цих організацій
- Електронна пошта
- Месенджер
У колективній уяві цироз залишається ганебною і, перш за все, смертельною хворобою. Пов’язаний із образом готової людини, він у свідомості багатьох символізує остаточну стадію алкоголізму. Однак думка про те, що ця деградація печінки остаточна, не відповідає науково встановленим фактам. Цироз вже не є необоротним. Принаймні для деяких із 700 000 випадків цирозу, виявлених Inserm у Франції.
Коли причину правильно лікувати, цироз справді може зникнути. Я виклав тут обставини, за яких це вже сталося, в той час як Франкофонські дні гепато-гастроентерології та онкології органів травлення проходитимуть у Парижі до 25 березня.
Печінка - це унікальний орган, оскільки вона здатна до "регенерації", як ілюструє міф про прикутого Прометея, - печінка якого, пожираний орлом вдень, щоночі відростав. Якщо частина печінки видаляється, утворюються нові клітини, що дозволяє їй повернутися до початкових розмірів.
Ще однією особливістю цього органу є його здатність повернути свою початкову гнучкість і функціональність, після того, як він був «грубим» під впливом збудника, такого як вірус. Будь-який пошкоджений орган у відповідь на місцеве запалення виробляє фіброз - своєрідний рубець, що складається з різних колагенів. При гострому гепатиті утворений рубець тонкий, потім швидко «перетворюється», тобто він зникає під впливом місцевих ферментів. Потім печінка відновлює свою цілісність.
Анархічна анатомія печінки
З іншого боку, при хронічних захворюваннях печінки вплив збудника - наприклад, алкоголю - зберігається з часом. Виникають запалення та некроз (загибель клітин), що називається «некротико-запальна активність». Тоді здатність печінки до реконструкції може бути пригнічена.
В результаті фіброз прогресує, і гармонійна структура печінки порушується «регенераційними вузликами», скупченнями клітин печінки, оточеними рубцевою тканиною. Ця хаотична анатомія визначає цироз. Печінка стає твердою, її поверхня нерівна, і її функції порушуються. Ставши волокнистими та зернистими, він менш здатний відновлювати поживні речовини, поглинені кишечником, перетворюючи їх у білки, жири, цукри або енергію, усувати токсичні для організму речовини, виробляти жовч.
Лікування гепатиту С змінило гру
Тривалий час ця шкода вважалася незворотною. Але поява ефективних препаратів проти гепатиту С це змінило. За останні двадцять років значний терапевтичний прогрес справді дозволив отримати лікування у хронічно хворих пацієнтів. Одним з іспитів, який може підтвердити хороший стан їх печінки, є біопсія, тобто видалення фрагмента цього органу, як правило, голкою, що проколює шкіру. Однак біопсія показала, на подив лікарів, що здорові тканини - або майже - можуть замінити фіброз, а також цироз. Це засвідчено у 14 із 113 пацієнтів, включених до дослідження, координованого дослідником з Паризької лікарні Неккера, і опублікованого в 2006 році.
Таким чином, у деяких пацієнтів, вилікуваних від вірусної С-інфекції, з часом можна спостерігати оборотність цирозу. І це також стосується людей, інфікованих вірусом гепатиту В, як показано в іншому дослідженні, проведеному в лікарні Божона (Кліші, О-де-Сен), опублікованому в 2013 році в довідковому журналі The Lancet.
Хоча сьогодні існує достатньо вагомих доказів цієї регресії, відсутність даних контрольованих досліджень не дозволяє нам сказати, скільки з них відбувається. Однак можна вважати, що 15-30% пацієнтів, уражених гепатитом С, стикаються з оборотністю свого цирозу протягом трьох років, а близько 70% пацієнтів, уражених гепатитом В, через п'ять років.
Необхідною умовою, але не завжди достатньою, є те, що інфекція залишається під контролем, тобто вірус більше не виявляється в організмі звичайними методами аналізу.
Докази зникнення цирозу
Було заперечено, що фрагменти печінки, взяті під час біопсії, можуть не бути репрезентативними для стану печінки в цілому. Медичні бригади могли б отримати "хороший вибір", певним чином, натрапивши на збережену частину органу. Це справді можна обговорювати.
Однак кращі докази вирішення цирозу були надані шляхом дослідження цілих печінок. Можливість виникла дуже рідко, у випадках, коли пацієнт отримав трансплантацію цього органу. У ретроспективному дослідженні, яке я опублікував у 2004 році, я описую три випадки, коли лікарі виявили, що печінка знаходиться в хорошому стані ... під час процедури. Однак заміну органів щоразу завершували, оскільки у цих пацієнтів з подвійною трансплантацією нирки та печінки трансплантація печінки знижує ризик відторгнення трансплантата нирки.
На відміну від догми, яка панує в духах, цироз певних захворювань, за певних умов, є оборотним захворюванням. І це, незалежно від причини цирозу. Це може бути занадто багато вживання алкоголю; зараження вірусом гепатиту В або С; метаболічний синдром, пов’язаний з ожирінням або діабетом (також званий «фуа-гра» або хвороба Неша, неалкогольна жирова хвороба печінки); аутоімунне захворювання, таке як аутоімунний гепатит; гемохроматоз, спадкове захворювання, що викликає перевантаження заліза в печінці; Хвороба Вільсона, ще одна спадкова хвороба, що викликає перевантаження міддю.
Щоб цироз регресував, повинна бути дотримана перша умова: причина деградації печінки повинна бути під контролем. Таким чином, при алкогольному цирозі спочатку потрібно зупинити алкоголь; при гепатиті С - вірусне лікування; при гепатиті В або аутоімунному гепатиті - згасання активності вірусу; при гемохроматозі зниження рівня заліза (виснаження заліза); а в "жировій печінці" - контроль метаболічного синдрому.
Друга умова - людина не повинна мати іншого фактора ризику для печінки, який називається "супутня патологія печінки". Для прикладу, людина, вилікувана від гепатиту С, не побачить ніякої користі для своєї печінки, якщо продовжуватиме вживати надмірну кількість алкоголю. І не більше у разі надмірної ваги або діабету. Проблема також виникає при одночасному зараженні ВІЛ - можливо, через токсичність печінки антиретровірусних препаратів старшого покоління.
Нарешті, цироз не повинен супроводжуватися ускладненнями. З такими проблемами, як підвищений тиск у ворітній вені, що забезпечує печінку, або печінкова недостатність, що призводить до шлунково-кишкових кровотеч або асциту (накопичення рідини в черевній порожнині), розпад печінки, ймовірно, досягне точки відсутності віддачі, після якої хворий орган доведеться замінити трансплантатом.
Підсумовуючи, лише «молодий» цироз - тобто, який не викликав ускладнень, з фіброзом у вигляді легко переформуваних сіток - сьогодні вважається оборотним.
Коли це відбувається, зворотний цироз зменшує ризик його основного ускладнення - раку печінки.
В даний час багато молекул, призначених для зворотного процесу фіброзу, проходять випробування у фармацевтичних компаніях. Жоден ще чітко не продемонстрував його ефективності при ремоделюванні фіброзу або при зворотному цирозі. Однак судові процеси все ще тривають. Якщо ці препарати розробити, їх можна поєднувати з лікуванням хвороби, що викликає цироз, для сприяння відновленню печінки.
У будь-якому випадку, медичний прогрес повинен дозволити лікарям краще передбачити, який цироз, ймовірно, регресуватиме. І дозвольте більшій кількості пацієнтів у найближчі роки відновити нормальну роботу печінки.