Covid-19, що розкривають нам аутопсії про згустки крові та легеневі емболії;
Це перше дослідження описуючи результати повного розтину, проведеного на серії пацієнтів, які померли від хвороби Covid-19. Опублікований 6 травня в «Annals of Internal Medicine», його провели судові патологоанатоми та патологоанатоми з відділу судової патології Медичного центру університету Гамбург-Еппендорф (Німеччина). Розкриття проводили шляхом КТ, мікроскопічного аналізу кількох органів (гістологічний аналіз) та оцінки вірусного навантаження в різних тканинах методом ПЛР.
Це дослідження виявляє часте виникнення тромбів у глибоких венах та в легеневому кровообігу, іншими словами, високу частоту венозних тромбоемболічних захворювань у пацієнтів із Covid-19.
Незважаючи на прогрес у візуалізації (зокрема, КТ грудної клітки, ехокардіографія, МРТ серця), мало відомо про причини смерті пацієнтів з важкими формами, а також про специфічні ураження, пов’язані з цим. Насправді розтин має велике значення для того, щоб зрозуміти точний характер цих уражень і, таким чином, спробувати краще зрозуміти фізіопатологічні механізми, пов'язані з цією новою вірусною хворобою.
Ця робота, яка була зосереджена на дванадцяти пацієнтах, які померли від Covid-19, мала на меті визначити причину смерті та описати ураження.
Розтин проводили від одного до п’яти днів після смерті пацієнтів. Їм було в середньому 73 роки (вік від 52 до 87). Дев'ять із 12 пацієнтів були чоловіками. Два пацієнти померли біля лікарні внаслідок невдалої серцево-легеневої реанімації. Ще п’ятеро померли у реанімації. Нарешті, п’ять пацієнтів померли, отримуючи найкращу стандартну допомогу у відділенні, крім реанімації.
Гістологічний аналіз зосереджений на таких органах і тканинах: серце, легені, печінка, нирки, селезінка, підшлункова залоза, мозок, простата, яєчка або яєчники, тонка кишка, підшкірна вена (поверхнева вена нижніх кінцівок), загальна сонна артерія, глотка, м’язова тканина. Що стосується вірусологічних досліджень, то їх проводили на невеликих зразках серця, легенів, печінки, підшкірних вен і глотки, а також на зразках венозної крові.
Сканування грудної клітки проводили на десяти з дванадцяти трупів. Тіла були встановлені у двошаровій сумці для захисту медичного персоналу. Візуалізація виявила наявність дифузної помутніння (ретикулярні інфільтрати) в обох легенях, а також серйозні відхилення (двостороння конденсація), за відсутності будь-якої раніше відомої легеневої патології.
Зліва: емболія легенів (великий згусток у гілці легеневої артерії). Справа: тромбоз глибоких вен. Wichmann D та ін. Ann Intern Med. 2020 6 травня.
Масивна легенева емболія в третині випадків
Розтин показує, що масивна легенева емболія була причиною смерті у чотирьох випадках, при цьому великий згусток (також званий тромбом) мігрував у гілку легеневої артерії з глибокої вени нижніх кінцівок. У трьох інших випадках у пацієнта був тромбоз глибоких вен, але легеневої емболії не було. Таким чином, автори спостерігали високу частоту тромбозу глибоких вен серед дванадцяти проаналізованих випадків. Крім того, у всіх пацієнтів, у яких розвинувся тромбоз глибоких вен, були уражені обидві нижні кінцівки.
Нерівномірний вигляд на поверхні легенів. Wichmann D та ін. Ann Intern Med. 2020 6 травня.
Легені з вражаючою зовнішністю
Легкі часто були важкими, досягаючи у одного пацієнта ваги 3420 грамів. У хворих на аутопсію середня вага легенів становила близько 1990 грамів, нормальна вага легенів - близько 840 грамів у чоловіків та 640 грамів у жінок.
Зовнішня поверхня легенів мала строкатий вигляд із блідими ділянками, що чергуються з трохи виступаючими і твердими, дуже багатими капілярами і червонувато-синього кольору. "Ці макроскопічні зміни в нашій серії аутопсій вражають і пояснюють труднощі достатньої вентиляції більшості цих пацієнтів", - кажуть Домінік Віхманн, Ян-Пітер Сперхейк та їх колеги.
Консистенція легеневої тканини була твердою, але розсипчастою. У восьми з дванадцяти випадків ці зміни торкнулись усіх відділів легенів. Зовнішній вигляд інших органів був нормальним, за винятком селезінки, яка, як видається, уражена вірусною інфекцією у трьох пацієнтів.
Судово-патологічні експерти вказують, що вони спостерігали ураження, пов’язані з уже існуючими серцевими патологіями, у одинадцяти з дванадцяти пацієнтів: коронарний атеросклероз, рубець міокарда, що свідчить про погану оксигенацію серця (ішемічна хвороба серця), серцева недостатність (застійна кардіоміопатія). Чітка тенденція до ожиріння відзначалася у всіх випадках, крім одного пацієнта з нейроендокринною пухлиною легенів та з надзвичайною худорлявістю (кахексія).
У більшості випадків дифузне ураження альвеол
"У дванадцяти випадках причина смерті була в легенях або в легеневій судинній системі", - підкреслюють автори. Зокрема, гістологічне дослідження легенів показало дифузне ураження альвеол*, сумісний у восьми випадках із гострим респіраторним дистрес-синдромом (ARDS). У чотирьох випадках спостерігали ознаки асоційованої бактеріальної бронхолегеневої інфекції. В основному мікросгустки (мікротромби) були виявлені при мікроскопічному дослідженні легеневої тканини у чотирьох випадках. Ці мікротромби спостерігались усередині малих легеневих артерій.
Згустки також були виявлені у венах передміхурової залози, але не в інших органах.
Тромб (білі стрілки) в передміхуровій залозі. Wichmann D та ін. Ann Intern Med. 2020 6 травня.
Вірусна РНК у крові ще через п’ять днів після смерті
Результати ПЛР показали наявність вірусної РНК у легенях дванадцяти пацієнтів, а також у глотці дев'яти з них. Наявність вірусної РНК у крові (помірна віремія менше 4 × 10 4 копій/мл) була виявлена у шести пацієнтів. Серед них вірусна РНК була виявлена і в інших тканинах, а саме в серці, печінці та нирках у більш високих концентраціях, ніж у крові. У чотирьох пацієнтів вірусна РНК була виявлена в мозку та підшкірній вені. Ці результати говорять про те, що ГРВІ-CoV-2 може поширюватися по крові та інфікувати інші органи**.
На сьогоднішній день у міжнародній медичній літературі є лише три публікації, що повідомляють про результати повних розтинів, проведених пацієнтам Covid-19. Крім того, було проведено кілька рідкісних досліджень на позакласних зразках тканин легенів таких пацієнтів.
Це аутопсійне дослідження підтверджує, що коагулопатія є частим ускладненням при важких формах Covid-19. Недавня робота фактично показала, що ураження легенів, яке спостерігається при зараженні ГРВІ-CoV-2, характеризується мікросудинним тромбозом (мікротромбом), пов’язаним з дифузним запаленням легенів, пов’язаним з дисфункцією клітин ендотелію. Які вистилають внутрішню стінку судин і є при безпосередньому контакті з кров’ю.
Дифузна внутрішньосудинна легенева коагулопатія
Отже, порушення згортання крові, пов’язані із запальними явищами, є центром легеневого ураження. Можливо також, що масове вивільнення запальних молекул імунними клітинами ("буря цитокінів") відповідає за ініціювання прямої активації "каскаду згортання", набору біохімічних реакцій, що призводять до утворення тромбів.
Нарешті, утворенню згустків (тромбів) у легенях сприяє низький рівень оксигенації крові (гіпоксемія), пов’язаний із синдромом респіраторного дистрессу (ARDS), який спостерігається при важких формах Covid-19.
Кілька наукових товариств, включаючи Французьке товариство анестезії та реанімації (SFAR), видали рекомендації щодо використання антикоагулянтної терапії (гепарин з низькою молекулярною масою або HPBM) для профілактики тромботичного ризику у хворих на Covid -19, госпіталізованих разом із контролем гемостаз (біологічні параметри коагуляції). Нарешті, вивчається декілька терапевтичних напрямків, спрямованих на боротьбу з коагулопатією у пацієнтів із Covid-19, незалежно від того, є вони агентами, що блокують дію інтерлейкіну-1, протизапального цитокіну або молекул з імуномодулюючим ефектом, які можуть бути ефективними проти шкідливих наслідків. наслідки високого рівня цитокінів, що виробляються імунними клітинами.
Марк Гозлан (Слідуйте за мною у Twitter, у Facebook)
* За гістологією переважні ураження стосуються активованих пневмоцитів (клітини, що вистилають стінку легеневих альвеол), утворення гіалінових мембран, наявності мікросудинних тромбів, застійних капілярів, інтерстиціальних набряків, багатих білками.
** Кількісна ПЛР не відрізняє геномну вірусну РНК від субгеномну РНК (коротші фрагменти). Щоб продемонструвати існування реплікації вірусу, важливо виявити певні так звані проміжні молекули РНК, присутні під час реплікативного вірусного циклу.
Щоб дізнатись більше:
Wichmann D, Sperhake JP, Lütgehetmann M, Steurer S, Edler C, Heinemann A, Heinrich F, Mushumba H, Kniep I, Schröder AS, Burdelski C, de Heer G, Nierhaus A, Frings D, Pfefferle S, Becker H, Bredereke -Wiedling H, de Weerth A, Paschen HR, Sheikhzadeh-Eggers S, Stang A, Schmiedel S, Bokemeyer C, Addo MM, Aepfelbacher M, Püschel K, Kluge S. Результати розтину та венозної тромбоемболії у пацієнтів з COVID-19: A Проспективне когортне дослідження. Ann Intern Med. 2020 р. 6 травня. Doi: 10.7326/M20-2003
Barton LM, Duval EJ, Stroberg E, Ghosh S, Mukhopadhyay S. COVID-19 Аутопсії, Оклахома, США. Am J Clin Pathol. 2020 5 травня; 153 (6): 725-733. doi: 10.1093/ajcp/aqaa062
Копін MC, Парментьє E, Duburcq T, Poissy J, Mathieu D; Інтенсивне терапевтичне відділення та група анатомопатології в м. Лілль COVID-19. Час розглянути гістологічну картину ураження легенів для лікування критично хворих з інфекцією COVID-19. Мед інтенсивної терапії. 2020 р. 23 квітня. Doi: 10.1007/s00134-020-06057-8
Fox SE, Akmatbekov A, Harbert JL, Li G, Brown JQ, Vander Heide RS. Легенева та серцева патологія в Covid-19: перша серія розтинів з Нового Орлеана. medRxiv. Опубліковано 10 квітня 2020 р. Doi: 10.1101/2020.04.06.20050575
Хенлі Б, Лукас СБ, Юд Е, Свіфт Б, Осборн М. Розтин у підозрі на випадки COVID-19. J Clin Pathol. 2020 травень; 73 (5): 239-242. doi: 10.1136/jclinpath-2020-206522
McGonagle D, O’Donnell JS, Sharif K, Emery P, Bridgewood C. Імунні механізми легеневої внутрішньосудинної коагулопатії при пневмонії COVID-19. Ланцетний ревматол. 07 травня 2020 р. Doi: 10.1016/S2665-9913 (20) 30121-1
Menter T, Haslbauer JD, Nienhold R, Savic S, Hopfer H, Deigendesch N, Frank S, Turek D, Willi N, Pargger H, Bassetti S, Leuppi JD, Cathomas G, Tolnay M, Mertz KD, Tzankov A. Post- посмертне обстеження хворих на COVID19 виявляє дифузне пошкодження альвеол із сильним застійним капіляром та різноманітні знахідки легенів та інших органів, що свідчить про порушення функції судин. Гістопатологія. 2020 травня 4. doi: 10.1111/his.14134
Poissy J, Goutay J, Caplan M, et al. Легенева емболія у пацієнтів з COVID-19: усвідомлення підвищеної поширеності. Тираж [опубліковано в Інтернеті перед друком, 24 квітня 2020 р.]. 2020. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047430
Чжан Ч, Чжоу П, Вей Ю, Юе Х, Ван Ю, Ху М, Чжан С, Цао Т, Ян С, Лі М, Го Г, Чень Х, Чень Ю, Лей М, Лю Х, Чжао Дж, Пен П, Wang CY, Du R. Гістопатологічні зміни та імунофарбування SARS-CoV-2 у легенях пацієнта з COVID-19. Ann Intern Med. 2020 р. 12 березня. Doi: 10.7326/M20-0533
Xu Z, Shi L, Wang Y, Zhang J, Huang L, Zhang C, Liu S, Zhao P, Liu H, Zhu L, Tai Y, Bai C, Gao T, Song J, Xia P, Dong J, Zhao J, Ванг Ф.С. Патологічні дані COVID-19, пов’язані з гострим респіраторним дистрес-синдромом. Lancet Respir Med. 2020 квітня; 8 (4): 420-422. doi: 10.1016/S2213-2600 (20) 30076-X