ЦУКРОВИ ЦУКРОВИЙ І
ЦУКРОВИ ЦУКРОТ I. I. ОСНОВНІ СИМПТОМИ, ДІАГНОСТИКА, КЛАСИФІКАЦІЯ + ТЕРАПІЯ Dr. мед. Пітер Ігаз Кандидат філософії Клініка II внутрішньої медицини Медичний факультет Університет Земмельвейс
Скарги на маніфестний цукровий діабет полідипсія 67-91% втома, виснаження 64-80% поліурія 40-75% свербіж 20-50% неналежність 12-38% тяга 25% порушення зору 25% зниження лібідо та потенції 25% аменорея 25% сприйнятливість до інфекції, погане загоєння ран, шкірні інфекції 25%
Лабораторна діагностика цукрового діабету ADA (Американська діабетична асоціація) рівень цукру в крові натще: 7,0 ммоль/л (цукровий діабет) OGTT (75 г, per os) Глюкоза через 2 год 11,1 ммоль/л (цукровий діабет)
Класифікація ADA DM (1998-) 1. Тип 1 (раніше IDDM) а.) Імунні механізми b.) Ідіопатичний тип 2 (раніше NIDDM)
Класифікація ADA DM (1998-) 2. Інші, особливі форми Генетична дисфункція β-клітин (MODY) Генетичний дефект дії інсуліну Діабет, пов’язаний з екзокринною недостатністю підшлункової залози Діабет, пов’язаний з ендокринними захворюваннями Діабет, викликаний наркотиками та токсичними хімічними речовинами Інфекції Рідкісні форми імунного діабету Рідкісні генетичні синдроми, іноді пов'язані з діабетом Гестаційний діабет
Клінічні характеристики типу 1 і типу 2 ЦД типу 1 частота 10% 90% сімейне навантаження низькочасті аутоантитіла відсутні відсутність прояв швидко повільна вага при прояві нормальної, худий часто ожиріння цукор крові коливається стабільний кетоазидоз часто відсутні
Етіологія СД 1 типу Спадкові фактори HLA Не-HLA гени Інсулін, гени ProInsulin Екзогенні фактори Харчові фактори (альбумін, казеїн) Інфекції (Rubeola, Coxsackie)
Етіологія ожиріння СД 2 типу Інсулінорезистентність Порушення жирового обміну Глюкозна токсичність Амілін Куріння Етнічні фактори Недостатність виснаження β-клітин
Фактори ризику СД типу 2 Сімейний анамнез ожиріння (ІМТ> 25 кг/м 2) Фізикалієва бездіяльність Etnikum IFG або IGT гіпертонія (RR> 140/90) ЛПВЩ 2,82 ммоль/л Історія гестаційного діабету PCO
Метаболічний синдром Генетичні фактори Центральне ожиріння Екзогенні фактори Інсулінорезистентність Гіперінсулінемія IGT тип 2 СД дисліпідемія Хол, ТГ ЛПВЩ РАН i.c. Ca ЦНС Na абсорбція фібриногену, PAI-1 гіпертонія гіперурикемія фактори росту артеріосклероз, коронарний склероз
Критерії метаболічного синдрому Центральне ожиріння (окружність живота) чоловіки> 102 см жінки> 88 см сироватки TG:> 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) HDL-Chol чоловіки 130/85 мм рт.ст. значення цукру в крові натще:> 6,1 ммоль/л (110 мг/dl)
Терапія типу 1 ДМ 1. Калорійність дієти: 7600-10500 кДж (800-2500 ккал) 50-55% складних вуглеводів Дієтична клітковина> 30 г/добу Білок: 0,8-1,0 г/ідеальна вага Залишок: жир, в ¼-1/3 Поліненасичені жирні кислоти. Частота прийому їжі залежить від препарату інсуліну. Регулярний препарат інсуліну 5-6 разів на день Аналоги інсуліну (Ліспро, НовоРапід) 3 рази на день
Терапія інсуліном Немає альтернативи типу 1, мета: нормоглікемія або майже нормоглікемія Глюкоза (ммоль/л) Голодування Після їжі Добре Прийнятно Погано 4,4-6,1 5,5-8,0 6,2-7,8 8,1-10,0> 7,8> 10,0 HbA Ic (%) 7,5 ТГ (ммоль/л) 2,2 ІМТ (кг/м 2) чоловіки 27,0 жінки 26,0
Препарати інсуліну Регулярні, швидкодіючі препарати інсуліну: Тривалість: 5-6 годин, початок ефекту після ін'єкції: 20-30 хв. (Гумулін Р, Актрапід) Аналоги інсуліну: Тривалість 1-3 год, початок дії після ін'єкції: кілька хвилин (Ліспро (Хумалог), Новорапід, Апідра та ін.) Посередники, NPH-ізофан: 14-16 год. Препарати інсуліну: Insulatard, Humulin N Препарати інсуліну тривалої дії, напр. Тривалість Лантуса: 20-24 год. Суміші (звичайний + проміжний продукт, аналог інсуліну + проміжний продукт), напр. 30% звичайних + 70% середніх (Humulin M3, Mixtard 30)
Інсулінотерапія базальна + болюсний інсулін Звичайна інсулінотерапія Двічі проміжна + звичайна, або суміш посиленої інсулінотерапії Проміжний інсулін 2x + регулярний інсулін 3x Препарат інсуліну тривалої дії 1x + Регулярний інсулін 3x Препарат інсуліну тривалої дії (Lantus) + Інсулін аналоговий інсулін 3x
Скільки інсуліну слід давати і коли? Нормальна продукція інсуліну на добу: 40-50 ОД. Інсулінорезистентність вранці вища, ніж ввечері, тому дози інсуліну також повинні бути вищими. Приклад дієти: напр. 160 г вуглеводів 7.30: 30 г, 10.00: 20 г, 12.30: 50 г, 15.00: 20 г, 17.00: 30 г, 22.00: 10 г. Інсулін: 7.00: 14 E R, 12.00: 8 E R, 17.30: 10 R, 22.00: 8 E Проміжний.
Терапія дієти СД 2 типу. Фізична активність. Пероральні протидіабетичні препарати (сульфонілсечовини, бігуаніди, інгібітори α-глікозидази, агоністи PPARgamma, інкретини) інсулінотерапія спосіб життя
Пероральні протидіабетичні препарати типу 2 ДМ 1. Сульфонілсечовини сенсибілізують В-клітини, посилюють секрецію інсуліну. Рецептор сульфонілсечовини К + канали закривають глібенкламід (Гілемал), гліклазид (діапрел) макс. 3-4x80 мг, глімепірид (амарил) макс. 1x6 мг, гліпізид ( Мінідіаб), Гліквідон (Глюренорм). Побічні ефекти: Ризик гіпоглікемії у людей похилого віку
Пероральні протидіабетичні препарати типу 2 ДМ 2. Бігуаніди Сприяють периферичній утилізації глюкози Пригнічують глюконеогенез Зменшують резистентність до інсуліну Зменшують апетит, сприяють зниженню ваги. Метформін (3x500-3x850 мг) Побічні ефекти: Діарея, метеоризм, метеоризм Протипоказання: Кетоацидоз Лактатно-ацидоз Ниркова недостатність Дисфункція печінки Зловживання алкоголем Гострі та хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту Вагітність
Пероральні протидіабетичні препарати типу 2 ДМ 3. Інгібітор α-глікозидази Конкурентне інгібування ферментів, уповільнення розпаду крохмалю, уповільнення всмоктування глюкози Акарбоза (Глюкобай) 3x50 3x100 мг Побічні ефекти: Метеоризм Метеоризм Діарея
Пероральні антидіабетики типу 2 DM 4. Активні інгредієнти меглітиніду Репаглінід (Novonorm) збільшує секрецію інсуліну, нагадує нормальну секрецію інсуліну 3x/день Сенсибілізатори інсуліну Знижують резистентність до інсуліну Агоніст тіазолідиндіону PPARγ, відкликаний з ринку через токсичність печінки Розиглітазон (Avandia), піоглітазон
Пероральні протидіабетичні препарати типу 2 СД 5. Нові препарати-інкретини (GLP-1, GIP) посилюють секрецію інсуліну та пригнічують секрецію глюкагону. Секретується клітинами кишечника. DPP-4 (дипептидилпептидаза 4) метаболізує молекули інтеркрину. Exendin-4 (білок у слині Gila Monster) має активність GLP-1) Антагоністи DPP-4 (ситагліптин/Januvia /) збільшують кількість міжкрин.
Нова група молекул гліфлозину пригнічує ниркову абсорбцію глюкози, викликаючи на сьогоднішній день ризик розвитку глюкозурії урогенітальних інфекцій без серйозних ускладнень
Класифікація пероральних протидіабетичних препаратів за їх ефектом Сенсибілізатори інсуліну Вплив на печінку Ефект бігуанідів на периферії Тіазолідиндіон Інсулін секретагог Сульфанілсечовини Меглітинід Наглетинід Інгібітор альфа-глікозидази Інкретини (Екзендін-4, інгібітори DPP-4) Гліфлозін
Комбінації молекул метформіну + сульфонілсечовини метформін + тіазолідиндіон (Avandamet: розиглітазон + метформін) + акарбоза у всіх комбінаціях Пероральні протидіабетичні препарати + інсулін Логічні: інсулін + препарати проти інсулінорезистентності (метформін) Інсулін перед сном + пероральні протидіабетичні препарати
Рівні терапії при СД типу 2 (ADA) I. II. III. Діагностика спосіб життя + спосіб життя метформіну + метформін + інсуліновий спосіб життя + метформін + спосіб життя сульфанілсечовини + метформін + спосіб життя піоглітазон + метформін + спосіб життя агоніста GLP-1 + метформін + посилений спосіб життя інсуліну + метформін + піоглітазон + спосіб життя сульфонілсечовини + метформін + інсулін
Метаболічний синдром Генетичні фактори Центральне ожиріння Екзогенні фактори Інсулінорезистентність Гіперінсулінемія IGT типу 2 ДМ Диліпідемічний Хол, ТГ ЛПВЩ РАН i.c. Ca ЦНС Поглинання Na Фібриноген, гіпертонія PAI-1 Гіперурикемія Фактори росту Атеросклероз, коронарний склероз
Інші препарати необхідні для лікування СД 2 типу та метаболічного синдрому. Гіпертонія, хвороби нирок Інгібітори АПФ Блокатори рецепторів AT1 Дисліпідемія Підвищений рівень холестерину Молекули статину Підвищені показники TG - фібрати Коронарний склероз Аспірин
Терапія інсуліном при СД типу 2. Нездатність приймати перорально протидіабетичні препарати, сьогоднішні рекомендації рекомендують раніше гострі ситуації (загроза кетоацидотичного виходу з ладу, діабетична кома, періоперація) Протипоказання пероральних протидіабетичних препаратів Гестаційний діабет, якщо дієта недостатня. Через інсулінорезистентність іноді потрібні дуже високі дози інсуліну, 120-150 ОД/добу.