D; гідратація в л; дитина - Р; діатрія; професійне видання Посібника MSD

, Доктор медичних наук, медичний коледж Сідні Кіммел при університеті Томаса Джефферсона

посібника

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (1)
  • Зображення (0)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (3)
  • Відео (0)

Дегідратація залишається основною причиною захворюваності та смертності немовлят та маленьких дітей у всьому світі. Дегідратація є симптомом або ознакою іншого розладу, найчастіше діареї. Немовля є особливо сприйнятливим до зневоднення через підвищену потребу в базальній рідині (через вищий рівень метаболізму), більші втрати випаровування (завдяки більшому відношенню площі поверхні тіла до об'єму) та нездатність виразити спрагу або вгамувати її самостійно.

Етіологія

Результатом зневоднення є

Підвищена втрата рідини

Зниження споживання рідини

Два попередні засоби

Найбільш частою причиною надмірної втрати рідини є травлення через блювоту та/або діарею (наприклад, гастроентерит). Інші причини - нирки (наприклад, діабетичний кетоацидоз), шкіра (наприклад, надмірне потовиділення, опіки) та втрата в 3-му секторі (наприклад, просвіт кишечника, якщо він заблокований, або кишковий кишечник).

Зниження споживання рідини часто зустрічається при легких захворюваннях, таких як фарингіт, або при серйозних захворюваннях будь-якого виду. Зниження споживання рідини особливо проблематично, коли дитина блює, або коли лихоманка та/або тахіпное збільшують втрати, що не сприймаються. Це також може бути наслідком необережності.

Патофізіологія

Усі типи втрачених рідин містять електроліти в різній концентрації, тому втрата рідини завжди супроводжується деякою втратою електролітів. Точна кількість і тип втрати електроліту варіюється залежно від причини (наприклад, значна кількість бікарбонату може бути втрачена через діарею, але не через блювоту). Однак втрачена рідина завжди містить меншу концентрацію натрію, ніж плазма. Таким чином, за відсутності будь-якої заміни рідини рівень натрію в сироватці крові збільшується (гіпернатріємія).

Гіпернатріємія викликає рух води з внутрішньоклітинного відділу та міжклітинного відділу до внутрішньосудинного відділу, допомагаючи, принаймні тимчасово, підтримувати судинний об’єм. Замінивши гіпотонічну рідину (наприклад, звичайною водою), натрій у сироватці крові може нормалізуватися, але він також може зменшитися (гіпонатріємія). Гіпонатріємія змушує деяку кількість рідини виходити з внутрішньосудинного простору в інтерстицій на шкоду судинному об’єму.

Симптоматологія

Симптоми дегідратації варіюються залежно від ступеня дефіциту (клінічні форми дегідратації) та сироватки крові. Через перехід рідини з інтерстицію в судинний простір, діти з гіпернатріємією з'являються хворі (наприклад, з дуже сухою слизовою оболонкою, кашицеподібним виглядом шкіри) при певному ступені втрати води, ніж діти з гіпонатріємією. Однак діти з гіпернатріємією мають кращу гемодинаміку (наприклад, менше тахікардії та краще виділення сечі), ніж діти з гіпонатріємією, у яких рідина вибрався судинного простору. Зневоднені діти з гіпонатріємією можуть здаватися лише слабо дегідратованими, але насправді ближчі до гіпотонії та серцево-судинного колапсу, ніж діти, які однаково зневоднені, але мають високий або нормальний рівень натрію.

Клінічні форми дегідратації

Дефіцит рідини в мл/кг (відсоток від маси тіла) *

Типові ознаки мінімальні, але можливість трохи пересохнути на слизовій оболонці порожнини рота, підвищеної спраги, дещо зниженого виділення сечі

Сухість слизової порожнини рота, тахікардія, дуже мало або зовсім не виділяється сеча, млявість, запалі очі і кринички, втрата еластичності шкіри (ознака складок)

Ті самі ознаки, що і в середньому випадку з прискореним і стріляючим пульсом; відсутність сліз; ціаноз; прискорене дихання; подовжений час зміни кольору шкіри; гіпотонія; плямиста шкіра; кома

* Стандартні оцінки для дітей віком від року до підліткового віку не встановлені. Для дітей між цими 2 віковими групами лікарі повинні оцінювати значення між немовлятами та підлітками на основі їх клінічного судження.

† Ці ознаки призначені для пацієнтів із нормальним вмістом натрію в сироватці крові; клінічні прояви можуть відрізнятися гіпер- та гіпонатріємією.

Діагностичний

Взагалі кажучи, дегідратація визначається наступним чином:

Легкий: відсутність гемодинамічних розладів (приблизно 5% маси тіла у немовлят та 3% у підлітків)

Помірний: тахікардія (приблизно 10% маси тіла у немовлят та 5-6% у підлітків)

Тяжка форма: гіпотонія із зменшенням інфузії (приблизно 15% маси тіла у немовлят та 7-9% у підлітків)

Однак розгляд поєднання симптомів та ознак для оцінки зневоднення є більш точним методом, ніж розгляд одного ознаки.

Іншим методом оцінки ступеня зневоднення при гострому зневодненні у дитини є втрата ваги; будь-яка швидка втрата ваги> 1%/день вважається наслідком втрати рідини. Однак цей метод передбачає знання точної та недавньої ваги до захворювання. Оцінки батьків, як правило, є неточними; помилка 1 кг у дитини вагою 10 кг призводить до 10% помилки при обчисленні відсотка дегідратації, тобто різниці між легкою та важкою дегідратацією.

Лабораторні дослідження зазвичай призначені для критично хворої дитини, у якої електролітний дисбаланс (наприклад, гіпернатріємія, гіпокаліємія, метаболічний ацидоз або метаболічний алкалоз) є більш поширеними, а також у дітей, яким потрібна регідратація IV. Інші лабораторні відхилення, пов’язані з дегідратацією, включають відносну поліцитемію через гемоконцентрацію, підвищений вміст сечовини в сироватці крові та збільшення щільності сечі.

Лікування

Компенсація втрат рідини (перорально, якщо це можливо)

Найкраще підійти до лікування зневоднення, розглянувши окремо наступне:

Вимоги до рідини для гідроелектролітичної реанімації

Обсяг (наприклад, кількість рідини), склад і швидкість заміщення можуть різнитися для кожного фактора. Використані формули та оцінки забезпечують вихідний рівень, але лікування вимагає постійного контролю життєво важливих показників, клінічного вигляду, виділення сечі, ваги, а іноді і вимірювання електролітів крові.

Американська академія педіатрії та ВООЗ рекомендують замісну терапію при зневодненні легкого та середнього ступеня тяжкості. Дитині з важкою дегідратацією (наприклад, докази гемодинамічної недостатності) слід проводити внутрішньовенну регідратацію. Дітям, які не можуть або не хочуть пити, або тим, хто повторював блювоту, можна давати замісну рідину через рот у невеликих дозах неодноразово, внутрішньовенно або через носогастральний зонд (пероральна регідратація: розчини).

Інтенсивна терапія

Якщо є ознаки гіпоперфузії, слід виконати болюсне наповнення ізотонічних розчинів (наприклад, 0,9% фізіологічним розчином або розчином Рінгера лактату). Мета - відновити об’єм циркулюючої крові для відновлення артеріального тиску та перфузії тканин. Реанімаційна фаза повинна зменшити помірне або сильне зневоднення до дефіциту рідини близько 8% маси тіла. Якщо зневоднення помірно, 20 мл/кг (2% маси тіла) вводять внутрішньовенно протягом 20-30 хв, зменшуючи дефіцит до 10-8%. Якщо зневоднення важке, знадобляться 3 болюси по 20 мл/кг (6% маси тіла). Завдання фази реанімації рідиною досягається при відновленні периферичного кровообігу, відновленні артеріального тиску та нормалізації частоти серцевих скорочень (у дитини без температури).

Регідратація

Втрата рідини клінічно оцінюється, як описано вище. Зазвичай дефіцит натрію наближається до 60 мЕкв/л (60 ммоль/л) втраченої рідини, а дефіцит калію близький до 30 мекв/л (30 ммоль/л) втраченої рідини. Реанімаційна фаза повинна зменшити помірну або сильну дегідратацію до дефіциту, близького до 8% маси тіла; решту дефіциту можна виправити, забезпечуючи 10 мл/кг/год (1% маси тіла/год) протягом 8 годин. Оскільки 0,45% сольовий розчин містить 77 мЕкв натрію на літр (77 ммоль/л), зазвичай його зберігають як розчин на вибір, особливо у дітей з діареєю, оскільки вміст електроліту в діареї зазвичай становить 50-100 мЕк/л (50-100 ммоль/л, дефіцит електролітів оцінюється залежно від причини); Також можна використовувати 0,9% фізіологічний розчин. Компенсація калію (зазвичай додаванням 20-40 мекв [20-40 ммоль/л] калію на літр розчину для регідратації) не повинна починатися, поки не буде встановлений адекватний діурез.

Дегідратація новонароджених, особливо при важкій гіпернатріємії (наприклад, сироватковий натрій> 160 мекв/л [> 160 ммоль/л]) або гіпонатріємії (наприклад, сироватка 120 мекв/л [

Постійні втрати

Обсяг постійних втрат слід вимірювати безпосередньо (наприклад, назогастральний зонд, катетер, вага стільця) або оцінювати (наприклад, 10 мл/кг для кожного діарейного стільця). Компенсація повинна бути зроблена в мілілітрах на втрачений мілілітр із швидкістю, пристосованою до втрати. Втрати електроліту можна оцінити, виходячи з їх джерела або причини (Оцінений дефіцит електроліту за причиною). Втрати електроліту в сечі змінюються залежно від прийому та причини зневоднення, але їх слід вимірювати, якщо порушення електролітів зберігаються, незважаючи на заміну.

Вимоги до технічного обслуговування

(Див. Також Керівництво з клінічної практики Американської академії педіатрії для внутрішньовенних рідин для реанімації у дітей.)

Необхідно також враховувати потреби в гідроелектролітах, пов'язані з основним метаболізмом. Основні потреби пов'язані з рівнем метаболічної активності та змінюються температурою тіла. Нечутливі втрати (втрата вільної води випаровуванням із шкіри та через дихальні шляхи) відповідають приблизно за 1/3 загальної потреби у воді (трохи більше у немовлят та менше у підлітків та дорослих).

Обсяг рідко визначається з точністю, метою якого є забезпечення кількості води, щоб нирці не довелося занадто сильно концентрувати або розріджувати сечу. Найбільш поширеною оцінкою є формула Холідей-Сегара, яка враховує вагу пацієнта для розрахунку метаболічних витрат у ккал/24 години, що наближається до потреби у воді в мл/24 години (формула Холлідей-Сегар для потреб у підтримці води відповідно до ваги). Більш складні розрахунки (наприклад, ті, що використовують площу поверхні тіла) рідко потрібні.

Ці обсяги підтримуючої рідини можна вводити як окрему, одночасну інфузію, так що швидкість інфузії, що компенсує попередні та постійні втрати, може регулюватися незалежно від швидкості інфузії, що підтримує.

На базові оцінки впливає лихоманка (збільшення на 12% для кожного ступеня> 37,8 ° C), переохолодження або активність (наприклад, збільшення гіпертиреозу або епілептичного статусу, зниження коми).

Традиційний підхід до розрахунку складу технічних рішень також базувався на формулі Холлідей-Сегара. Відповідно до цієї формули пацієнтам потрібно

Натрій: 3 мекв/100 ккал/24 години (3 мекв/100 мл/24 години)

Калій: 2 мекв/100 ккал/24 години (2 мекв/100 мл/24 години)

(ПРИМІТКА: 2-3 мЕкв/100 мл еквівалентно 20-30 мЕкв/л [20-30 ммоль/л].)

Цей розрахунок вказує на те, що підтримуюча рідина повинна складатися з 0,2 0,3% сольового розчину з 20 мекв/л (20 ммоль/л) калію в 5% розчині декстрози. Інші електроліти (наприклад, магній, кальцій) не додають систематично. Зазвичай осмолярність сироватки крові контролює вивільнення АДГ від моменту до моменту. Вивільнення антидіуретичного гормону (АДГ) може також відбуватися у відповідь на судинний об’єм, а не на осмолярність (вивільнення неосмотичного АДГ). Недавня література свідчить, що у госпіталізованих зневоднених дітей, які отримують 0,2% фізіологічний розчин для підтримання об’єму крові, іноді розвивається гіпонатріємія. Такий розвиток подій, ймовірно, зумовлений вивільненням АДГ, пов’язаним з об’ємом, а також значним обсягом вивільнення АДГ, пов’язаного із стимулом (наприклад, стрес, блювота, дегідратація, гіпоглікемія). DHA спричиняє збільшення утримання вільної води. Ятрогенна гіпонатріємія може бути більшою проблемою у важче хворих дітей та у тих, хто госпіталізований після операції, в якій стрес відіграє більшу роль.

Через таку можливість ятрогенної гіпонатріємії багато центрів зараз використовують більш ізотонічну рідину, таку як 0,45% або 0,9% фізіологічний розчин, для підтримання зневоднених дітей. Останнє керівництво з клінічної практики Американської академії педіатрії (2018) рекомендує всім пацієнтам у віці від 28 днів до 18 років отримувати ізотонічні розчини хлористого калію та декстрози, які підходять для внутрішньовенного введення рідин. Ця модифікація також має ту перевагу, що дозволяє використовувати ту саму рідину для заміщення поточних втрат та задоволення потреб у технічному обслуговуванні, що спрощує управління. Незважаючи на те, що практика різниться у виборі відповідних рідин для технічного обслуговування, всі сходяться на думці, що важливим моментом є ретельний контроль за зневодненими пацієнтами, яким вводять рідини внутрішньовенно, що включає моніторинг рівня електролітів у сироватці крові.