D; розвиток та здоров’я; Новини; s чол; ра; світанок 3-го млина; найру
Новини про холеру на зорі 3-го тисячоліття
від Мішель Лавалле
Лікарі світової "холерної групи".
На жаль, холера досі є актуальною проблемою у світі. Це була хвороба воєн, голодомору та стихійних лих, яка, здавалося, належала до історії. Починаючи з 1970 року, холера дійсно досягла всіх континентів і знову опиняється на передовій у сфері громадського здоров'я у світі.
І. Історія та сучасна ситуація
Холера відома ще з часів Стародавньої Греції; вперше він був ідентифікований в дельті Ганга, Індія. Протягом століть він залишався обмеженим Бангладеш, періодично витікаючи на сусідні території Далекого Сходу.
Лише на початку XIX століття (1817), коли засоби морського сполучення значно пришвидшились, він поширився на решту світу, здійснивши 7 пандемій.
Сьома пандемія розпочалася в 1961 році з серії епідемій, що розпочалися на островах Целебес в Індонезії. Відправною точкою була Індонезія, а вже не традиційний індійський дім. Це нове географічне походження супроводжувалося серйозними бактеріологічними змінами. Запропонований зародок - це вже не класичний холерний вібріон, а сусідній зародок Вібріо Ель Тор, що виявляє певні біохімічні характеристики. Епідемія поширилася по Східній Азії, Бангладеш, Індії, СРСР, Афганістані, Ірані, Іраку з 1965 по 1970 роки, потім на Близькому Сході.
У 1970 році він дійшов до Африки, до тих пір позбавлених, на північ Єгиптом, Лівією та Магрібом; на схід Сомалі, Ефіопія, тоді вся Східна Африка; на заході вздовж узбережжя від Гвінеї вона досягає всієї Західної Африки. З тих пір він залишається ендемічним у деяких африканських країнах, таких як регіон Великих озер, з пароксизмальними спалахами епідемій, найчастіше у зв'язку з
переміщення населення через політичну нестабільність, як у 1994 році, коли 1 мільйон руандійських біженців прибули до Гоми (Демократична Республіка Конго - ДРК -): початок епідемії холери, найбільш вибухонебезпечної, коли-небудь спостеріганої протягом дуже короткого періоду, між 14 липня і 15 серпня було виявлено щонайменше 36 000 випадків (але не з усіма пацієнтами проконсультувались) із 25 000 смертей через холеру.
У 1991 р. Холера досягла Латинської Америки, якої не було з 1897 р. Епідемія розпочалася вздовж узбережжя Перу в січні 1991 р. Ймовірно, що патогенний штам виник в Азії морським шляхом. Епідемія була руйнівною: вона вразила 17 країн Центральної та Південної Америки з 1 мільйоном випадків за 4 роки з 1991 по 1994 рік. Профілактичні медичні просвітницькі заходи дозволили зменшити хворобу. Належне управління проблемою органами охорони здоров’я та підготовка персоналу також допомогли знизити рівень смертності.
У 1992 році на півдні Індії спалахнула велика епідемія холери, яка поширилася вздовж Бенгальської затоки до Бангладеш. За 3 місяці було 100 000 випадків. Ця епідемія зумовлена новим штамом холерного вібріону, так званим штамом, що не містить O1; лише штами O1, про які відомо, що є патогенними, були джерелами епідемій холери. Цей новий штам був визначений належить до бенгальського серовару O139 і має всі фактори штамів O1. Це початок 8-ї пандемії ?
Сучасний стан холери у світі
Холера досі є актуальною проблемою у світі. У 1998 р. Про понад 240 000 випадків холери, що призвело до 8443 смертей, було повідомлено ВООЗ в 59 країнах. Найбільш постраждали країни, чия структура охорони здоров’я є недостатньою, де соціально-економічний рівень низький і коли є концентрація населення (переміщення населення під час воєн та голоду). Найбільше постраждалим континентом у 1998 р. Була Африка (9/10 випадків, зафіксованих у всьому світі та смертність від холери), більше половини з яких знаходилось в районі Великих озер (Уганда, ДРК, Кенія, Танзанія, Мозамбік).
Він. Епідеміологія
1. Збудник хвороби
Холерний вібріон - це грамнегативна бактерія, яка виділяє надзвичайно потужний токсин (екзотоксин). Серед безлічі серогруп (або сероварів) V.holerae патогенними є лише пандемічні штами O1 (з класичними холерами та біоварами El Tor) та нові епідемічні штами, що не відносяться до O1 (O139 Бенгалія та O37 Судан).
Холерний вібріон добре росте: у воді (> 15 °), лужних заболочених місцях (ph> 8) та солі. Роками живе в глибокій, солонуватій воді (лиман). Він живе кілька днів у зараженій рибі та молюсках, в екскретах людини (6 - 10 днів), на поверхні зараженої їжі (2 дні). Стійкий до холоду (10 днів при температурі від 5 до 10 °).
З іншого боку, холерний вібріон руйнується сонцем, висушуванням, сухим теплом, нагріванням (> 70 °), відбілювачем та кислим середовищем (отже, кислотність шлунка).
2. Режим забруднення
Постійним водосховищем є водне, солонувате середовище (наприклад, лимани), планктон, водорості. Під час епідемії резервуар є суто людським (інфікований пацієнт, безсимптомний або реконвалесцентний носій). В ендемічному періоді є понад 90% здорових носіїв. Середній час виживання вібріона у носія становить від 6 до 10 днів.
Холерний вібріон усувається стільцем або блювотою хворих або здорових носіїв і потрапляє до нового суб’єкта через травний тракт. Цей уривок має місце:
або безпосередньо, через тісний контакт з хворими (через виділення, багаті вібріонами), або трупи (ще більш заразні);
3. Сприятливі фактори
Вібріон, як правило, руйнується при всмоктуванні в невеликих кількостях під дією кислотності шлунка (1-й бар’єр) та сапрофітною бактеріальною популяцією травного тракту (2-й бар’єр). Певні фактори сприяють проходженню вібріона до тонкої кишки:
потрібно високе інфекційне навантаження; тому необхідно приймати всередину велику кількість забрудненої води або їжі;
Основними сприяючими епідеміологічними факторами є:
- низький соціально-економічний рівень, який обумовлює проблеми гігієни, відсутність питної води, туалетів, перенаселеність, перенаселеність, але також умови поселення;
- концентрація людей є загальним знаменником будь-якої появи холери (переміщення населення після війни, голоду, стихійних лих або великих людських зібрань, таких як паломництва, фестивалі та ринки);
- недостатність структур охорони здоров'я відіграє важливу роль у розповсюдженні епідемії. При першочерговому лікуванні перших випадків холери та негайному проведенні профілактики епідемія припиняється;
- фактори зовнішнього середовища зумовлюють виживання V.holerae (вологе, солоне, лужне середовище, температура). Зміни в навколишньому середовищі, часто спричинені діяльністю та поведінкою людини, часто є причиною епідемій холери. Збільшення населення, концентрація в містах, пов'язана зі збідненням і дикою урбанізацією, є важливими факторами постійного збільшення кількості випадків холери у світі.
Зміни навколишнього середовища, пов’язані з кліматом, такі як знаменитий Ель-Ніно, пов’язаний із глобальним потеплінням та прискореним вирубкою лісів, є причиною посухи чи повені, що призводять до змін екосистеми. Всі ці зміни можуть бути причиною відродження холери.
4. Баланс між інфекцією та стадним імунітетом
Природного імунітету немає, але імунітет набутий з 7-го дня хвороби і короткий (приблизно 3 місяці). Новонароджені на грудному вигодовуванні захищені. Немає перехресного імунітету між штамами O1 та O139 (тому проблема для вакцини).
У країнах, що поєднують основні фактори, що сприяють епідемії холери, існує два держави: ендемічний стан (до або після епідемії) та пароксизмальний спалах епідемії. Ендемія є наслідком балансу між інфекцією та імунітетом: частота зараження зростає, коли імунітет стада знижується, і навпаки.
Вплив дощів на соціально-сімейні звички населення також відіграє певну роль у захворюваності на епідемію.
У пустельних районах або в посушливий сезон епідемія вражає людей зі слабким імунітетом або його відсутність: епідемія вибухонебезпечна (наприклад, Goma 1994: приблизно 30 000 випадків за 9 днів). Навколишнє середовище більше не відіграє жодної ролі, і передача в основному відбувається безпосередньо від людини до людини. Постраждала більшість населення (важкі форми, незначні форми, незрозумілі форми). Коли епідемія закінчена, холера зникає. Решта населення має імунітет. Ендеміків немає.
У вологих районах або в сезон дощів епідемія затягується і поступається місцем часто прихованому ендемічному стану. 1% населення можна охопити протягом декількох місяців. Пряме забруднення людиною менше. Поширення епідемії в основному пов’язано із забрудненою водою та продуктами харчування, отже, важливість медичної освіти та заходів профілактики.
III. Клініка та лікування
1. Типова важка форма
Після короткої інкубації, від кількох годин під час епідемії до 3-7 днів у ендемічній фазі, початок раптовий. Класична важка форма дуже швидко пов'язує чисто водянисту, безбарвну діарею з рисоподібними зернами в суспензії, без температури, надзвичайно рясною до 1 літра на годину) з наступною блювотою з однаковими характеристиками, що дуже швидко призводить до важкого стану зневоднення з масивною астенією, спрагою, смаженим язиком, надзвичайно болючими м’язовими судомами та втратою еластичності шкіри, що виникає, коли втрата води дорівнює або перевищує 10% маси тіла.
Характерний зовнішній вигляд пацієнта: виснажене обличчя, запалі очі, тривала шкірна складка, зруйнований АТ, неприступний пульс, переохолодження 36 °, тіло вкрите холодним потом. Без лікування пацієнт помирає від колапсу протягом 48-72 годин.
Лікування в основному базується на масивній регідратації (5-6 літрів через 3-5 годин на початку) води та електролітів, спочатку внутрішньовенно, потім перорально протягом 3-5 днів, що вимагає суворої логістики (центр лікування холери) під штрафом дуже високого смертність, що перевищує звичайний коефіцієнт летальності від 1 до 2% (див. вставку).
Лікування антибіотиками проводиться лише вторинно, в кінці блювоти, після критичної фази, як правило, через 3-5 годин після початку регідратації. Лікування антибіотиками залежить від:
дедалі частіші проблеми з антибіограмою та резистентністю
Рекомендації ВООЗ;
Його мета - скоротити розвиток симптомів та обмежити ризик забруднення. Найчастіше він зарезервований у масовій медицині для важких форм. Як правило, дорослим призначають цикліни (тетрациклін у 4 дози або доксициклін у 1 дозі). Комбіновані сульфаніламіди, такі як Bactrim®, рекомендуються дітям. Інші альтернативи у дітей або дорослих - це фуразолідин, еритроміцин, левоміцетин. Хінолони (ципрофлоксацин та офлоксацин) ефективні, але дорогі.
2. Незначні форми
Вони зводяться до банальної діареї (гастроентериту). Вони набагато численніші, ніж важкі форми, і разом з невидимими формами сприяють поширенню зародків та забрудненню населення. Носіння триває від 5 до 10 днів у травному тракті. Лікування пероральної регідратації (ОРС) супроводжується профілактичними заходами.
IV. Профілактика
Профілактика є важливою в боротьбі з холерою, особливо в країнах, де санітарний рівень є елементарним. Гігієна води, їжі, рук, стільця та методи хлорування за допомогою відбілювачів є найкращими засобами для запобігання холері в ендемічних районах. Їх потрібно навчити загроженим верствам населення в програмах громадського охорони здоров’я: інформування населення (місцеве радіо, плакати), навчання медичних працівників медичному вихованню населення та участь населення у превентивних заходах сільських комітетів. Загальна профілактика в ендемічних районах також базується на поліпшенні житлових умов, створенні захищених мереж питної води та мереж стічних вод, скринінгу здорових носіїв.
Менш ефективними профілактичними заходами є:
- масова хіміопрофілактика (приклад: 1 доза доксицикліну) практично неможлива і дуже дорога: лікувати всю популяцію слід одночасно (ефективність лікування триває лише кілька днів, після чого можлива реінфекція). З іншого боку, масова хіміопрофілактика сприяє появі резистентності, позбавляючи тим самим важких випадків ефективного лікування. Нарешті, це забезпечує помилкову безпеку для населення та органів охорони здоров’я, які нехтують іншими ефективними профілактичними заходами, такими як хлорування.
- Вакцинація: парентеральна вакцина більше не рекомендується через низьку ефективність. Він надав неповний захист (50%) і короткий (6 місяців). З іншого боку, це не зменшило частоту безсимптомних афектів.
За останні п'ятнадцять років було досягнуто значного прогресу у розробці пероральних вакцин. В даний час розробляються та оцінюються дві пероральні вакцини.
Вбита вакцина Холерікс (SLB Vaccines AB Sweden) складається з цілої V.holerae 01, асоційованої з субодиницею B холерного токсину, отриманого за допомогою генної інженерії.
Застосовується в 2 дози з інтервалом у 7 днів, він забезпечує високий рівень захисту (85%) проти холери O1 через тиждень протягом 6 місяців, знижуючись до 50% через три роки. Він менш ефективний проти El Tor, ніж проти класичного вібріону.
Жива вакцина Orochol Berna (Швейцарський інститут сироватки та вакцин) містить генетично модифікований та ослаблений O1 штам V.holerae CVD 103-HgR; вводячи в одній дозі, він забезпечує з 7-го дня сильний захист від класичної V.holerae (близько 100%) або El Tor (62%) протягом принаймні 3 місяців. Хоча вже є великий досвід використання цієї вакцини в країнах, що розвиваються в Азії та Латинській Америці, вона не була оцінена в Африці на південь від Сахари. Необхідно заздалегідь встановити його безпеку у осіб, інфікованих ВІЛ.
V. Висновок
Хвороба бідності, відсутності гігієни та концентрації населення, що передається в основному людиною із постійних водойм, холера все ще залишається поширеною наприкінці століття, особливо в країнах, де структури здоров'я не мають достатньої кількості. Його діагностика проста. Його лікування, засноване майже по суті на добре проведеній масивній регідратації, вимагає суворої логістики та значних ресурсів під час великих епідемій.
До комерціалізації майбутніх пероральних вакцин, що діють на штами O1 та O139, харчування та особиста гігієна, методи хлорування з використанням відбілювачів є найкращими інструментами для запобігання холері, і їх потрібно вчити населенню, що перебуває під загрозою.
Розвиток та здоров'я, № 142, серпень 1999 р
Цей сайт дотримується принципів статуту HONcode.
Перевірте тут.