D; розвиток та здоров’я; Травма селезінки

Розсипчастий, крихкий і високосудинний орган, селезінка, як правило, розташована глибоко під лівим діафрагмальним куполом і захищена останніми лівими ребрами.

У патологічному стані, як у випадку хронічної малярії, селезінка, збільшена та зважена (нормальна вага: від 150 до 200 г), особливо схильна до загрози контузії під час падіння або травми.

Вступ

Розрив селезінки може призвести до серйозного захворювання внутрішньочеревне крововилив, який повинен бути знати, як дуже швидко поставити діагноз. До цього часу спленектомія (видалення селезінки) була найбільш часто виконуваною процедурою екстреного порятунку.

Однак селезінка виконує важливу гематологічну та імунологічну роль. Пацієнти, яким проводиться спленектомія, мають підвищений ризик серйозних, рідкісних, але іноді переважних інфекцій. З цієї причини сьогодні ми намагаємося мати менш радикальне ставлення:

  • Деякі рани мінімальні, і кровотеча може пройти самостійно, без необхідності хірургічного втручання.
  • В інших випадках, діючи, можна досягти гемостазу, зберігаючи селезінку. Це консервативне лікування, безумовно, найкраще, коли це можливо.

На жаль, це не завжди так просто, далеко не так. Розрив селезінки трапляється все частіше під час дорожньо-транспортних пригод. Тоді це політравма, і діагностика розриву селезінки може бути складною, замаскованою на початку іншими ураженнями.

Крім того, місцеві матеріальні умови часто бувають хиткими: бракує крові, анестезія - рудиментарна, досвід хірурга (або ізольованого лікаря) іноді недостатній для боротьби зі складними травмами. Не слід недооцінювати ці матеріальні труднощі, які ризикують перетворити просту спленектомію на небезпечну пригоду. !

Забій селезінки відбувається переважно у дітей та підлітків та дорослих у віці від 30 до 40 років, частіше у чоловіків. Це найчастіше тупа травма (контузії) внаслідок дорожньо-транспортних пригод (автомобіль, мотоцикл, велосипед або перевернуті пішоходи), іноді бійки ударами в живіт або навіть падінням '' на високому місці, або в умовах війни: вогнепальні поранення, що вражають лівий підребер'я, але також вибухи бомб або ракет, під дією вибуху або осколками.

Проаналізувавши різні типи пошкоджень, ми вивчимо дії, які слід вжити для кожної таблиці, що зустрічається, та відповідно до технічних засобів, доступних на місці.

Він. Анатомічні ураження

1. Ураження селезінки

Вони дуже різняться за ступенем тяжкості.

а) рана селезінки

  • Невелика поверхнева рана або декапсуляція шляхом розриву бахроми сальника або спайки очеревини.
  • Паренхіматозна рана, проста і лінійна, або навпаки складна і зоряна, більш-менш глибока (рисунок 1).
  • Поранення хілуму селезінки з ураженням або дезінсерцією артерії або вени, часто з супутньою паренхіматозною раною.
здоров

Ці три типи рани можуть призвести до раптового внутрішньочеревного крововиливу або, навпаки, спочатку утворювати обмежену периспленічну гематому. Ця гематома може призвести до спонтанного гемостазу або продовжувати спокійно кровоточити.

б) Субкапсулярна гематома

Це забій селезінки з утворенням гематоми без розриву капсули селезінки.

  • Наслідок (малюнок 2): ця гематома під напругою може розірватися через кілька днів (від одного до десяти), що призведе до затримки внутрішньочеревного крововиливу.

2. Супутні ураження

Вони часті, і нам слід завжди шукати їх при огляді цих постраждалих:

Травма грудної клітки, з переломом останніх лівих ребер, гемоторакс.

  • Забій лівої нирки.
  • Перелом хребта.
  • Рани та забої товстої кишки (лівий кут коліки), тонкої кишки, підшлункової залози, діафрагми, які будуть виявлені під час операції під час ретельного систематичного обстеження всього живота.

    • III. Для себе

    1. На прибуття

    Постраждалу особу необхідно обстежити методично та повністю, щоб вказати:

    • характер травми, місце удару, час, що минув з моменту аварії;
    • перші симптоми: біль, непритомність, блювота;
    • пульс, артеріальний тиск, фарбування кон’юнктиви, дихання;
    • стан живота при акуратній пальпації
    • стан грудної клітки, кінцівок, хребта, черепа;
    • стан нирок (пальпація поперекових ямок, дослідження сечі за необхідності зондуванням).

    2. Перша допомога

    Реанімацію слід негайно розпочати для цього пацієнта, у якого більш-менш відвертий шок може бути спричинений іншими травмами. Забезпечте ефективне дихання, почніть інфузію (ізотонічний сольовий розчин, Plasmion®, кров ізогрупи, якщо це можливо і якщо відзначаються клінічні ознаки крововиливу), знерухоміть переломи (тяга, шина).

    З цього моменту цифри пульсу, артеріального тиску, дихання, діурезу будуть щогодини заноситись на моніторинговий аркуш. Дійсно, дія, яку слід вжити, буде залежати від розвитку після цих параметрів.

    3. Різні можливі ситуації

    Перший випадок: раптові внутрішньочеревні крововиливи

    Тут картина внутрішньочеревної кровотечі чітка, і сильно підозрюється розрив селезінки. Незважаючи на реанімацію, пульс прискорюється, стає маленьким, слабким, тягучим; напруга низька і защемлена; поранений блідий, спраглий, а кінцівки холодні. Живіт напружений, болючий зі слідами контузії лівого підребер'я (забій, перелом ребра), захист на цьому рівні з болем, що іррадіює в ліве плече, і тупість флангу (при перкусії). Цю травмовану людину потрібно терміново оперувати, найкраще мати можливість оперувати на місці.

    Можливий переклад може бути задуманий лише на короткі відстані (менше однієї-двох годин) та медикаментозний (постраждалий реанімований та під наглядом під час транспортування досвідченою медсестрою чи лікарем).

    Другий випадок: потерпіла людина з численними травмами

    Коли є кілька важких уражень (переломи тощо), походження не екстерналізованого крововиливу може бути не ясним. Щоб продемонструвати внутрішньочеревну кровотечу, ми можемо виконати пункційне промивання очеревини (див. Вставку). Якщо цей тест явно позитивний, слід запланувати екстрену лапаротомію.

    Третій випадок: прогресуюче крововилив

    Іноді кровотеча прогресує і протягом дня-двох клінічні ознаки виявляються поганими. Наступні знаки повинні бити сигнал тривоги:

    • легка гіпертермія;
    • транзитний розлад, запор, діарея, нудота;
    • неясний біль з боку лівого підребер’я, що іррадіює в ліве плече (найкраще видно після підняття ніг ліжка);
    • анемія, субіктер, гіпотонія;

    імпасто при пальпації лівого підребер'я;

  • якщо доступні рентгенівські промені, слід зазначити, що лівий діафрагмальний купол піднятий, а лівий кут коліки опущений;
  • УЗД, якщо воно є, значно полегшує цю клінічно важку діагностику.

    • У цих прогресивних формах дії, які слід вжити, залежать від наявних технічних умов:

    • Ізольована посада: якщо у вас немає необхідних умов для операції, краще спланувати евакуацію якомога швидше до найближчої обладнаної лікарні, добре знаючи, що пацієнт може декомпенсувати себе в будь-який час.
    • Обладнана лікарня: якщо ми можемо оперувати на місці, ми повинні тримати постраждалих під наглядом та суворим відпочинком, у лікарні:
      • іноді все покращується поступово, гемостаз виникає сам по собі, і лапаротомії можна уникнути (цій травмованій людині доведеться бути дуже обережним і уникати будь-яких травм протягом декількох тижнів);
      • в інших місцях симптоми зберігаються або погіршуються, і необхідно вирішити операцію.

    Четвертий випадок: розриви у два кроки.

    Ми повинні знати ризик двостадійних розривів субкапсулярних гематом селезінки (див. Малюнок 2); вони розриваються через клінічно тихий період до десяти днів. Тому протягом цього періоду ці пацієнти повинні знаходитись у спокої та під наглядом, щоб уникнути нещасних випадків, особливо у дітей з патологічною селезінкою.

    4. Лікування

    Навіть якщо пацієнта слід по можливості помістити в хірургічне відділення, лікування не повинно обмежуватися єдиним хірургічним лікуванням.

    Надзвичайна ситуація, необхідно розпочати реанімацію, пристосовану до стану постраждалої людини: периферичний венозний підхід хорошого калібру, вливання сольового розчину та макромолекул, переливання крові ізогрупи, якщо це можливо, лікування супутніх уражень, знеболення (парацетамол).

    При необхідності внутрішньочеревної кровотечі, операції має дві цілі:

    Виконайте спленектомію або гемостаз уражень селезінки.

  • Шукайте супутні ураження та лікуйте їх.

    • Медіана - це розріз, який адаптується до всіх уражень (рисунок 3)

    Після евакуації гемоперитонеуму ми переходимо до селезінки, ураження якої оцінюємо оглядом та пальпуючи рукою діафрагмальне обличчя селезінки для виявлення сліз. У сприятливих випадках (один раз на чотири) рани не дуже важливі, можна без труднощів мобілізувати та зашити селезінку, якщо потрібно, використовуючи різні доступні методи місцевого гемостазу (вікрилова сітка, клей тощо). Гемостаз повинен бути ідеальним.

    В інших випадках (три з чотирьох) доведеться провести спленектомію. Легка і швидка, коли селезінкова ніжка довга і селезінка досить рухлива для екстеріоризації (див. Технічні посібники), спленектомія може бути делікатнішою, коли селезінка велика або прилягає до діафрагми.

    Після цієї спленектомії потрібно буде ретельно та систематично перевіряти інші внутрішні органи та лікувати будь-які супутні ураження (рани печінки, брижі, товстої кишки тощо), незнання яких було б дуже серйозним.

    Потім необхідно вдосконалити гемостаз селезінкового відділу та помістити дренаж (трубчастий, № 30) у селезінковий відділ.

    Увага ! Це втручання може бути важким, навіть небезпечним для тих, хто не знайомий з хірургічним втручанням, особливо якщо матеріальні умови є нестабільними (наркоз, допомога, пилосос, кров, світло). Саме через ці складні випадки, завжди непередбачувані, необхідно знати, щоб бути дуже обережним та суворим у прийнятті рішення про операцію. Зараз ми знаємо, що певна кількість випадків (25%) може спонтанно покращитися, про це не слід забувати.

    У післяопераційному періоді необхідно контролювати криві пульсу, напруження, діурез, дренаж: добова кількість; мобілізувати дренаж з другого дня, підтримувати інфузію до відновлення транзиту (другий, третій день), забезпечувати профілактику малярії та антибіотикотерапію (пеніцилін G).

    Також слід шукати ускладнення:

    • Відновлення кровотечі: падіння артеріального тиску, червона кров через стік: необхідно швидко відкрити для завершення гемостазу.
    • Піддиафрагмальний абсцес: лихоманка, поганий загальний стан, хворобливість або хворобливі місця, гнійні виділення з каналізації.

    Також необхідно повторно оперувати, часто боковим підходом, рясно промити та злити. Особливу увагу доведеться приділити годуванню цих недоїданих поранених, щоб допомогти їм зцілитися.

    Згодом для запобігання інфекційним ускладненням рекомендується вакцинація (Pneumovax) та тривала профілактика пеніциліном у пацієнтів із спленектомією (особливо у дітей).

    Розвиток та здоров'я, № 158, квітень 2002 р

    Цей сайт дотримується принципів статуту HONcode.
    Перевірте тут.