D; розвиток та здоров’я; Вагітність позаматкова; рин (GEU)
Поширеним ускладненням є імплантація яйцеклітини та її розвиток поза порожниною матки, найчастіше в матковій трубі. Рано чи пізно це призводить до розриву трубки та внутрішньої кровотечі, іноді катаклізмічної, що загрожує життю пацієнта.
Позаматкова вагітність є екстрена хірургічна допомога завжди думати про те, що у жінки вагітного віку і з болем у животі, a fortiori, стан геморагічного шоку.
Анатомо-фізіологічне нагадування
У жінок яйцеклітина виходить з яєчника, проходить по матковій трубі і гніздиться в слизовій оболонці матки. Овуляція відбувається приблизно на 15-й день після менструації.
Запліднення яйцеклітини спермою відбувається на рівні трубки, запліднена таким чином яйцеклітина починає розвиватися під час руху до матки, щоб остаточно там гніздитися і розвиватися протягом дев'яти місяців вагітності. Якщо яйце залишається заблокованим на рівні хоботка, воно розвинеться в трубці невеликого діаметру, і не доведеться довго кровоточити (гематосальпінкс), а потім розірватися, спричиняючи раптові або прогресуючі крововиливи, залежно від випадку, що призведе до смерті матері, якщо її вчасно не прооперувати. Яйце ніколи не життєздатне.
Ця погана міграція яйцеклітини обумовлена змінами в матковій трубі, яка перекрита або склеротична і більше не дозволяє гармонійному прогресу яйцеклітини. Ці ураження маткових труб є частими через наслідки інфекції фаллопієвої труби (гонококовий сальпінгіт або інші мікроби), а також наслідки туберкульозу статевих органів або аномалії слизової труб (ендометріоз). Тут ми не будемо говорити про виняткові вагітності на животі (повна еволюція вагітності поза трубами та маткою в середині кишкових петель, що призводить до смерті дитини та дуже часто матері).
Кілька клінічних картин можливо залежно від того, чи спостерігається позаматкова вагітність на початку її еволюції, коли вона зросла лише в трубі, не порушивши її (гематосальпінкс), або якщо вона спостерігається на стадії розриву труби. внутрішня кровотеча, знову ж таки з двома різними аспектами, залежно від важливості та особливо швидкості кровотечі. Іноді діагностика може бути важкою, але у жінки вагітного віку завжди слід думати про можливість ГЕУ та обстежити пацієнта в цьому напрямку (опитування, вагінальне обстеження).
"Коли ти завжди думаєш про GEU, ти ще недостатньо про це думаєш".
(Анрі Мондор)
Клінічна
Перша можливість:
гематосальпінкс
Яйце змусило хоботок кровоточити там, де утворилася іноді велика і болюча гематома, але воно ще не розірвало його. Ця гематома розширює трубку, пояснюючи біль, вона тече до матки, пояснюючи існування метрорагії (кровотеча з матки, що протікає через піхву, але відбувається поза нормальним періодом менструації). Тому пацієнт представить:
1. Іноді дуже банальні болі внизу живота: тяжкість, стискання, іноді більш інтенсивні, що розвиваються пароксизмом. Не оглянути цю жінку, не зробити її вагінальне обстеження було б серйозною помилкою.
2. Метрорагія: пацієнт може скаржитися на це, але часто вона мало приділяє їм уваги, і саме ваш допит буде їх шукати. Ця кровотеча відбувається поза межами правил (а не останньої кровотечі), точність запитань тут є фундаментальною, занадто часто пацієнт трактує цю кровотечу як нерегулярні або трохи тривалі періоди, і якщо ви покладаєтеся на її першу спонтанну відповідь, нічого насторожити вас. Шукайте аномалію з точністю: чи справді у цієї жінки не було «місячних» тричі на місяць? Кров'янисті виділення не мають звичного вигляду: вони буруваті, густі липкі, мізерні, періодично розвиваються або червоні зі згустками.
Ці втрати можуть навіть залишитися непоміченими, і саме пальчик вагінального огляду повернеться забрудненим старою кров’ю.
Зіткнувшись з цими двома ознаками, ви повинні подумати про ГЕУ і ретельно оглянути пацієнта.
Медичний огляд
1. Це ненормальна вагітність, але вагітність тим не менше: ця жінка в дітородному віці, іноді вона знає, що вагітна, оскільки у неї пізній період, у неї є ознаки вагітності: нудота, напруга в грудях.
2. Іноді в анамнезі є викидень, інфікування труб.
3. Вагінальний огляд - важливий час:
матка іноді збільшується, але не настільки, наскільки бажаний передбачуваний вік вагітності. Відрізняється від матки бічна маса лише з одного боку, часто сильно обмежена, іноді важко визначити, чи не залежить вона від матки. Піхвова кулька на боці здається "імпесто". Але перш за все ця маса дуже болюча, болі іноді заважають продовжити обстеження. Не соромтеся робити вагінальне обстеження правою рукою, потім рукою лівою, оскільки хтось погано досліджує один із глухих кутів: дитяче ліжечко забруднене кров’ю.
Якщо ці ознаки зустрічаються, діагноз чіткий, додаткове обстеження не є корисним для діагностики, необхідно оперувати цього пацієнта.
Іноді все не так однозначно:
діагностична диференціал:
1. Якщо вагінальні виділення рясні, червоні зі згустками, у жінки, яка підозрюється у вагітності, можна вагатися з викидень спонтанним або спровокованим, але навіть якщо поняття маневру переривання вагітності відомо, ми повинні бути обережними, вагітність могла прогресувати фактично на рівні труби.
Два ознаки повинні свідчити про те, що це ГЕУ:
вагінальне дослідження, яке виявляє болючу латеро-маткову масу,
2. Якщо болі сильні при брудних виділеннях, можна думати про сальпінгіт, але в ГЕУ лихоманка рідко перевищує 38 °, тоді як при сальпінгіті вона досягає 38 ° 5-40 °. Піхвовий огляд болючий в обох випадках.
3. Хвороблива латеро-маткова маса може передбачати перекрут кісти
яєчника, в будь-якому випадку вам доведеться швидко оперувати.
У цих більш складних випадках корисні певні додаткові обстеження, але не завжди це можливо зробити:
1. Реакція вагітності (біологічна чи імунологічна) може показати, що пацієнтка вагітна. Але негативна реакція не виключає діагнозу.
2. Прокол Дугласа:
Піхву та шийку матки досліджують за допомогою дзеркала, маткову шийку піднімають щипцями вперед, а довгу голку (тип поперекової пункції) всувають у задню кульбу піхви, щоб дістати сідниці. Мішок Дугласа. Якщо людина прагне, мало чорнуватої крові або лізованої крові (коричнювата рідина), діагноз є певним. Цей маневр простий, безпечний і безболісний. Але прокол може залишитися «білим», якщо в Дугласі немає крові, що стікає. Взагалі, гематосальпінкс рідко буває чистим, і постійно з’являються тріщини або кров, що сочиться в Дугласі.
3. Аналіз крові може виявляти анемію.
4. Лапароскопія можлива лише в лікарні. Завдяки оптичному матеріалу, введеному під загальною анестезією через короткий отвір у животі під пупком, спостерігається за органами малого тазу: трубка видно, опухла, геморагічна з невеликою кількістю крові в Дугласі.
5. Гістеросальпінгографія, можлива лише у добре обладнаному рентгенологічному відділенні, складається з помутніння матки непрозорим продуктом, який рухається у напрямку до трубок, тоді ГЕУ може бути видно (розширена, репресована трубка, що містить велику щілину) на рентгенівських променях.
6. УЗД - це найсучасніше, найменш травматичне обстеження, але можливе лише в добре обладнаній лікарні. Це обстеження за допомогою ультразвуку (порівняно з радіолокаційною системою) дозволяє спостерігати матку і труби, і ГЕУ можна побачити без небезпеки.
Але дуже часто неможливе складне обстеження, і найкращі елементи діагнозу залишаються:
1. постійний страх перед ГЕУ у жінки, яка страждає внизу живота,
2. дані вагінального обстеження,
3. Прокол дугласової ялиці в деяких випадках,
4. якщо є найменші сумніви, спостереження та огляд повторюють з інтервалом у кілька годин або днів, перебуваючи в лікарні. Або відправити пацієнта до лікарні, якщо ми працюємо в диспансері.
Друга можливість
розрив ГЕУ з прогресуючим крововиливом
GEU розриває трубку, пацієнтка кровоточить постійно, але не дуже рясно, кров тече в черевній порожнині (гемоперитонеум) і збирається в культурі Дугласа (ретро-маточне гематоцеле). Клінічна картина є більш тривожною, оскільки:
1. У цієї жінки болить, вона вже кілька годин або кілька днів скаржиться на низ живота, болі посилюються. Пальпація пробуджує цей біль, і в деяких випадках виникає справжній захист або контрактура, що нагадує перитоніт (ця ознака в книгах не позначена, але існує, я це бачив кілька разів).
2. Метрорагія часто більш очевидна, кров чорнувата, рясна.
3. Під час опитування виявляється поняття пізнього періоду, або "нерегулярного періоду", або поняття відомої вагітності. Іноді зустрічається сальпінгіт в анамнезі.
4. Вагінальне обстеження викликає дуже різкий біль на рівні тупика Дугласа, нестерпний, пробуджуючи цю жінку, часто втомлену кровотечею. Аналіз інших ознак вагінального дослідження часто неможливий, оскільки біль різкий (крик Дугласа), пастозний кульшовий отвір, латеро-маточна маса не завжди пальпується. Дитяче ліжечко повертається забруднене кров’ю.
5. Ця жінка рясно кровоточить, але повільність цієї кровотечі робила її стерпною протягом багатьох днів: пацієнтка втомилася, у неї запаморочення або втрата свідомості стоячи, у неї нудота.
Він блідий, кон’юнктиви, язик, кисті рук, піднігтьові ділянки знебарвлені. Часто кров має тенденцію всмоктуватися через очеревину, і це призводить до невеликої лихоманки 38 ° -38 ° 2 та кон'юнктивальної піднижності. Пульс прискорений, артеріальний тиск низький, защемлення.
6. У разі сумнівів прокол Дугласа приносить чорнувату кров.
Діагноз визначений, необхідно швидко оперувати цього пацієнта. Якщо ви далеко від лікарні, покладіть його на ін'єкцію для транспортування. Якщо ви перебуваєте в лікарні: влийте, потрібно лише одне додаткове обстеження: група крові пацієнта та супроводжуючих осіб, щоб вони швидко здавали кров для переливання пацієнту під час операції.
Третя можливість
Катаклізмічний розрив ГЕУ
GEU жорстоко вибухає з трубки і змушує її сильно кровоточити, інакше речі затримуються, і кровотеча, хоча і повільна, в кінцевому підсумку спорожнює пацієнтку від крові, і вона потрапляє в катастрофічний стан геморагічного шоку. Таблиця проста:
Це молода жінка в геморагічному шоці. Можлива лише одна причина (крім травми живота): розрив ГЕУ. Цю жінку терміново привозять, бліду, спрагу, збуджену, пітливу, пульс прискорений, обертається, неприступний, артеріальний тиск у неї низький, защемлений, неприступний (крім того, ми не знаходимо вимірювача артеріального тиску, який і так гнилий). Вагінальне обстеження пробуджує дуже різкий біль, а дитяче ліжечко повно крові. Живіт болючий, іноді контрактура.
Діагноз очевидний, пацієнту, якщо це можливо, потрібно швидко влити великі молекули. Заведіть її в операційну, де вона буде згрупована і прооперована якомога швидше. Як тільки кров стане доступною, вона буде перелита. Життя цього пацієнта залежить від швидкості ваших дій:
ефективна інфузія та швидка передача до лікарні, якщо ви перебуваєте в кущі, не витрачайте час на гідрокортизон.
не витрачайте час на введення адреноксилу та вітаміну К та інших дорогих і непотрібних продуктів.
Лікування
Це просто, це рятує вам життя. Втручання полягає у видаленні хворої трубки до її внутрішньоутробної частини, щоб уникнути будь-яких рецидивів на кукси, що залишилася на місці. У разі значного гемоперитонеуму кров може бути стерильною для ретрансфузії пацієнту.
Окрім екстреної ситуації, і в деяких дуже сучасних центрах можна спробувати утримати трубку, просто видаливши яйцеклітину, це втручання можливо навіть при лапароскопії. Але це ризиковано, оскільки вона залишає рубцеву трубку, і на цій пошкодженій трубці може мати місце другий GEU. Таке лікування не можна уявити жінці, яку неможливо легко контролювати під час наступних вагітностей.
Розвиток та здоров'я, № 47, жовтень 1983 р
Цей сайт дотримується принципів статуту HONcode.
Перевірте тут.