Дерматопороз - новий синдром - Swiss Medical Review
резюме
Зі збільшенням тривалості життя ми все частіше стикаємося з новим виміром старіння шкіри, який вже є не лише косметичним, але й функціональним, в тому сенсі, що шкіра втрачає свої властивості. Захисна механіка. Ми пропонуємо згрупувати різні прояви та наслідки цієї хронічної синдрому недостатності шкіри/крихкості під загальним терміном "дерматопороз". Молекулярні механізми, що залучають шлях гіалуронат-CD44, відіграють важливу роль у патогенезі. Дерматологи повинні знати про цей виникаючий синдром і виконувати роль ключових гравців у його профілактиці та лікуванні. Рандомізовані клінічні дослідження повинні продемонструвати, які втручання найкраще підходять для профілактики та/або лікування дерматопорозу.
Вступ
Однією з найбільш помітних ознак процесу інволюції людини є старіння шкіри. Він отримав новий інтерес з тих пір, як були визначені методи лікування, які могли б запобігти або полегшити його.
Поняття "недостатність" добре прийняте для таких органів, як нирки, печінка, серце або легені. Що стосується шкіри, хронічні збої в її основних функціях добре реагують на поняття "недостатність", отже, необхідність у новій термінології, що описує цей тип стану шкіри.
Гостра шкірна недостатність, часто летальна, - це раптова втрата життєво важливих функцій, яка спостерігається при сильних опіках або токсичному некротичному епідермолізі (синдром Лайєлла). Це добре описано і не є новим.
З іншого боку, новиною є синдром хронічної шкірної недостатності, пов’язаний із похилим віком, велика кумулятивна доза сонячного випромінювання, а також тривале застосування місцевих та/або системних кортикостероїдів, яке стає з подовженням очікуваної тривалості життя, виникає клінічна проблема зі значною захворюваністю, яка іноді є результатом тривалої госпіталізації. З віком поступове зникнення гіалуронової кислоти, яка стабілізує міжклітинні структури, утворюючи в’язко-еластичну мережу з колагеновими та еластиновими волокнами, призводить до дегенерації позаклітинного матриксу, а потім до втрати захисних механічних функцій шкіри, а також як велика крихкість. Цей аспект фотосенесценції вже не має нічого спільного з косметикою чи проблемами зовнішнього вигляду, це справді функціональна недостатність органу, іншими словами, медичний стан. 1
Нещодавно термін "дерматопороз" пропонується охопити всі прояви та наслідки цього хронічного шкірного синдрому, пов'язані з крихкістю та недостатністю шкіри. 2,3 Таким чином, як і "остеопороз", "дерматопороз" слід лікувати, щоб уникнути наслідків ускладнень.
Клінічні прояви дерматопорозу
Клінічні прояви дерматопорозу (рисунок 1) включають морфологічні маркери крихкості (атрофія шкіри, стареча пурпура, зірчасті псевдо рубці), а також функціональне вираження крихкості шкіри (розриви шкіри, погане загоєння, підшкірні крововиливи.). Перші ознаки з’являються приблизно у віці 60 років, тоді як сама хвороба із пов’язаними з нею ускладненнями спостерігається у віці від 70 до 90 років.
Атрофія шкіри
Атрофія шкіри спостерігається в основному в районах, що піддаються дії сонця, особливо в задній частині передпліч та в претибіальних зонах. Шкіра дуже тонка, напівпрозора та зморшкувата (малюнки 1А та 1Е); також спостерігаються шкірний еластоз, стареча пурпура і зірчасті псевдо рубці (див. нижче). Ультразвукове дослідження показує зменшення товщини шкіри приблизно з 1,45 мм для звичайного суб’єкта до приблизно 0,75 мм (рисунок 1С). Основних складових позаклітинного матриксу (колаген, еластичні волокна, муцин) менше, ніж у звичайній шкірі.
Стареча пурпура
Стареча пурпура локалізується на кінцівках і виникає внаслідок травми, пов’язаної з невеликими крововиливами в дерму за відсутності порушень згортання крові (рисунок 2). Це стосується приблизно 10% населення у віці від 70 до 90 років з переважанням у жінок, і в 90% випадків асоціюється із зоряними псевдошрамами (див. Нижче). Потім ці пурпурові бляшки поступаються місцем коричневим пігментним плямам, спричиненим гемосидерином. Дефіцит вітаміну С може призвести до появи шкірних гематом, що вимагає замісної терапії. Гістологічно стареча пурпура характеризується виходом еритроцитів за межі судин (малюнок 2B).
Зоряні псевдошрами
Так називають спонтанні розриви шкіри (рисунок 3). Це спостерігається у 20-40% населення у віці від 70 до 90 років, з переважанням у жінок. Ці ураження виявляються в основному на тильних сторонах кистей і передпліч і супроводжуються старечою пурпурою у 30-50% пацієнтів. В даний час існує три типи псевдошрамів: 1) лінійний, 2), зіркоподібний та 3) у бляшках.
Розсікаюча шкірна гематома
Це серйозне ускладнення являє собою надзвичайну медичну ситуацію і виникає внаслідок механічної крихкості застарілої шкіри: при найменшому поштовху може виникнути кровотеча, яка залягає між дермою та гіподермою або між гіподермою та м'язовою фасцією, а при розтині цих двох площин позбавляють уражені ділянки їх васкуляризації, викликаючи некроз. Потім гематому та некротичну тканину необхідно негайно евакуювати, щоб запобігти подальшому пошкодженню шкіри. Розсікаюча шкірна гематома найчастіше локалізується в нижніх кінцівках пацієнтів літнього віку (70-99 років), які страждають дерматопорозом, із жіночою схильністю (співвідношення M/F: 1/5), а також у пацієнтів, які отримують антикоагулянти або кортикостероїдні терапії і вимагає тривалої госпіталізації. 4
Затримка загоєння
Хронічна посттравматична травма є справжньою проблемою для людей похилого віку, і механізми їх повільного та уповільненого загоєння недостатньо вивчені. Зниження проліферативної здатності кератиноцитів і фібробластів, а також вироблення металопротеїназ та різних цитокінів чітко беруть участь у цьому процесі.
Етіологічна класифікація дерматопорозу
Первинний дерматопороз
Це найпоширеніша форма дерматопорозу і є результатом хронологічного старіння та хронічного (і незахищеного) перебування на сонці. За аналогією з остеопорозом ми уявляємо, що генетична схильність часто лежить в основі первинного дерматопорозу, і гени, що беруть участь у регуляції складових позаклітинного матриксу, є добрими кандидатами.
Вторинний ятрогенний дерматопороз
Ця форма обумовлена тривалим лікуванням місцевих та/або системних кортикостероїдів, які, як відомо, модулюють експресію генів колагенів I, III, IV та V, еластину, металопротеїназ 1, 2 та 3, тенасцину, як а також інгібітори металопротеїнази 1, 2 та 6. 5 Немає клінічно значущих відмінностей між двома типами дерматопорозу, хоча ультрасонографічне дослідження показує більш тонку шкіру (0,5–0,7 мм) при вторинному ятрогенному дерматопорозі. Крім того, у пацієнтів з ризиком розвитку первинного дерматопорозу раніше і гостріше розвиватиметься вторинний дерматопороз при хронічній терапії кортикостероїдами. 2
Різні стадії дерматопорозу
Через частоту цієї прихильності серед людей похилого віку нам здається важливим виділити різні стадії її еволюції відповідно до серйозності симптомів та їх наслідків у клініці. У своїй щоденній практиці ми виділяємо наступні чотири етапи (рисунок 4): 3
Стадія I. Ця стадія характеризується сильним стоншенням шкіри із старечою пурпурою та зірчастими псевдо рубцями. Клінічна оцінка в'язкопружності шкіри є хорошим параметром вимірювання.
II етап. На додаток до пошкоджень, що спостерігаються на I стадії, є невеликі локалізовані розриви шкіри, які є результатом розщеплення між дермою та епідермісом.
III етап. Розриви шкіри більш численні та більші, і вони можуть охоплювати всю поверхню кінцівок. Очевидно, є затримка загоєння.
IV етап. Прогресування цих уражень призводить до появи розсікаючих шкірних гематом, що становлять надзвичайну ситуацію та вимагають госпіталізації.
Потенційні механізми ламкості шкіри при дерматопорозі
Фотоіндуковані ефекти
Зміни в’язкопружності шкіри
Позаклітинний матрикс шкіри містить два основних глікозаміноглікани - сульфат дерматану, який тісно пов’язаний з колагеновими волокнами, та гіалуронову кислоту, яка займає простір між волокнами. Колаген і еластичні волокна відповідають за еластичність шкіри, тоді як гіалуронова кислота визначає її в’язкість. Таким чином, в’язкопружність шкіри дає змогу поглинати механічні напруження, яким вона піддається, розсіюючи поглинену енергію, повертаючись до початкової структури. Описані вище зміни позаклітинного матриксу спричиняють переломи колагенових волокон та зменшення гіалуронової кислоти, головним наслідком яких є поступова втрата цієї основної властивості шкіри, її в’язкопружності.
Сигнали про дефекти гіалуронової кислоти/CD44
Помічено, що гіалуронова кислота, основна складова позаклітинного матриксу, поступово зменшується зі старінням. З іншого боку, гіалуронова кислота, крім своїх фізичних властивостей, що беруть участь у в'язкопружності шкіри, є біологічно активною молекулою, індукуючи внутрішньоклітинний сигнал після її зв'язування з мембранним рецептором, званим CD44. Дослідження на мишах показало, що двома основними біологічними реакціями, що виникають в результаті активації CD44, є регуляція проліферації кератиноцитів та контроль місцевого гомеостазу гіалуронової кислоти. У пацієнтів з дерматопорозом ми спостерігали зниження шкірних концентрацій гіалуронової кислоти CD44, а також рецепторів erbB1 для епідермального фактора росту HB-EGF (гепарин-зв’язуючий епідермальний фактор росту), що призводило до зменшення проліферації кератиноцитів. Місцеві ретиноїди індукують епідермальну гіперплазію, активуючи HB-EGF-залежний сигнальний шлях. 13,14 У мишей місцеве застосування ретинальдегіду підвищує експресію CD44 та ферментів, які синтезують гіалуронову кислоту (синтетази гіалуронової кислоти). 15.16
Ці дослідження вказують на те, що гіалуронова кислота та CD44-залежний сигнальний шлях впливають на дерматопороз і становлять хорошу мішень для розробки нових терапевтичних стратегій для цього виникаючого синдрому.