Діабет та інфекція COVID-19 - Swiss Medical Journal
резюме
На підставі наявних на сьогодні епідеміологічних даних, діабет не є фактором ризику зараження ГРВІ-CoV-2. Однак це пов’язано з більш важким захворюванням, головним чином, через високу поширеність у літніх людей та поліморбідних людей, перебіг яких частіше несприятливий. Як і будь-яка інша інфекція, вже існуючий діабет, особливо якщо він погано контролюється, може спричинити вторинні інфекції та призвести до гострих ускладнень, пов'язаних з гіперглікемією, яка сама посилюється інфекцією. Важливо рекомендувати пацієнтам мати достатню кількість запасів вдома, регулярно проводити самостійне вимірювання рівня цукру в крові та негайно звертатися до доглядача, якщо є дисбаланс цукру в крові або інфекція. Антидіабетичне лікування має бути адаптоване, як зазвичай, на випадок зараження. Слід розглянути питання про терапію інсуліном у разі стійкої гіперглікемії у будь-якого пацієнта, госпіталізованого з приводу гострої інфекції.
Вступ
Новий коронавірус SARS-CoV-2 (COVID-19), що викликає важкий гострий респіраторний синдром, відповідальний за поточну глобальну пандемію, є предметом багатьох питань як для пацієнтів, так і для тих, хто доглядає за ними. Внаслідок швидкого розповсюдження вірусу в даний час доступно мало епідеміологічних даних. Деякі наукові статті, переважно китайські, припускають, що діабет є однією з найпоширеніших супутніх захворювань серед пацієнтів із цією хворобою. 1 - 3 Цукровий діабет раніше був описаний як важливий фактор ризику несприятливого результату двох попередніх коронавірусних інфекцій: ГРВІ у 2002 р., Яка вразила понад 8000 людей переважно в Азії, а також респіраторний синдром Близького Сходу (MERS) у 2012 р., який торкнувся понад 2000 людей, переважно в Саудівській Аравії. 4
Мета цієї статті - з’ясувати вплив діабету на хворобу COVID-19, надати вказівки щодо лікування діабету, а також запропонувати деякі заходи, які слід рекомендувати пацієнтам із діабетом.
Епідеміологія
Наявні епідеміологічні дані показують, що пацієнти похилого віку та хворі на хронічні захворювання, такі як діабет, гіпертонія, ішемічна хвороба серця, цереброваскулярні захворювання, мають підвищений ризик розвитку важкого захворювання COVID-19. Ми зазначаємо, що за початковими китайськими даними та за даними авторів, 12-22% діабету серед постраждалих пацієнтів. 1 - 3 Ці дані підтверджуються з даними Центрів контролю та профілактики захворювань у США, які показують поширеність діабету 6, 24 та 32% у людей, які страждають на COVID-19, відповідно не госпіталізовані, госпіталізовані без інтенсивної терапії та госпіталізований з реанімацією. 5
Однією з патофізіологічних гіпотез є підвищена експресія ангіотензинперетворюючого ферменту 2 (АПФ 2) у пацієнтів з діабетом, як типу 1, так і типу 2. 6 Цей фермент, що експресується в легенях, кишечнику, нирках і судинах, можуть бути переважно пов’язані між собою ГРВІ-CoV-2 і могли б пояснити більш серйозний напад у певних груп пацієнтів. Крім того, відомо, що гіперглікемія, гостра 7 або хронічна, змінює реакцію імунної системи, що призводить до посиленої прозапальної реакції, 8 стану, який був задокументований у пацієнтів з важким COVID-19. Більше того, цей взаємозв'язок між діабетом та важкими формами COVID-19 також обумовлений статистичною асоціацією: найважчі форми або смерті в основному спостерігаються у пацієнтів старше 65 років, у популяції, в якій поширеність діабету висока. Таким чином, приблизно чверть людей старше 75 років страждають на діабет 2 типу.
Ризики у разі зараження covid-19
Чи є у пацієнта з діабетом більший ризик зараження COVID-19 інфекцією ?
В даний час немає доказів того, що ризик COVID-19 вищий у людей з діабетом. Дійсно, поширеність діабету у не госпіталізованих людей із COVID-19 є порівнянною із поширеністю серед загальної популяції. 5
Чому пацієнтів з діабетом класифікують на групи ризику ?
Доведений підвищений ризик важких захворювань
Підвищений ризик суперінфекції або ускладнень від діабету
У хворих на цукровий діабет цей підвищений ризик розвитку ускладнень вірусної інфекції добре відомий, і рекомендується вакцинація проти сезонного грипу або пневмококу. Вакцинація проти грипу знижує ризик звернення до лікарні з приводу інсульту на 30%, інфаркту міокарда на 22% та пневмонії на 15%. Смертність також знижується на 24%. 12
Підвищений ризик діабетичної декомпенсації
У разі гострої інфекції настає стан резистентності до інсуліну, що вимагає адаптації протидіабетичного лікування, іноді за допомогою реле інсуліну у пацієнтів, які зазвичай отримують пероральний антидіабетик (АДО), або збільшення вже існуючої інсулінотерапії. 13-15 У всіх хворих на цукровий діабет зараження ГРВІ-CoV-2 буде пов'язане з підвищеним ризиком кетоацидозу або гіперсомолярної декомпенсації. 16
Чи існує ризик, пов’язаний з лікуванням діабету ?
На сьогоднішній день ні ADO, ні інсулін не асоціюються з підвищеним ризиком зараження ГРВІ-CoV-2 або несприятливим результатом.
У хворих на цукровий діабет, які лікуються лише АДО, якщо лікування слід продовжувати в септичному контексті, і особливо за відсутності прийому їжі, існують ризики залежно від типу лікування (таблиця 1).
Взаємодія між пероральними протидіабетиками та противірусними препаратами при COVID-19
Нарешті, у випадках тяжкої інфекції ГРВІ-CoV-2, що вимагає госпіталізації та противірусного лікування, деякі ОПР вимагають моніторингу у разі одночасного застосування атазанавіру або лопінавіру/ритонавіру. Одночасне застосування репаглініду та атазанавіру навіть протипоказане (таблиця 2). У разі сумнівів рекомендуємо звернутися до веб-сайту: www.covid19-druginteractions.org.
Взаємодія між пероральними протидіабетиками та противірусними препаратами при COVID-19
Конкретні заходи для пацієнтів
Пацієнт буде дотримуватися бар'єрних заходів, виданих OFSP: соціальне дистанціювання, часте миття рук, обмежені виходи. Вихователь може видати сертифікат з проханням до роботодавця дотримуватися вказівок OFSP для людей, хворих на цукровий діабет, які контактують із громадськістю, просуваючи дистанційну роботу або надаючи маски та рукавички для більш оптимального захисту.
Адаптація лікування
По-перше, за відсутності важкої інфекції важливо рекомендувати пацієнтам продовжувати приймати звичні ліки від діабету. Це справедливо для інших препаратів, особливо гіпохолестерилантів та гіпотензивних засобів. Для блокаторів системи ренін-ангіотензин (інгібітори перетворюючих ферментів та сартани) рекомендується продовження лікування. 17 Хоча фермент АПФ 2, здається, є одним із рецепторів коронавірусу в дихальних шляхах, досі немає наукових доказів того, що блокатори ренін-ангіотензинової системи впливають на перебіг захворювання (таблиця 3). Як зазначалося раніше, у разі захворювання, яке спричиняє зменшення споживання їжі або гідратації, необхідно буде зменшити або навіть припинити певні антидіабетичні методи лікування (таблиця 1). У разі стійкої гіперглікемії буде показано коригування лікування АДО або інсуліну. Ми рекомендуємо всім хворим на цукровий діабет звернутися до свого лікаря або діабетолога, щоб обговорити будь-яке коригування лікування, якщо це необхідно. Ці пристосування можна легко здійснити за допомогою телемедицини.
COVID-19: Суперечки щодо деяких ліків
Обладнання
Моніторинг глікемії та контакт із професіоналами
Під час цієї епідемії, особливо змінюючи гігієнічно-дієтичні звички, рекомендується посилений контроль рівня глікемії. Імена та телефони лікуючих лікарів, а також будь-яких інших доглядачів мультидисциплінарної діабетологічної групи повинні бути легко доступними, щоб їх можна було отримати при необхідності (таблиця 4). У разі термінової консультації вихователь дотримуватиметься правил гігієни, виданих владою. Терапевтичне спостереження має важливе значення, щоб уникнути госпіталізацій. Особливо слід продовжувати догляд за стопами, якщо існує ризик госпіталізації з приводу хвороби підошовного перфоратора. Порушення безперервності допомоги у неврівноважених або ускладнених пацієнтів підвищує ризик серйозної діабетичної декомпенсації, ніж пов'язаний із COVID-19.
Лікування хворих на цукровий діабет, інфікованих чи ні
Що робити у разі симптомів, що свідчать про COVID-19 ?
Важливо проінформувати пацієнтів про симптоми, про які слід пам’ятати, які є неоднорідними та можуть включати лихоманку, кашель, але іноді просто симптоми грипу або шлунково-кишкового тракту. Часто пацієнт помічає підвищення рівня цукру в крові та/або потреби в інсуліні, що іноді передує самим ознакам інфекції. Якщо інфекція підтверджена без ознак серйозності, необхідний ретельний контроль рівня глюкози та кетонів у разі тривалої гіперглікемії, а також вжиті корекційні заходи. Буде розглянуто тісний телефонний контакт з вихователем (таблиця 4).
Під час регулярного лікування парацетамолом ми рекомендуємо нагадувати пацієнтам із певними системами безперервного моніторингу глюкози (CGM), такими як Dexcom G5, Medtronic Enlite та Guardian, що це лікування може змінити відображувані значення глюкози в крові. У разі сумнівів пропонується моніторинг рівня капілярної глюкози в крові або частіші калібрування.
Госпіталізація та контроль глікемії
З огляду на ризик глікемічного дисбалансу, спричиненого резистентністю до інсуліну у зв'язку з інфекційним контекстом, ми рекомендуємо суворий контроль рівня глюкози в крові у всіх пацієнтів, які, як відомо, мають діабет, навіть на монотерапії АДО. HbA1c та кетонемію слід вимірювати у пацієнтів із підвищеним рівнем цукру в крові, незалежно від того, чи має він діабет чи ні. У пацієнтів, які отримують інгібітори SGLT-2, кетонемія є важливою при вступі, навіть якщо рівень цукру в крові є нормальним, оскільки еуглікемічний кетоацидоз може виникнути при декомпенсації. У разі персистуючої гіперглікемії слід розглянути можливість припинення лікування АДО із застосуванням естафети, що переходить до базально-болюсної терапії інсуліном (таблиця 4). Суворий глікемічний контроль, пов'язаний зі зниженням захворюваності та смертності у пацієнтів інтенсивної терапії, у деяких пацієнтів, іноді навіть у високих дозах, буде необхідним у 18, 19 внутрішньовенних терапіях інсуліном із суворими показниками (7-10 ммоль/л) через збільшення резистентність до інсуліну. Слід запланувати тісний контакт з багатопрофільною внутрішньолікарняною діабетологічною групою у вашому центрі.
Висновок
Діабет асоціюється з більш важким та несприятливим перебігом ГРВІ-CoV-2. Важливо зазначити, що ця група людей з важкими ускладненнями часто є літніми людьми та страждає від інших основних супутніх захворювань, часто метаболічних та серцево-судинних. Немає вказівки змінювати протидіабетичне лікування на профілактичне. З іншого боку, слід суворо рекомендувати моніторинг та контроль рівня глікемії у разі зараження. У важких формах неінсулінові антидіабетики мають власний ризик. Тому застосування посиленої інсулінотерапії буде необхідним для досягнення глікемічного контролю та захисту пацієнта від ризику вторинної інфекції.
Ми рекомендуємо розглянути з пацієнтами необхідність мати достатню кількість обладнання вдома, регулярно проводити самостійне вимірювання рівня цукру в крові, а також негайно звертатися до вихователя у разі порушення балансу цукру в крові або зараження.
Для отримання додаткової інформації Швейцарське товариство ендокринології та діабетології оновлює рекомендації з цього приводу ЦОВІД-діабет (www.sgedssed.ch/fr/diabetologie/covid-19).
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Виходячи з наявних на сьогодні епідеміологічних даних, діабет не є фактором ризику зараження COVID-19
▪ Ризик важкого або несприятливого результату у разі COVID-19 вищий у хворих на цукровий діабет, ймовірно, через існуючу поліморбідність
▪ У разі зараження встановлюється інсулінорезистентність, і лікування має бути адаптоване
▪ Слід розглянути питання про терапію інсуліном у разі стійкої гіперглікемії у будь-якого пацієнта, госпіталізованого з приводу інфекції COVID-19
Бібліографія
Анотація
Виходячи з наявних на сьогодні епідеміологічних даних, діабет, здається, не є фактором ризику зараження ГРВІ-CoV-2, але може асоціюватися з більш важким перебігом. Цукровий діабет надзвичайно поширений у пацієнтів старшого віку із супутніми захворюваннями, яким загрожує несприятливий результат. Як і будь-яка інша інфекція, погано контрольований існуючий діабет може спричинити вторинні інфекції та призвести до гострих ускладнень, пов'язаних з гіперглікемією, що погіршується самою інфекцією. Важливо порадити пацієнтам мати достатню кількість діабетичного обладнання та приладдя вдома, регулярно проводити самотестування на вміст глюкози в крові та негайно звертатися до вихователя у разі порушення глікемічного балансу або ознак інфекції. Антидіабетична терапія може потребувати коригування, дотримуючись звичайних правил хвороби. Слід враховувати інсулінотерапію для лікування будь-якої стійкої гіперглікемії у пацієнтів, госпіталізованих з приводу гострої інфекції.