Діабет у літніх людей, індивідуальна допомога - Swiss Medical Review
резюме
У розвинених країнах близько 12-25% людей старше 65 років страждають на діабет. Лікування діабету у людей похилого віку вивчається менш добре, ніж в інших вікових групах. Нещодавно діабетологічні та гериатричні товариства зайняли позицію щодо пріоритетів та особливостей цього лікування. Коригування медикаментозного лікування, а також глікемічних цільових показників, адаптованих до функціонального стану пацієнта, повинні запобігати симптомам діабету та затримувати появу гериатричних синдромів. Профілактика та скринінг класичних ускладнень діабету та гериатричних синдромів повинні бути інтегровані до лікування пацієнтів літнього віку з метою оптимізації загального стану здоров'я та якості життя.
Вступ
Літні люди мають найвищу поширеність діабету порівняно з іншими віковими групами. Часто симптоми є підступними та нетиповими, що може затримати діагностику та початок ефективного лікування. Цукровий діабет асоціюється із збільшенням смертності, зниженням функціонального стану та підвищеним ризиком інституціоналізації. У людей похилого віку підвищений ризик мікро- та макросудинних ускладнень. 1
Незважаючи на це, популяція мало вивчена, літні діабетики, поліморбідні, часто виключались із рандомізованих контрольованих досліджень. Окрім браку даних, головна проблема полягає в неоднорідності стану їх здоров'я, що ускладнює збереження стандартизованих втручань у цій віковій категорії. Отже, для цього потрібен персональний догляд, який включатиме клінічні, функціональні та психосоціальні аспекти. Цілі глікемії, лікування та спостереження за діабетом та його ускладненнями повинні враховувати тривалість діабету, функціональний стан пацієнта, наявні супутні захворювання, а також тривалість життя. На основі наукових публікацій та висновків експертів, Американської асоціації діабету (ADA), Європейської асоціації з вивчення діабету (EASD), Міжнародної асоціації геронтологів та геріатрії (IAGG) та Європейської робочої групи з діабету для літніх людей (EDWPOP ) опублікували консенсус щодо лікування літніх діабетиків. 2,3 У цій статті ми представляємо ключові моменти цього консенсусу, якими керівник практикуючий підходить до цих складних ситуацій.
Епідеміологічні дані
Презентаційна клініка для людей похилого віку
Основною проблемою у веденні пацієнтів літнього віку є розпізнавання ознак декомпенсованого першого діабету в нетипових проявах, часто пов’язаних із появою гериатричних синдромів (табл. 1), які можуть проявлятися підступно та прогресуючими. У лікарняних умовах виявлення діабету є відносно простим під час перебування при гострій хворобі, проте половина цих пацієнтів після виписки з лікарні більше не буде переоцінена, наслідки яких можуть бути серйозними з точки зору безпеки пацієнта. 1
Основні гериатричні синдроми, які можуть з’являтися під час початкового діабету у людей похилого віку
Клінічна віньєтка
82-річна пацієнтка супроводжується дочкою до лікуючого лікаря через початок порушення рівноваги з двома епізодами падіння у місяці, що передував консультації. Пацієнт лікується від високого кров’яного тиску і перебуває на кардіоаспірині з тимчасового ішемічного епізоду п’ять років тому. ІМТ останньої консультації півроку тому: 25 кг/м 2 .
Вона живе одна вдома, самостійно для повсякденного життя, з допомогою в оплаті.
Дівчина повідомляє про втрату ваги при нерегулярному вживанні їжі, а також про появу нового нетримання сечі та періоди сплутаності свідомості. Протягом останніх трьох тижнів щоденна присутність дівчинки вдома у пацієнта була необхідною.
Під час клінічного огляду лікар виявив втрату ваги на 5 кг, мікоз у складках, тимчасову дезорієнтацію, погану гігієну.
Біологічна оцінка показує глікемію через 15 год при 14 ммоль/л з HbA1c у 9,6%, зниження кліренсу креатиніну при 25 мл/хв.
Клінічна віньєтка: ключові моменти
Оцінка
• Виявлені проблеми: стан сплутаності в контексті вперше діагностованого декомпенсованого діабету.
• Наявність гериатричних синдромів, що виникають у контексті гіперглікемічної декомпенсації: когнітивні розлади, нетримання сечі, втрата ваги, порушення ходи.
• Ресурси/антураж: дочка пацієнта; пацієнт до тих пір автономний.
Підтримується
• Лікування, запропоноване та обговорене з дочкою пацієнта та пацієнтом: базальна інсулінова терапія 1-2 ×/день.
• Вчення про профілактику та лікування гіпоглікемії.
• Домашній нагляд: відвідування медсестер 2 ×/день для ін’єкцій та контролю глікемії, доставлених страв, глікемічних цілей: × 10 ммоль.
• Щотижнева корекція лікування протягом місяця.
• Переоцінка глікемічних цілей у пацієнтки та її оточення.
• Моніторинг загального функціонального стану: гериатричні синдроми: з когнітивними, харчовими, руховими навичками та оцінкою рівноваги та корекцією лікування через тиждень, місяць, три місяці від початку лікування.
Вплив діабету в літньому віці
Цукровий діабет пов'язаний із збільшенням частоти гериатричних синдромів (табл. 1). Це умови, які впливають на тривалість та якість життя пацієнта і які заважають здатності самостійно управляти хворобою.
Геріатричні синдроми
Когнітивні розлади
Деменції типу Альцгеймера та судинного типу вдвічі частіші у хворих на цукровий діабет похилого віку, ніж у людей того ж віку без діабету. 6 Когнітивні порушення пов’язані з підвищеним ризиком гіпоглікемії. Регулярне оцінювання когнітивних функцій є вирішальним у визначенні можливостей автономного управління лікуванням. У разі деменції, щоб забезпечити безпеку пацієнта, лікування слід спростити, а його управління передати третім особам (сім'ї/медсестрам).
Падіння та переломи
Старіння та діабет - два захворювання, пов’язані з підвищеним ризиком падінь та переломів. Профілактика гіпер- та гіпоглікемії може зменшити цей ризик.
Поліфармація
Люди похилого віку, які страждають на діабет, мають високий ризик поліфармації (> 6 препаратів на день). Нещодавно було показано, що це пов’язано з підвищеним ризиком побічних ефектів, які можуть спричинити падіння. Рекомендується періодична переоцінка ліків пацієнта за допомогою перевірених інструментів. 5.7
Депресія
Цукровий діабет пов'язаний з високим рівнем поширеності депресії. Це іноді важко виявити. Доцільно проводити конкретну та періодичну оцінку за допомогою шкал, таких як "Шкала депресії гериатрії" або "Шкала лікарні тривоги та депресії".
Харчування
Харчовий аспект є головним у догляді. У людей похилого віку підвищений ризик недоїдання через розлади чутливості, зубів та ковтання, пов’язані з труднощами у підготовці та споживанні їжі. Саркопенія часто присутня як у людей із зайвою вагою, так і у літніх кахектичних пацієнтів, що збільшує ризик слабкості. Втрата ваги у пацієнтів похилого віку із зайвою вагою може, отже, погіршити недоїдання. 8 Тому необхідно розробити стратегії, що поєднують харчову адаптацію з фізичною активністю, що покращує фізичну працездатність та підтримує м’язову масу. 9 “Міні-оцінка нутріональної оцінки” (МНА) - це інструмент, спрямований на скринінг недоїдання, який можна використовувати при діагностиці діабету та контролі лікування.
Проблеми із зором та слухом
Порушення зору та вади слуху часто зустрічаються у людей похилого віку, і їх слід враховувати при лікуванні. Вони можуть бути пов’язані з мікро- та макросудинними пошкодженнями.
Важливість загальної геріатричної оцінки (ЕГГ) (Таблиця 2)
Перевірені інструменти для загальної геріатричної оцінки у пацієнта літнього віку
Літні люди, які страждають на діабет, мають два основних фактори ризику (вік, діабет) для зниження функціональних можливостей. Яйця за допомогою перевірених інструментів є частиною допомоги. Це мультидисциплінарний підхід, що включає три сфери: фізичну, психічну та психосоціальну. Це дасть можливість планувати догляд, реабілітацію та спостереження. Це слід робити під час діагностики та через рівні проміжки часу, щоб дозволити пристосування керівництва до будь-яких змін у функціональному стані. Цей підхід продемонстрував свою ефективність і може запобігти госпіталізаціям та затримати інституціоналізацію. 10
Докази профілактики та лікування діабету та супутніх захворювань
Переваги скринінгу на діабет або переддіабет у дорослої людини похилого віку залежатимуть від ефективності вжитих заходів, що впливають на тривалість життя пацієнта та/або якість життя. У здорового пацієнта 66-ти років слід планувати скринінг на цукровий діабет, щоб запобігти діабету 2 типу або його ускладненням. Це вплине на тривалість життя та якість життя. Підхід буде іншим для 95-річного пацієнта з розвиненою деменцією, для якого скринінг не дасть додаткової вигоди. Кілька досліджень показали, що у людей з високим ризиком конкретні втручання у спосіб життя можуть запобігти або відстрочити появу діабету. 11 У дослідженні DPP суб'єкти віком старше 60 років отримували більше користі, ніж молоді люди, від втручань у спосіб життя і не отримували жодної користі від прийому метформіну. Десятирічне спостереження підтверджує ці результати, знизивши на 49% ризик діабету у літніх людей, які брали участь у дослідженні, порівняно з 34% загалом. 11 Поліпшення спостерігались також в інших сферах, що впливають на якість життя, таких як утримання сечі та фактори серцево-судинного ризику. 4
Як доглядати за літнім хворим на цукровий діабет? (клінічна наклейка)
Менеджмент повинен включати підхід, який включає, крім лікування гіперглікемії, ЕГГ (табл. 2) та аналіз оточення пацієнта з метою встановлення пріоритетів лікування та персоналізації моніторингу відповідно до наявних ресурсів (рис. 1).
iDPP-4: інгібітори протеази дипептидилпептидази; SU: сульфонілсечовина; GLP1a: агоніст GLP1 (глюконаган, як пептид-1).
Позиція ADA, EASD та IAGG: Глікемічні цілі в похилому віці
Кілька досліджень оцінювали вплив суворого контролю глікемії на пацієнтів старше 70 років. 12-15 Експертний консенсус дійшов висновку, що якщо у пацієнта є неускладнений інавгураційний діабет, слід докласти всіх зусиль для суворого контролю глікемії. Для пацієнтів з діабетом, що прогресує з ускладненнями, показники цукру в крові повинні бути вищими. 2 У хворих пацієнтів контроль глікемії, хоча і помірний, пропонує клінічні переваги з точки зору поліпшення когнітивних розладів, 6 запобігання втрати м’язів через глікозурію, недоїдання та падіння (таблиці 3 та 4).
Цілі глюкози та HbA1c у крові для хворих на цукровий діабет віком від 70 років
Вразливість літніх людей до гіпоглікемії
Гіпоглікемія є частим явищем, що не діагностується, із серйозними наслідками щодо захворюваності та смертності. Вік впливає на систему реакції на гіпоглікемію, оскільки вегетативні реакції спостерігаються рідше, ніж у дорослих середнього віку.
Лікар, який опікується літнім діабетиком, повинен регулярно оцінювати ризик гіпоглікемії, проводити скринінг на наявність факторів ризику (табл. 5) та коригувати лікування з акцентом на підвищення безпеки. Впроваджені терапевтичні стратегії, а також підходи щодо запобігання та лікування будь-якої гіпоглікемії слід обговорювати з пацієнтом та з усіма безпосередньо залученими до нього особами. Застосування терапевтичних засобів із низьким ризиком гіпоглікемії, таких як інгібітори DPP4, представляє особливий інтерес для цих пацієнтів.
Фактори ризику розвитку гіпоглікемії у людей похилого віку з діабетом
Мікросудинні ускладнення
Саме вони найбільше впливають на автономність та якість життя пацієнтів похилого віку. Їх скринінг та подальші спостереження наведені в таблиці 6.
Скринінг та моніторинг мікросудинних ускладнень у немічних пацієнтів літнього віку, що впливає на їх автономність та якість життя
Терапевтичні показники для серцево-судинних факторів ризику
> Загальна гериатрична оцінка, оцінка тривалості життя та огляд лікування повинні періодично переоцінюватися та визначати вибір терапевтичних засобів та глікемічних цілей
> Після 70 років слід уникати обмежувальних дієт через ризик погіршення стану недоїдання, поширеного в цій популяції
> У більш тендітних пацієнтів з високим ризиком гіпоглікемії слід уникати застосування сульфонілсечовини на користь інгібіторів DPP4
> У пацієнтів літнього віку, які страждають ожирінням (ІМТ> 35) або погано реагують на інші терапевтичні засоби, GLP1a може розглядатися як альтернатива другої або третьої лінії
Бібліографія
Анотація
У розвинених країнах 12-25% людей у віці (> 65 років) страждають на діабет. Лікування старих хворих на цукровий діабет менш вивчено серед молодих пацієнтів, хоча діабетичні та геріатричні медичні асоціації видали спеціальні методи лікування та пріоритетні рекомендації для цих пацієнтів. Лікування та цілі контролю глікемії повинні бути адаптовані до функціонального стану пацієнтів, запобігати симптомам та ускладненням гериатричного синдрому.
Профілактика та скринінг хронічних ускладнень діабету повинні бути інтегровані в загальну допомогу літнім хворим на цукровий діабет, щоб оптимізувати якість їх життя та стан здоров'я.