Діабетична хвороба нирок

Наукове забезпечення: Проф. Карстен Мюссіг

Термін "асоційована з діабетом нефропатія або захворювання нирок" охоплює всі пошкодження нирок у людей, які страждають на діабет. Розрізняють

захворювання нирок, безпосередньо спричинене діабетом, так звана діабетична нефропатія та
Пошкодження нирок, спричинені іншими причинами, такими як високий кров'яний тиск або захворювання нирок, не пов'язані з діабетом.

Як розвивається захворювання нирок, пов’язане з діабетом?

Нирка складається з декількох субодиниць. Невеликі фільтруючі блоки в нирках відіграють важливу роль у детоксикації організму та регулюванні водного та сольового балансу. Так званий Ниркові тільця складаються з кульки дуже тонких кровоносних судин, через які проходить вся кров. Дуже дрібні речовини, такі як солі, сечовина або залишки забруднюючих речовин, відфільтровуються з крові за допомогою тонких стінок судин у ниркових тільцях і виводяться із сечею. Більші речовини, такі як білки та клітини крові, через свої розміри, як правило, не потрапляють через стінки дрібних судин і залишаються в організмі.

Добре знати:

Рання діагностика та суворий контроль рівня цукру та артеріального тиску можуть затримати ураження нирок, а в деяких випадках навіть запобігти цьому.

Тривалий високий рівень цукру в крові може пошкодити стінки дрібних судин клітин нирок. Утворюються отвори, а стінки судин стають більш проникними, а це означає, що більше сечі виводиться з сечею. Зміни, спричинені діабетом, призводять до погіршення кровотоку та функціонування нирок. Фахівці говорять про ниркову недостатність у цьому контексті.

Рання діагностика та послідовний контроль рівня цукру в крові та артеріального тиску позитивно впливають на пошкодження нирок, пов’язані з діабетом, і можуть затримати прогресування захворювання. На ранній стадії зміни можуть бути навіть скасовані в довгостроковій перспективі. Однак без необхідних терапевтичних заходів у найгіршому випадку може статися ниркова недостатність.

Як можна попередити захворювання нирок?

Контроль рівня цукру в крові є вирішальним фактором уникнення або затримки діабетичної хвороби нирок.Згідно з чинними рекомендаціями національних рекомендацій з охорони здоров'я щодо захворювань нирок при цукровому діабеті у дорослому віці, довгострокове значення цукру в крові (значення HbA1c) має становити від 6,5 до 7,5 Відсоток (від 48 до 58 ммоль/моль) для запобігання нефропатії. Це стосується як хворих на діабет 1 типу, так і хворих на цукровий діабет 2 типу. У пацієнтів, у яких вже є пошкодження середніх та великих судин або які можуть погано сприймати ознаки гіпоглікемії, значення HbA1c має бути між 7,0 та 7,5% (53 до 58 ммоль/моль).

На додаток до захворювання на діабет, a підвищення артеріального тиску являють собою значний фактор ризику розвитку пошкодження нирок.Щоб запобігти такому розвитку, необхідне медикаментозне лікування високого кров'яного тиску. Діастолічне (нижче) значення артеріального тиску 80 мм рт. Ст. Рекомендується людям, які страждають на діабет. Систолічний артеріальний тиск (верхнє значення) слід постійно знижувати до значень нижче 140 мм рт. Однак, як і при терапії діабету, при встановленні цільових значень при встановленні артеріального тиску також слід враховувати індивідуальні обставини.

Крім того, a здоровий спосіб життя відіграє ключову роль у запобіганні пошкодженню нирок, пов'язаному з діабетом:

Намагайтеся бути активними у своєму повсякденному житті і регулярно займатися спортом.
Харчуйтеся збалансовано, багаті клітковиною. Намагайтеся підтримувати низький вміст солі у їжі та уникайте високоенергетичних продуктів із великою кількістю нездорових жирів та вільних цукрів (наприклад, безалкогольних напоїв, солодких закусок та жирних ковбас).
Крім того, слід уникати алкогольних напоїв, якщо це можливо.
Уникайте зайвої ваги.
НЕ палю.

Крім того, щороку слід проводити щонайменше 1 перевірку функції нирок та виведення альбуміну з сечею. Для пацієнтів з діабетом 1 типу ця рекомендація стосується діабету, що триває 5 років. Людям із діабетом 2 типу, які не мають ознак нефропатії, слід проводити щорічну оцінку з моменту встановлення діагнозу.

Що збільшує ризик захворювань нирок?

Фактори ризику виникнення хвороби нирок можна розділити на фактори, що впливають та не впливають. Коли впливові фактори ризику бути дійсним:

Підвищений рівень цукру в крові
гіпертонія
Збільшення споживання білка
Дим
Підвищений рівень ліпідів у крові (холестерин та тригліцериди)
Ожиріння

Добре знати:

Помірне куріння також шкодить вашому здоров’ю. Пошкодження нирок прогресує приблизно вдвічі швидше при помірному курінні, ніж при некурящих.

Фактори ризику, на які не можна впливати є:

Літній вік
Тривалість захворювання на діабет
Початок діабету у віці до 20 років
Одночасне пошкодження сітківки (ретинопатія)
Генетична схильність (високий кров'яний тиск та хвороби нирок у сім'ї)

Цукор у крові є важливим фактором, що впливає на пошкодження нирок при цукровому діабеті. Кілька довгострокових досліджень показали, що рання, посилена терапія діабету у людей з діабетом 1 типу та тривалим показником цукру в крові (значення HbA1c) від 6,5 до 7,5 відсотка (від 47,5 до 58,5 ммоль/моль) суттєво знижують ризик порушення функції нирок. Але навіть при запущеному ураженні нирок у хворих на діабет добре контрольований рівень цукру в крові позитивно впливає на перебіг захворювання.

На додаток до хорошого контролю рівня цукру в крові, ефективне зниження артеріального тиску може також значно уповільнити прогресування захворювання нирок, пов'язаного з діабетом. Високий кров'яний тиск може бути як пусковим механізмом, так і наслідком ураження нирок.

Як діагностується захворювання нирок?

Визначення виведення альбуміну

Пошкодження нирок, спричинене діабетом, як правило, підступне і безболісне. Одним з перших ознак, що може свідчити про захворювання нирок, є посилене виведення з організму білка альбуміну з сечею (альбумінурія). Якщо нирки не працюють належним чином, велика частина альбуміну залишиться в крові, і лише дуже мала кількість (менше 20 міліграм на літр сечі) буде виводитися із сечею. Від виведення альбуміну від 20 до 200 міліграмів на літр сечі або від 30 до 300 міліграмів на день, говорять про мікроальбумінурію. Рівень альбуміну вище 200 міліграмів на літр сечі відомий як макроальбумінурія.

Мікроальбумінурія може свідчити про початок діабетичної хвороби нирок, а також незалежної від діабету хвороби нирок. Крім того, посилена екскреція альбуміну може також свідчити про інші захворювання, такі як серцево-судинна система. Якщо присутня макроальбумінурія, дуже велика ймовірність, що це захворювання нирок.

Виведення альбуміну визначається на основі зразка сечі - бажано 1-ї ранкової сечі. Оскільки кілька факторів, таких як інфекції сечовивідних шляхів, лихоманка або фізичне навантаження, можуть впливати на концентрацію альбуміну в сечі, зазвичай проводять багаторазові вимірювання. "Правило 2 із 3":

Підвищений рівень альбуміну в 2 послідовних зразках сечі вважається свідченням альбумінурії.
Якщо в двох послідовних зразках сечі не можна виміряти підвищену екскрецію альбуміну, альбумінурію виключають.
Якщо два зразки сечі мають різні результати щодо концентрації альбуміну, слід проаналізувати третю пробу сечі.

Як правило, так званий коефіцієнт альбумін-креатинін у ранковій сечі також визначається для фіксації виведення альбуміну. Експерти також часто говорять про співвідношення альбумін-креатинін (АКР). Виявлення коефіцієнта альбумін-креатинін 30 міліграмів альбуміну на грам креатиніну при 2 послідовних вимірах протягом 3 місяців вказує на високу ймовірність ураження нирок діабетом.

Визначення швидкості фільтрації нирок

Ще одним параметром пошкодження нирок є свідчення зниженої швидкості фільтрації нирок. Швидкість фільтрації в нирках, також відома як швидкість клубочкової фільтрації, або скорочено ШКФ, є показником ефективності фільтрації нирок. Чим нижча швидкість фільтрації, тим менша кількість крові фільтрується через нирки за хвилину.

При прогресуючому ураженні нирок швидкість фільтрації нирок продовжує зменшуватися.

Добре знати:

У всіх людей - як з діабетом, так і без нього - швидкість фільтрації нирок зменшується з віком.

Ниркову швидкість фільтрації можна визначити за кліренсом креатиніну або математичною оцінкою. Креатинін є продуктом метаболізму м’язів і виводиться лише через нирки. Кліренс креатиніну описує вимірювання кількості креатиніну, який фільтрується з крові нирками і виводиться із сечею протягом певного періоду часу.

Оцінка швидкості фільтрації нирок за допомогою математичних формул є швидкою та надійною альтернативою визначенню кліренсу креатиніну. Для розрахунку так званої оціночної швидкості клубочкової фільтрації, або коротше eGFR, потрібні такі параметри: рівень креатиніну в крові, стать, вік та маса тіла пацієнта пацієнта.

Подальша діагностика

Якщо є підозра, що пошкодження нирок пов’язано з іншою причиною, крім діабету, лікуючий лікар проведе подальші лабораторні та фізичні обстеження для встановлення діагнозу. За необхідності для точного уточнення буде викликаний нефролог.

Курс діабетичної нефропатії

На основі швидкості фільтрації нирок виділяють 5 різних стадій ураження нирок при цукровому діабеті.

Розрахункова швидкість ниркової фільтрації (eGFR)
[Мілілітрів/хвилина/1,73 квадратних метрів поверхні тіла]

Зміни в нирках без втрати функції нирок, але зі збільшенням виведення альбуміну (мікро- або макроальбумінурія)

Захворювання нирок з незначними функціональними порушеннями та підвищеною екскрецією альбуміну (макроальбумінурія)

Захворювання нирок з помірними функціональними порушеннями

Захворювання нирок з важкими функціональними порушеннями

Хронічна ниркова недостатність або постійна втрата функції нирок (термінальна стадія ниркової недостатності)

Збільшення виведення альбуміну та втрата функції нирок також є незалежними факторами ризику серцево-судинних захворювань та смертності.

Як лікується захворювання нирок?

Правильний контроль рівня цукру в крові та суворий контроль артеріального тиску є найважливішими факторами запобігання або затримки розвитку та прогресування діабетичної хвороби нирок. На цьому тлі Німецьке діабетичне товариство рекомендує як терапевтичну мету довгостроковий рівень цукру в крові нижче 7,0 відсотків (нижче 53 ммоль/моль). Виняток становлять пацієнти, які страждають розладом сприйняття низького рівня цукру в крові (гіпоглікемія) або які вже пошкодили середні та великі судини. Для них цільовий діапазон значення HbA1c повинен визначати лікуючий лікар з урахуванням індивідуальних обставин.

Через різні механізми дії на метаболізм цукру та можливі побічні ефекти, не всі препарати, що знижують рівень цукру в крові, однаково придатні для лікування діабету, якщо є захворювання нирок. У кількох масштабних дослідженнях було продемонстровано захисний вплив на нирки та серцево-судинну систему для активних інгредієнтів гліфлозину (інгібітори SGLT-2) та агоністів GLP-1. Таким чином, вони представляють варіанти терапії, якщо відсутні непереносимість або інші фактори, що говорять проти використання цих препаратів.

Якщо оптимальний контроль цукру в крові при Люди з діабетом 2 типу більше не можна гарантувати, приймаючи таблетки, що знижують рівень цукру в крові, так звані пероральні протидіабетичні препарати, перехід на інсулінотерапію може бути корисним. Це також стосується випадків, коли пацієнт часто впадає в гіпоглікемію або якщо загальне самопочуття погіршується. Якщо швидкість фільтрації нирок нижче 60 мілілітрів на хвилину (стадія 3), таблетки, що знижують рівень цукру в крові, слід застосовувати лише для терапії діабету обмежено і з ретельним контролем функції нирок. Якщо спостерігається серйозна ниркова дисфункція зі швидкістю фільтрації нижче 30 мілілітрів на хвилину, пероральні протидіабетичні препарати більше не можна використовувати.

Починаючи з 3 стадії ураження нирок (помірне функціональне порушення), з швидким прогресуванням захворювання або з ураженням нирок, що вказує на іншу причину, крім діабету, слід надавати нефрологічну допомогу.

Якщо нирки настільки сильно пошкоджені, що виникає хронічна ниркова недостатність, це одне Замісна терапія нирок життєво важливий. Замісна терапія нирок включає медичні процедури, що застосовуються для заміщення функціонування нирок. Найчастіше використовується діаліз - метод очищення крові. Також може бути проведена трансплантація органу. У людей з діабетом 1 типу, якщо це можливо, нирку та інсулінопродукуючі бета-клітини підшлункової залози трансплантують разом, тоді як людям із діабетом 2 типу, як правило, трансплантують лише нирку.

На додаток до контролю рівня цукру в крові, Регулювання артеріального тиску важливу роль у терапії діабетичної хвороби нирок. Високий кров'яний тиск збільшує ризик подальшого пошкодження нирок та розвитку серцево-судинних захворювань. Тому підвищені показники артеріального тиску слід лікувати ліками. Тут особливо підходять інгібітори АПФ та антагоністи рецепторів ангіотензину II (блокатори АТ1).

Значення артеріального тиску 130/80 мм рт.ст. або нижче, але не нижче 120/70 мм рт.ст., слід орієнтувати на людей з діабетом. Починаючи з 65 років і старше, людям із діабетом та високим кров’яним тиском рекомендується мати верхнє (систолічне) значення артеріального тиску від 130 до 140 мм рт.

Щоб запобігти прогресуванню хвороби нирок, слід також дотримуватися таких терапевтичних заходів:

Зниження вмісту білка в їжі до 0,8 грам на кілограм маси тіла на добу
Уникання використання рентгенівських контрастних речовин
Лікування інфекцій сечовивідних шляхів антибіотиками
Уникання використання деяких ліків (нестероїдних протизапальних препаратів та змішаних анальгетиків)
Адаптація дози препарату до порушеної функції нирок
Можливо:
- Відмова від куріння
- Зниження ваги
- Медикаментозне лікування підвищеного рівня ліпідів у крові або при наявності факторів ризику серцево-судинних захворювань

Оскільки порушення функції нирок збільшує ризик розвитку подальших захворювань, пов’язаних з діабетом, особливо захворювань очей та серцево-судинної системи, відповідні обстеження також повинні проводитися принаймні раз на рік.

Наскільки широко поширене діабетичне захворювання нирок?

Частота розвитку захворювань нирок у людей з діабетом становить приблизно від 20 до 40 відсотків. Згідно з дослідженнями, близько 42 зі 100 людей із діабетом 2 типу у Німеччині мають порушення функції нирок. Це робить діабетичну хворобу нирок однією з найпоширеніших вторинних хвороб діабету. В промислово розвинених країнах цукровий діабет є основною причиною дисфункції нирок та необхідністю діалізу.

Ризик розвитку діабетичної нефропатії однаковий для людей, які страждають на цукровий діабет 1 типу та людей, які страждають на цукровий діабет 2 типу.