Діабетична нефропатія та харчування Необхідні професійні поради та підтримка
Герц, Ульріке фон
Пацієнти, які потребують діалізу, отримують доброзичливі рекомендації з багатьох сторін. Однак поради непрофесіоналів або преси часто суперечливі і не пристосовані до погіршення функції нирок. Рекомендації для практики.
Діабетична нефропатія - це захворювання, протягом якого рекомендації щодо дієти можуть різко змінитися. Якщо дієта на початку хвороби служить для контролю рівня цукру в крові або запобігання ожирінню та вторинним захворюванням, через роки у випадку термінальної нефропатії, що потребує діалізу, основна увага може бути приділена уникненню симптомів та недоїдання. Під час перебігу захворювання бажаний хороший супровід, у якому суттєва орієнтація на правильне харчування визначається на основі поточних лабораторних параметрів та цілей терапії.
Що означає здорове харчування при цукровому діабеті?
В основному не існує такого поняття, як «дієта на діабет». Суворий розподіл одиниць хліба та «продуктів, придатних для діабетиків» застаріли. Цільові значення та відповідні заходи обговорюються індивідуально з діабетиком.
- Людям нормальної ваги з діабетом 1 типу слід уникати великих коливань цукру в крові.
- Людям, що страждають на діабет 2 типу, слід особливо знижувати вагу і враховувати гіпертонію та порушення обміну ліпідів.
- Співвідношення вуглеводів, жирів та білків слід регулювати індивідуально відповідно до обмінної ситуації та харчових звичок.
- Знижене споживання вуглеводів на 40–45% від споживання енергії позитивно впливає на рівень цукру в крові після їжі (1).
- Що стосується споживання жиру, то особливо важлива якість. У порівнянні з дієтами з низьким вмістом жиру або вуглеводами, середземноморська дієта виявляє найкращий вплив на кардіометаболічні фактори ризику (1).
- Високе споживання білка (> 20% споживання енергії) може полегшити схуднення (1).
Люди з діабетом 1 типу мають велику свободу стосовно своїх харчових звичок. Ви можете керувати рівнем цукру в крові за допомогою дієти, а також за допомогою фізичних вправ та відповідної інсулінотерапії. Люди з діабетом 2 типу отримують користь, так би мовити, цілісно метаболічно із середземноморської дієти, багатої клітковиною, складними вуглеводами (овочі, цільнозернові продукти та бобові) та ненасиченими жирними кислотами (оливкова олія, жирна риба, горіхи). Завдяки характеру «святкової кухні», середземноморську дієту можна без проблем і із задоволенням підтримувати роками.
Загальна порада уникати готових страв та використовувати високоякісні рослинні олії також може бути корисна пізніше під час діалізу.
Важливість харчування на початку нефропатії
Особливої дієти для захисту нирок не потрібно. У первинній профілактиці нефропатії слід призначати значення HbA1c між 6,5% (48 ммоль/моль) та 7,5% (58 ммоль/моль). Подальшими факторами ризику прогресування діабетичної нефропатії є: гіпертонія, куріння та збільшення споживання білка (2).
Тут ми стикаємось із першою суперечливою рекомендацією: велике споживання білка (> 20% від споживання енергії) полегшує втрату ваги, але може прискорити прогресування ниркової недостатності, збільшуючи необхідну здатність клубочкової фільтрації (СКФ) (Таблиця 1).
Для людей з діабетом та СКФ> 60 мл/хв немає даних про погіршення метаболічного контролю при щоденному споживанні білка 15–21% від споживання енергії. Це відповідає верхній межі 1,2 г білка/кг маси тіла для жінок та 1,3 г білка/кг маси тіла для чоловіків (4).
Коли гіпоальбумінурія виникає вперше, поради щодо харчування слід давати лише у випадку надзвичайно багатих білком харчових звичок. Навіть зараз все ще хороший час для середземноморської дієти.
Описаний вище режим харчування має нефропротекторну дію, нормалізуючи рівень цукру в крові, зменшуючи запалення та окислювальний стрес, зменшуючи навантаження харчової кислоти (багато фруктів та овочів) та знижуючи рівень цукру в крові (більш сприятливе співвідношення калію та натрію) (5).
З СКФ наступне протиріччя: якщо зменшену кількість білка збалансувати з вуглеводами, це може негативно позначитися на рівні цукру в крові. Тим не менше, має сенс збільшити тут частку овочів. Якщо функція нирок продовжує погіршуватися, споживання калію слід зменшити шляхом відбору, кількості та підготовки овочів. Якщо лабораторні показники є відповідно сприятливими, вміст жиру можна збільшити за допомогою рослинних олій.
Якщо на ранніх стадіях нефропатії доцільно пити близько 2 літрів (7), може знадобитися пристосувати кількість пиття до виділення сечі в процесі.
Що змінюється при термінальній нирковій недостатності
Більшість людей з діабетичною нефропатією мають лише незначну обмежену функцію органів (7). Однак у деяких пацієнтів функція нирок до перитонеального діалізу ШКФ може бути корисною для людей, хворих на діабет, оскільки це пов'язано з кращим прогнозом та більш тривалим збереженням залишкової функції нирок (10). Однак при терапії діабету слід враховувати, що 80-150 г глюкози поглинається через очеревину, залежно від використовуваного концентрату (10). Більш ефективна безперервна детоксикація призводить до меншої кількості електролітних порушень, завдяки чому харчування може бути структуровано більш вільно.
Тому далі я посилаюся на хворих на цукровий діабет, які проходять процедуру гемодіалізу 3 рази на тиждень і повинні більше уваги приділяти своєму харчуванню (табл. 2).
Постачання енергії повинно покривати потреби. На початку діалізної терапії масу тіла можна збільшити за рахунок затримки води, тому слід почекати рекомендацій щодо зменшення ваги.
Рекомендація щодо споживання білка при замісній терапії нирок знову зростає. Синтез білка знижується через запалення та метаболічний ацидоз, і в той же час менше білка надходить в організм через втрату апетиту (11) та втрати амінокислот під час діалізу.
Однак багата білком їжа містить фосфат. Зменшення споживання фосфатів є важливим елементом у профілактиці та лікуванні гіперфосфатемії, що сприяє розвитку ниркової остеодистрофії та серцево-судинних захворювань (12).
Концентрація калію> 6,5 ммоль/л у сироватці крові призводить до порушення роботи серця, що в гіршому випадку може призвести до зупинки серця (13). Зокрема, коли залишкова екскреція зменшується, зменшення калію є темою поради. Картоплю, фрукти, овочі, горіхи, бобові та молоко - незалежно від вмісту жиру - слід зменшувати та готувати калійзберігаючим способом.
Оскільки екскреція сечі може зменшуватися в процесі діалізної терапії, рекомендується регулювати кількість напою до залишкової екскреції, щоб мінімізувати затримку води між двома діалізними інтервалами та поліпшити переносимість діалізу. Споживання натрію тут також відіграє важливу роль. Рекомендація полягає в тому, щоб якомога більше уникати готових страв, готувати їх самостійно і тим самим контролювати вміст солі. Застосування хлористого калію як замінника солі є протипродуктивним щодо гіперкаліємії.
На жаль, люди, які страждають на діабет на діалізі, часто отримують доброзичливі рекомендації з багатьох сторін. Поради непрофесіоналів або преси часто суперечливі, не пристосовані до зниження функції нирок або повні заборон. Важливою є обґрунтована порада та підтримка сімейного лікаря, фахівців, навченого медперсоналу та досвідчених дієтологів. Підходящим посібником для пацієнтів із великими рецептами є: Смачна їжа при захворюваннях нирок, Trias Verlag, 2-е видання 2014 року, автор Барбара Берстекен та Ірмгард Ландтале.
Розумне управління харчуванням при діабетичній нефропатії
Оскільки люди, які страждають на діабет, не можуть і не повинні робити все правильно на діалізі одночасно, поточні проблеми слід обговорювати на основі контролю рівня цукру в крові.
Контроль рівня цукру в крові: Зміна інсуліну у хворих на діаліз є проблемою. Через затримку розпаду інсуліну інсулін може мати більш тривалий ефект. Крім того, діаліз зазвичай проводять проти концентрації глюкози 1 г/л - це відповідає 100 мг/дл або 5,5 ммоль/л. Це може призвести до гіперглікемії. З іншого боку, рівень цукру в крові може бути підвищений через посилення запальної активності. У разі гіпоглікемії люди, які страждають на цукровий діабет, повинні, як зазвичай, завжди носити з собою глюкозу. Лікування гіпоглікемії бананами, колою або фруктовими нектарами слід обговорювати індивідуально залежно від поточного рівня калію. Як правило, рівень калію є низьким у разі гіпоглікемії, оскільки більше калію всмоктується в клітини завдяки дії інсуліну (14). Натомість гіперглікемія призводить до збільшення витіснення калію у позаклітинний простір (14). Тому хороший контроль рівня цукру в крові також може призвести до нормалізації рівня калію.
Спрага: Найбільшою проблемою для хворих на діаліз є обмеження кількості води, яку вони п’ють, коли виділення сечі зменшується. Оскільки високий рівень цукру в крові посилює відчуття спраги, споживання солодощів із низьким вмістом цукру та напоїв із підсолоджувачами має сенс, особливо якщо ви не можете обійтися без солодкого смаку.
Окрім алкоголю, пиво, вино та лікери містять також фосфати, калій та цукор. Якщо люди з діабетом схильні до частої гіпоглікемії на діалізі, слід звернути увагу на вплив алкоголю на рівень цукру в крові.
Гіперкаліємія: якщо показники калію в сироватці крові стабільно перевищують норму 3,5–5,0 ммоль/л, але показники цукру в крові перебувають у бажаному діапазоні, слід провести дослідження джерел калію в їжі. В ідеалі уникати багатих калієм фруктів, таких як банани, сухофрукти, виноград тощо. Потім слід обговорити розмір порцій та підготовку.
Рекомендація поміняти висококалієву картоплю локшиною з твердих сортів пшениці з низьким вмістом калію або лущеним рисом може негативно позначитися на рівні цукру в крові. Тому страви з макаронів та рису слід завжди поєднувати з багатими білками продуктами та цінними оліями, щоб уникнути стрибків цукру в крові. За необхідності при переході на макарони або рис рівень цукру в крові необхідно виміряти через 2 години після їжі та скорегувати за допомогою інсуліну.
Управління фосфатами: Оскільки люди, які страждають на діабет, мають підвищену потребу в білку під час діалізу, вони вже споживають багато фосфатів із продуктів, багатих білками. Однак органічний фосфат з тваринних або рослинних джерел поглинається лише на 40–60% та 20–50% відповідно (12).
Багаті фосфатами добавки, що містяться в оброблених харчових продуктах, таких як плавлені сирні заготовки, напої кола, ковбаса та хлібобулочні вироби, поглинаються до 90% (12). Тому перед тим, як скоротити м’ясо, рибу та цільнозернові продукти, слід критично поглянути на перелік інгредієнтів оброблених харчових продуктів.
Якщо рівень фосфатів продовжує зростати, можна розглянути або збільшити використання фосфатних сполучних для цільнозернових продуктів. При переході з непросіяного борошна на продукти з білого борошна, можливо, доведеться коригувати інсулінотерапію.
Недоїдання: Хоча діабет 2 типу може бути пов’язаний із надмірною вагою, багато факторів діалізу можуть призвести до недостатнього споживання білка та енергії. Тому всіх хворих на діаліз слід регулярно обстежувати на наявність ознак гіпотрофії. На додаток до індексу маси тіла та втрати ваги, рівень альбуміну в сироватці крові є простими параметрами руху: Хворі на діабет, яким потрібен діаліз, особливо корисні від регулярних рухів. Це допомагає регулювати рівень цукру в крові та вагу та запобігає руйнуванню м’язів. Регулярні заходи, такі як їзда на велосипеді, садівництво, танці або прогулянки вже дають ефект. Німецьке товариство реабілітаційного спорту для людей із хронічними захворюваннями нирок e. В. опублікував корисну брошуру з цього приводу (16).
- Люди з діабетичною нефропатією отримують професійну та індивідуальну підтримку під час хвороби.
- Дієтичні рекомендації, адаптовані до поточної ситуації, дозволяють уникнути невизначеності та розчарування, а отже, покращити стан здоров’я.
- Оскільки не існує чарівної формули для годування хворих на цукровий діабет людей на діалізі, слід рухатись невеликими кроками і задовольнятися пацієнтом з невеликими успіхами. ▄
Лікар. oec. трофей. Ульріке фон Герц
Тренер з дієтичної терапії та лікування діабету
Б. Браун Мельсунген АГ