Діабетична нефропатія - журнал Galenus
Керівник відділу UMF Карол Давіла, Бухарест, Клінічна лікарня швидкої допомоги Флореаска
Лікар первинної ланки внутрішніх захворювань, фахівець з кардіології
Діабетична нефропатія є однією з основних причин хронічних захворювань нирок або ниркової недостатності. Мікро- та макроальбумінурія пов’язана з підвищеним ризиком серйозних серцево-судинних подій та смертності. Референтний діапазон для підтвердження мікроальбумінурії становить 30-300 мг альбуміну в сечі протягом 24 годин. Антигіпертензивне лікування інгібіторами конверсійних ферментів або блокаторами рецепторів ангіотензину II є більш ефективним для уповільнення зниження функції нирок порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами, тому пацієнтам із цукровим діабетом та мікроальбумінурією з гіпертонічною хворобою або без неї. ці терапевтичні класи. Щодо дієти, рекомендується дієта з низьким вмістом білка та заліза, яка має сприятливий ефект для уповільнення прогресування діабетичної нефропатії.
Ключові слова: діабет, нефропатія, альбумінурія.
Діабетична нефропатія є основною причиною хронічних захворювань нирок або ниркової недостатності. Мікро- та макроальбумінурія пов’язана з підвищеним ризиком серйозних серцево-судинних подій та смертності. Для підтвердження мікроальбумінурії еталонний діапазон становить 30-300 мг альбуміну в сечі протягом 24 годин. Антигіпертензивне лікування інгібіторами АПФ або блокаторами рецепторів ангіотензину II є більш ефективним для уповільнення зниження функції нирок порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами, тому пацієнтам із цукровим діабетом та мікроальбумінурією, з гіпертонією або без неї, слід призначати ці терапевтичні класи. Щодо дієти, рекомендується дієта з низьким вмістом білка та заліза, що має сприятливий ефект уповільнення прогресування діабетичної нефропатії.
Ключові слова: діабет, нефропатія, альбумінурія.
Діабетична нефропатія є однією з основних причин хронічних захворювань нирок або ниркової недостатності. Факторами ризику мікроальбумінурії є підвищений артеріальний тиск, глюкоза в сироватці крові, ліпіди в сироватці крові та куріння. Мікро- та макроальбумінурія пов’язана з підвищеним ризиком серйозних серцево-судинних подій та смертності. Поширеність макро- та мікроальбумінурії становить приблизно 35% у хворих на цукровий діабет (як з діабетом 1 типу, так і з діабетом 2 типу) 1. Однак найбільше поширення мають пацієнти з діабетом 2 типу. Діабетична нефропатія може переходити від мікроальбумінурії до макроальбумінурії, з поступовим зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) та втратою функціональних нефронів. Після встановлення діагнозу цукрового діабету щороку 2% пацієнтів прогресують до мікроальбумінурії; 2,8% щороку переходить від мікроальбумінурії до макроальбумінурії, а 2,3% щороку переходить від макроальбумінурії до підвищення рівня креатиніну в плазмі 2 .
Враховуючи хронічний перебіг захворювання та важливість ранньої діагностики, ряд досліджень вивчав економічну ефективність скринінгу на цей стан. Діабетична нефропатія стає клінічно проявляється приблизно через 10 років цукрового діабету 1 типу, тоді як приблизно у 3% пацієнтів, яким вперше діагностовано цукровий діабет 2 типу, клінічно проявляється нефропатія 1. Скринінг мікроальбумінурії повинен розпочатися приблизно через 5 років після діагностики діабету 1 типу. Щодо пацієнтів з діабетом 2 типу, скринінг на мікроальбумінурію рекомендується з моменту встановлення діагнозу діабету 2 типу 3,4. У хворих на цукровий діабет 1 або 2 типу з мікроальбумінурією слід щорічно проводити аналіз на наявність мікроальбумінурії, щоб визначити прогресування захворювання та відповідь на лікування. 3 .
Референтний діапазон для підтвердження мікроальбумінурії становить 30-300 мг альбуміну в сечі протягом 24 годин. Мікроальбумінурія також визначається як співвідношення альбумін/креатинін 30-300 мг альбуміну/1 г креатиніну 5. Макроальбумінурія або клінічно виявлена нефропатія визначається як співвідношення альбумін/креатинін більше 300 мг альбуміну на 1 г креатиніну 5. Транзиторне збільшення альбуміну може відбуватися при підвищеному артеріальному тиску та рівні глюкози в сироватці крові. Оскільки приблизно 36% пацієнтів з діабетом 2 типу мають ниркову недостатність без мікро- або макроальбумінурії, щорічний скринінг діабетичної нефропатії повинен також включати визначення рівня креатиніну в сироватці крові та оцінку MER 3,4,6 .
Постійна мікроальбумінурія - найраніша ознака діабетичної нефропатії. Після виявлення мікроальбумінурії в скринінговому тесті це слід підтвердити повторним тестом через 3-6 місяців. 2 позитивні тести з 3 на мікроальбумінурію (30-300 мг альбуміну/1 г креатиніну) або макроальбумінурію (понад 300 мг альбуміну/1 г креатиніну) встановлюють діагноз альбумінурії 5 . Національний фонд нирок рекомендує УЗД нирок усім пацієнтам із хронічними захворюваннями нирок, щоб виключити потенційно оборотні причини захворювань нирок 7. Наявність альбумінурії за відсутності ретинопатії свідчить про необхідність біопсії нирки для виключення інших причин захворювання нирок 5 .
Кожен восьмий чоловік із діабетом 1 типу та мікроальбумінурією повертається до нормальної екскреції альбуміну з сечею за відсутності лікування 5. Основними елементами лікування для запобігання прогресуванню діабетичної нефропатії є отримання адекватного контролю рівня глікемії та зниження артеріального тиску за допомогою інгібітора конверсійного ферменту або блокатора рецепторів ангіотензину II. Також рекомендується схуднути, кинути палити, зменшити споживання білка 8. Головною метою лікування є запобігання прогресуванню хронічної хвороби нирок, оскільки лише мікро- та макроальбумінурія безсимптомні.
Оскільки приблизно у половини пацієнтів із хронічною хворобою нирок 3 або 4 стадії рівень глікозильованого гемоглобіну HbA1c перевищує 7%, рекомендації рекомендують агресивний контроль рівня глюкози в сироватці для запобігання діабетичній нефропатії. . Американська діабетична асоціація рекомендує цільовий рівень HbA1c 7% і пропонує нижчий показник лише в тому випадку, якщо його можна досягти без значної гіпоглікемії або побічних явищ. У пацієнтів зі значними супутніми захворюваннями, мікро- або макросудинними ускладненнями, тяжкою гіпоглікемією в анамнезі, зниженою тривалістю життя або довготривалим діабетом, резистентним до лікування, також приймається менш суворий контроль рівня HbA1c. .
Контроль артеріального тиску - на додаток до контролю глікемії з ціллю HbA1c 7% або менше, було показано, що зниження артеріального тиску до 130/80 мм рт. Ст. Або менше зменшує прогресування до нефропатії 10. Спостережні дослідження показали, що розрахунковий показник MER зменшується більш ніж на 10 мл/хв/1,73 м 2/рік у хворих на цукровий діабет з погано контрольованим артеріальним тиском, макроальбумінурією та набагато повільніше (1-4 мл/хв/1,73 м 2/рік) у пацієнтів з ефективним контролем артеріального тиску 5 .
Один огляд показав, що лікування інгібіторами конверсійних ферментів знижує ризик мікроальбумінурії у хворих на цукровий діабет із високим кров'яним тиском або без нього порівняно з плацебо або блокаторами кальцієвих каналів. Антигіпертензивне лікування інгібіторами конверсійних ферментів або блокаторами рецепторів ангіотензину II є більш ефективним для уповільнення зниження функції нирок порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами, тому пацієнтам із цукровим діабетом та мікроальбумінурією, з гіпертонією або без неї, слід призначати ці терапевтичні класи 5,10,11. Велике рандомізоване дослідження показало, що у хворих на цукровий діабет, атеросклероз та пошкодження органів-мішеней інгібітори конверсійних ферментів та блокатори рецепторів ангіотензину II однаково ефективні для запобігання прогресуванню до діабетичної нефропатії. Однак асоціація інгібітора конверсійного ферменту з блокатором рецепторів ангіотензину не рекомендується через кумуляцію їх побічних ефектів (підвищення рівня креатиніну) 12 .
Рандомізоване, подвійне сліпе, контрольоване дослідження у 332 пацієнтів з гіпертонією, діабетом 2 типу та альбумінурією, які отримували беназеприл у комбінації з амлодипіном або гідрохлоротіазидом, виявило, що обидві комбінації суттєво знижують альбумін/креатинін та артеріальний тиск у сечі. зі зниженим прогресуванням до протеїнурії 13. У цьому ж дослідженні декілька пацієнтів з мікроальбумінурією та гіпертонією повернулися до нормальної альбумінурії після введення комбінації гідрохлоротіазиду з інгібітором конверсійного ферменту, що припускає, що початкове лікування цією комбінацією є корисним для пацієнтів з мікроальбумінурією. .
Щодо дієти, рекомендується дієта з низьким вмістом білка та заліза, яка має сприятливий ефект для уповільнення прогресування діабетичної нефропатії. Споживання білка 0,8-1 г/кг/добу рекомендується хворим на цукровий діабет із хронічними захворюваннями нирок на ранній стадії для поліпшення виведення альбуміну з сечею та 0,8 г/кг/добу на пізніх стадіях для поліпшення екскреція альбуміну з сечею та швидкість клубочкової фільтрації 3 .
Когортне дослідження 191 хворого на цукровий діабет із запущеною хворобою нирок показало, що дієта, зменшена на 50% з точки зору споживання вуглеводів та заліза, перевершує звичайну дієту з низьким вмістом білка, щоб уповільнити погіршення функції нирок, незалежно від рівня артеріального тиску, рівня HbA1c, початкова дисфункція нирок або використання інгібіторів конверсійного ферменту 14 .
Бібліографія
1. Россінг P, Hougaard P, Parving HH. Прогресування мікроальбумінурії при цукровому діабеті 1 типу: десятирічне перспективне спостережне дослідження. Нирки Int. 2005; 68 (4): 1446-1450.
2. Адлер А.І., Стівенс Р.Д., Менлі С.Є., Білоус Р.В., Калл Каліфорнія, Холман Р.Р .; Група UKPDS. Розвиток та прогресування нефропатії при діабеті 2 типу: Проспективне дослідження діабету у Великобританії (UKPDS 64). Нирки Int. 2003; 63 (1): 225-232.
3. Американська діабетична асоціація. Резюме: стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті - 2011. Догляд за діабетом. 2011; 34 (додаток 1): S4 - S10.
4. Моліч М.Є., Дефронцо Р.А., Франц М.Дж. та ін.; Американська діабетична асоціація. Нефропатія при цукровому діабеті. Догляд за діабетом. 2004; 27 (доповнення 1): S79 - S83.
5. Керівні принципи клінічної практики KDOQI та рекомендації клінічної практики щодо діабету та хронічних захворювань нирок Am J Kidney Dis. 2007; 49 (2 доповнення 2): S12 - S154.
6. Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan G, Hsu CY. Ниркова недостатність за відсутності альбумінурії та ретинопатії серед дорослих із цукровим діабетом 2 типу. ДЖАМА. 2003; 289 (24): 3273-3277.
7. Національний фонд нирок. К/DOQI Клінічні практичні вказівки щодо хронічної хвороби нирок: оцінка, класифікація та стратифікація. Am J Ниркові дис. 2002; 39 (2 додатково 1): 1–266.
8. Моралес Е, Валеро М.А., Леон М., Ернандес Е., Прага М. Сприятливі наслідки втрати ваги у пацієнтів із зайвою вагою з хронічними протеїнуричними нефропатіями. Am J Ниркові дис. 2003; 41 (2): 319-327.
9. Система ниркових даних США. Щорічний звіт USRDS за 2010 рік: Атлас хронічної хвороби нирок та ниркової хвороби кінцевої стадії у Сполучених Штатах. Bethesda, Md.: Національний інститут охорони здоров’я, Національний інститут діабету та хвороб органів травлення та нирок; 2010. http://www.usrds.org/atlas10.aspx.
10. Чобанян А.В., Бакріс Г.Л., Блек Х.Р. та ін .; Спільний національний комітет Національного інституту серця, легенів та крові з питань профілактики, виявлення, оцінки та лікування високого кров'яного тиску; Координаційний комітет Національної освітньої програми з питань підвищення артеріального тиску. Сьомий звіт Спільного національного комітету з питань профілактики, виявлення, оцінки та лікування високого кров'яного тиску: звіт JNC 7 [опублікована виправлення з'являється у JAMA. 2003; 290 (2): 197]. ДЖАМА. 2003; 289 (19): 2560-2572.
11. Стріпполі Г.Ф., Крейг М, Крейг Дж. Антигіпертензивні засоби для профілактики діабетичної хвороби нирок Cochrane Database Syst Rev. 2005 (4): CD004136.
12. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, et al.; ONTARGET слідчі. Ниркові наслідки застосування телмісартану, раміприлу або обох препаратів у людей із високим судинним ризиком (дослідження ONTARGET): багатоцентрове, рандомізоване, подвійне сліпе, контрольоване дослідження. Ланцет. 2008; 372 (9638): 547-553.
13. Bakris GL, Toto RD, McCullough PA, Rocha R, Purkayastha D, Davis P; GUARD (Вимірювання зменшення альбумінурії за допомогою лотрелу у хворих на цукровий діабет з гіпертонічною хворобою) Дослідники дослідження. Вплив різних комбінацій інгібіторів АПФ на альбумінурію: результати дослідження GUARD. Нирки Int. 2008; 73 (11): 1303-1309.
14. Facchini FS, Saylor KL. Дієта з низьким вмістом заліза, поліфеноленорінована, обмежена вуглеводами, що уповільнює прогресування діабетичної нефропатії. Діабет. 2003; 52 (5): 1204-1209.
Будьте пов’язані з новинами та відкриттями у медико-фармацевтичній галузі!
Ми використовуємо ваші дані для листування та комерційного спілкування. Щоб прочитати більше інформації, натисніть тут.