Діагностична оцінка хронічної хвороби нирок у собак та котів, вибір додаткових обстежень

Д-р Яннік Бонгранд, заступник ACVIM-IM
Американський спеціаліст з внутрішніх хвороб

Хронічна хвороба нирок (ХБН) визначається наявністю структурних або функціональних відхилень однієї або обох нирок, що спостерігаються протягом тривалого періоду (зазвичай більше трьох місяців). Його поширеність вважається високою у ветеринарній медицині, але точно невідома: 0,05-3,74% у собак, 1-3% у котів. Він може досягати 35% у популяції геріатричних котів. Діагноз ХХН може бути випадковим відкриттям з приводу проведення аналізу крові (азотемія) та/або сечі (зниження щільності сечі, зокрема протеїнурії), або може слідувати за вивченням ознак клінік, пов’язаних із цією CRD ( поліурополідипсія, дизорексія, розлади травлення, зокрема втрата ваги).

Основними цілями діагностичної обробки, рекомендованої під час CRM, є наступні:

Встановіть хронічну природу захворювання нирок
Визначити ступінь тяжкості захворювання нирок
По можливості встановіть етіологічний діагноз захворювання нирок
Визначте ускладнення хронічної хвороби нирок
Визначте можливі супутні стани, які не пов’язані безпосередньо із захворюваннями нирок, але можуть вплинути на прогноз та/або терапевтичне лікування

1. Встановіть хронічну природу захворювання нирок

Причини азотемії до і після нирок слід систематично виключати. Після встановлення ниркового характеру хвороби важливим є диференціювання хронічної хвороби нирок від гострої ниркової недостатності з огляду на діагностичні, терапевтичні та прогностичні наслідки. Хронічна хвороба нирок зазвичай вважається незворотною та прогресуючою, тоді як гостре ураження нирок може бути оборотним.

Анамнез часто дозволяє зібрати підказки на користь хронізації ниркової хвороби: наявність поліурополідипсії, втрата ваги, примхливий апетит, переривчасті травні ознаки, що розвиваються більше трьох місяців. Якщо доступні попередні біологічні аналізи, буде цікаво проконсультуватися з ними, щоб простежити за еволюцією азотемії та ретроспективно визначити, чи були ранні ознаки ураження нирок: зменшення щільності сечі, наявність протеїнурії.

Клінічне обстеження може виявити зниження бальних показників та погіршення якості шерсті при хронічних захворюваннях нирок. Пальпація живота може виявити ознаки хронізації: нирки зменшеного розміру та/або неправильний контур. Візуалізація черевної порожнини (зокрема УЗД) дозволяє уточнити модифікації ниркової архітектури, що супроводжують хронічні захворювання нирок: зменшення розмірів однієї або обох нирок (примітка: можливість компенсаторної гіпертрофії однієї з нирок). Дві нирки під час ХХН. ), неправильні контури, зміна кортико-медулярної демаркації. І навпаки, наявність наступних ультразвукових відхилень швидше буде аргументом на користь гострої ниркової недостатності: збільшення розмірів обох нирок, виражений пієлектаз, наявність периренального випоту, наявність дифузної та вираженої гіперехогенності ниркової паренхіми +/- ознака гало (отруєння етиленгліколем).

Наявність маркерів гострого пошкодження канальців (глюкозурія, циліндрурія) є аргументом на користь гострого захворювання нирок, але може спостерігатися і під час гострої декомпенсації хронічного стану.

Більшість ускладнень захворювання нирок можна спостерігати як у гострих, так і в хронічних станах. Однак наявність генеративної нормохромної нормоцитарної анемії або ниркової остеодистрофії є маркером хронізації ниркової хвороби.

2. Визначити стадію хронічної хвороби нирок та уточнити прогноз

Стадію хронічної хвороби нирок можна визначити відповідно до рекомендацій Міжнародного товариства з питань ниркових інтересів (IRIS). Стадія (від 1 до 4) базується на ступені дисфункції нирок, що оцінюється за концентрацією креатиніну в сироватці крові. Рекомендується мінімум два вимірювання рівня креатиніну в сироватці крові, поки тварина голодує та має достатню гідратацію. В ідеалі ці вимірювання слід проводити з інтервалом у кілька тижнів для підтвердження стабільної функції нирок (Таблиця 1).

Таблиця 1: Стадії IRIS хронічної хвороби нирок

Стадію хронічної хвороби нирок можна додатково охарактеризувати на основі ступеня протеїнурії та значення артеріального тиску (Таблиця 2 і Таблиця 3). Протеїнурію оцінюють шляхом вимірювання співвідношення білок/креатинін у сечі (RPCU) після виключення позаниркових причин протеїнурії (відсутність диспротеїнемії, неактивних гранул сечі та негативного посіву сечі). Як і при вимірюванні рівня креатиніну в сироватці крові, рекомендується проводити від двох до трьох вимірювань RPCU та артеріального тиску протягом інтервалу щонайменше два тижні.

Таблиця 2: Підстадії IRIS за даними протеїнурії

Таблиця 3: Підстадії IRIS відповідно до артеріального тиску

Значення креатиніну в сироватці крові та стадія IRIS забезпечують основну прогностичну інформацію. Ретроспективне дослідження (Boyd 2008) повідомило про загальну медіану виживання 771 днів у котів з хронічною хворобою нирок, з чіткими варіаціями часу виживання в залежності від стадії IRIS: 1151 день у котів з розвиненою стадією 2 (сироватковий креатинін між 23 і 28 мг/л), 679 днів у котів 3 стадії та 35 днів у котів 4 стадії.Прогноз менш чітко визначений у собак з хронічними захворюваннями нирок. Зазвичай він вважається менш добрим, ніж котячі види. Недавнє дослідження (O’Neill 2013) повідомляє про медіану загальної виживаності 226 днів. Ризик смерті був у 2,62 рази вищим у собак 3 стадії та 4,71 рази вищим у собак 4 стадії порівняно з 1 або 2 стадіями.

3. Встановіть етіологічний діагноз захворювання нирок

На практиці проведення біоптатів нирок (ультразвукове або хірургічне), спрямованих на встановлення етіологічного діагнозу хронічної хвороби нирок, рідко показано. У більшості випадків ініціюючу причину вже неможливо розпізнати, і, хоча вона все ще може бути, терапевтичні наслідки найчастіше будуть обмежені на цій стадії захворювання нирок, і лікування стає неспецифічним для причинного стану. Помітним винятком є випадок деяких первинних гломерулопатій (зокрема, імунокомплексного гломерулонефриту), діагностованих на ранніх стадіях (наявність клубочкової протеїнурії без або з низькою азотемією: ІРІС стадії 1-2), для яких проводиться біопсія нирок (для гістологічного аналізу та можливо імуногістохімія та електронна мікроскопія) показана для встановлення етіологічного діагнозу, який може мати серйозні терапевтичні наслідки (вказівка на імуномодулююче лікування у разі гломерулонефриту з імунними комплексами).

Деякі інші ниркові розлади можуть бути предметом специфічного лікування, тому їх слід шукати, зокрема за допомогою ультразвуку (можливо, доповненого аспірацією, керованою ультразвуком): пієлонефрит, нирковий або сечовідний літіаз, ниркова лімфома, периренальні псевдокісти.

4. Виявити ускладнення захворювання нирок

Значна частина лікування хронічних захворювань нирок заснована на лікуванні ускладнень, які можуть виникнути на різних стадіях, таким чином націлених на поліпшення якості життя пацієнта та уповільнення прогресування захворювання нирок. Деякі ускладнення є клінічно очевидними (розлади травлення, втрата ваги тощо), тоді як інші потрібно шукати шляхом проведення ряду додаткових обстежень.

А. Наслідки травлення

Травні ознаки часто спостерігаються під час уремії: дизорексія, втрата ваги, нудота, блювота, діарея, травна кровотеча. Втрата ваги та гіпотрофія можуть розвинутися в результаті дисорексії та катаболічного стану, що супроводжує уремію. Блювота і нудота є результатом центральної стимуляції певними уремічними токсинами (тригерна зона хеморецепторів) та уремічної гастропатії.

Гістологічно уремічна гастропатія характеризується у собак мінералізацією слизових та підслизових судин, набряками, васкулопатією та атрофією залоз (Peters 2005). У кішок ураження фіброзу шлунка та мінералізації переважають у гістологічному вигляді (McLeland 2014). Гіпергастрінемія (пов’язана із зменшенням ниркового кліренсу гастрину) була зафіксована у котів з хронічними захворюваннями нирок. Підозрюється явище гіперацидності шлунку, вторинне щодо цієї гіпергастрінемії, але не підтверджене у собак чи котів. Виразкові ураження здаються дуже рідкісними у собак і котів.

В контексті уремічного синдрому можуть спостерігатися ураження ротової порожнини (виразки язика або ротової порожнини, некроз язика, гінгівостоматит) та галітоз. Також може відзначатися сухість слизової оболонки порожнини рота (ксеростомія). Розщеплення сечовини на амоній уреаза-позитивними бактеріями може сприяти виникненню цих ознак.

Уремічний ентероколіт, що проявляється часто геморагічною діареєю, може спостерігатися у собак і рідше у котів. Про запори, вторинні після дегідратації і яким може сприяти введення хелаторів фосфору, досить часто повідомляється у уремічних котів.

B. Гематологічні наслідки

Анемія, як правило, нормохромна нормоцитарна нерегенеративна, часто спостерігається у тварин із хронічними захворюваннями нирок. Ступінь тяжкості анемії, як правило, корелює з азотемією. Дефіцит еритропоетину (продукується ендотеліальними клітинами перитубулярних капілярів та інтерстиціальними фібробластами) є основним причетним механізмом. Також, як видається, беруть участь інші фактори: неправильне харчування, втрата крові з боку травлення з можливим розвитком дефіциту заліза, скорочення тривалості життя еритроцитів, пригнічення еритропоезу уремічними токсинами, розвиток мієлофіброзу.

Під час уремії може спостерігатися геморагічний діатез, який проявляється у вигляді слизової кровотечі, гематоми після аналізів крові або травної кровотечі. Походження, ймовірно, багатофакторне і залишається погано визначеним: дисфункція тромбоцитів, зокрема зменшення великих полімерів фон Віллебранда.

C. Електролітні та кислотно-лужні розлади

Гіпокаліємія є частим ускладненням хронічної хвороби нирок у котів (20-30% котів на стадії 2 або 3). З іншого боку, це рідко зустрічається у собак. Його походження, ймовірно, багатофакторне: недостатнє споживання калію, збільшення втрати сечі, активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, вторинна за обмеженням натрію. Гіпокаліємія від помірної до важкої (D. Інфекція сечовивідних шляхів

Постійне тестування на інфекцію сечовивідних шляхів шляхом аналізу сечі та посівів рекомендується будь-яким собакам чи котам з хронічними захворюваннями нирок. Окультна інфекція сечовивідних шляхів може сприяти захворюванню нирок і призвести до висхідного пієлонефриту, що може призвести до прискореної втрати функції нирок. Недавнє дослідження (White 2013) повідомляє про позитивний результат культури у 25/86 кішок з хронічними захворюваннями нирок. Ця бактеріурія була прихованою (не пов'язаною з клінічними ознаками) у 18 з цих 25 котів. У двох котів були ознаки інфекції нижніх сечовивідних шляхів, тоді як у решти 5 котів підозрювали пієлонефрит. Активний осад спостерігався у 87% випадків позитивних культур. Escherichia coli була найчастіше виділеною бактерією (у 71% випадків позитивного посіву).

E. Високий кров’яний тиск

Хронічна хвороба нирок є основною причиною системного високого кров’яного тиску у собак та котів. Поширеність артеріальної гіпертензії при нирковій недостатності варіюється відповідно до розглянутих досліджень: від 20 до 60% у котів та від 31 до 93% у собак. Походження артеріальної гіпертензії при захворюваннях нирок залишається погано охарактеризованим: затримка рідини, активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, активація симпатичної системи.

F. Фосфокальциковий дисбаланс та вторинний нирковий гіперпаратиреоз

Оскільки виведення фосфору в основному має ниркове походження, падіння швидкості клубочкової фільтрації призводить до затримки фосфору. Таким чином, гіперфосфатемія часто спостерігається у азотемічних пацієнтів. Ступінь гіперфосфатемії корелює з виживаністю у собак та котів.

Тотальна гіперкальціємія часто відзначається при хронічних захворюваннях нирок. З іншого боку, рівень іонізованого кальцію найчастіше є нормальним або низьким. При захворюваннях нирок значення загального вмісту кальцію в сироватці крові не може достовірно передбачити значення вмісту іонізованого кальцію в сироватці крові, який необхідно спеціально виміряти. Підвищення концентрації кальцію в комплексі з органічними та неорганічними аніонами, що не виводяться (цитрат, фосфат, сульфат зокрема), спостерігається при захворюваннях нирок, що пояснює наявність загальної гіперкальціємії та розбіжність між значеннями кальцію. Загального та іонізованого.

Вторинний гіперпаратиреоз є частим ускладненням хронічних захворювань нирок. Основна причина - затримка фосфору. Насправді гіперфосфатемія викликає пряму стимуляцію секреції ПТГ паратиреоїдами та спричиняє зменшення продукції кальцитріолу нирками шляхом інгібування 1-α гідроксилази (яка каталізує перетворення 25-гідроксихолекальциферолу в 1,25 - гідроксихолекальціферол або кальцитріол, активна форма вітаміну D). Зниження кальцитріолу супроводжується зменшенням негативних відгуків про паращитовидні залози, а отже, збільшенням секреції ПТГ. Крім того, втрата функціональної ниркової маси, яка супроводжує прогресування захворювання, сприяє недостатній продукції кальцитріолу.

Скелетні наслідки вторинного гіперпаратиреозу ниркового походження (ниркова остеодистрофія, що виявляється демінералізацією кісток та фіброзними змінами, переважно вражаючими нижню щелепу та кістки черепа), добре відомі, але клінічно спостерігаються лише рідко, крім пацієнтів з молодими тваринами, що ростуть. Позакісткові наслідки гіперпаратиреозу (шкідлива дія надлишку ПТГ на інші органи, такі як мозок, серце, легені, підшлункова залоза, еритроцити, наднирники тощо) характеризуються менш добре.

Одне дослідження повідомляє про загальну поширеність гіперпаратиреозу у собак із ХХН 76% (Cortadellas 2010). Поширеність зростає зі ступенем тяжкості азотемії: 36% на стадії 1, 50% на стадії 2, 96% на стадії 3, 100% на стадії 4. Поширеність гіперфосфатемії та збільшення продукту фосфокальцину зростає також зі стадією IRIS ( відповідно 18 та 0% на стадії 1, 40 та 10% на стадії 2, 92 та 60% на стадії 3, 100 та 100% на стадії 4). За цим самим дослідженням наявність гіперпаратиреозу систематична за наявності вираженої гіперфосфатемії (більше 6 мг/дл або 1,92 ммоль/л).

5. Визначте супутні стани

Оскільки пацієнти з хронічними захворюваннями нирок зазвичай мають середній і похилий вік, часто можна виявити супутні захворювання, не пов’язані із захворюваннями нирок. Наявність таких умов може впливати на лікування та перебіг хвороби нирок. У котів особливо часто діагностується гіпертиреоз і камені у верхніх сечових шляхах. Одне дослідження повідомляє про високу поширеність (46%) каменів у верхніх сечах у котів із хронічними захворюваннями нирок (нефроліти у 42% випадків, уретероліти у 1%, нефроліти та уретероліти у 3%). Наявність супутнього захворювання серця може суттєво ускладнити лікування захворювань нирок, особливо у пацієнтів із запущеною стадією, яким потрібна рідинна терапія у вигляді щоденної підшкірної інфузії або внутрішньовенної інфузії під час госпіталізації (ризик великих судинних перевантажень та серцевої декомпенсації).

Таблиця 4 узагальнює основні додаткові обстеження, рекомендовані в контексті вивчення RCM.

Таблиця 4: Рекомендовані додаткові тести для пацієнта з хронічним захворюванням нирок