Діагностика інвазивних грибкових інфекцій - Swiss Medical Review

резюме

Діагноз інвазивних грибкових інфекцій ? особливо ті, що викликані Candida та Aspergillus ? важко і часто пізно. Для поліпшення та прискорення мікробіологічного діагнозу ? на основі безпосереднього обстеження та культури репрезентативних клінічних зразків ? нещодавно були розроблені нові підходи, або виявлення антигенів стінки грибів (галактоманнан для Aspergillus, маннан для Candida, глюкан), або виявлення грибкових нуклеїнових кислот шляхом прямої полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) у клініках зразків. Серед цих, як і раніше експериментальних методів, багаторазове введення галактоманнану в сироватці крові пацієнтів із ризиком розвитку аспергільозу сьогодні розглядається як цінний додатковий діагностичний тест, що дозволяє пришвидшити діагностику інвазивного аспергільозу.

Вступ

Інфекції, спричинені мікозами, зокрема важкі або глибокі інфекції, значно зросли, а їх етіологічні агенти диверсифікувались за останні роки, значною мірою завдяки зростанню кількості пацієнтів із ослабленим захистом від хвороби чи її лікування (рак, інфекція). трансплантація органів, лікування кортикостероїдами або імунодепресантами). 1.2

У той же час терапевтичні можливості також розширились, завдяки чому точна і, якщо можливо, швидка діагностика цих часто опортуністичних інфекцій є безпосередньо корисною для лікування та прогнозування пацієнта.

Спрощена класифікація основних мікозів, що спостерігаються в медичній практиці, відрізняє:

1. поверхневий або шкірний мікоз на голові (стригучий лишай, фолікуліт через дерматофіти або кандида), на тілі та кінцівках (tinea versicolor, дерматомікоз, пошкодження нігтів, фолікуліт);

2. мікози слизових оболонок (кандидоз порожнини рота, езофагіт, кандидоз статевих органів, зокрема вагінальний кандидоз);

3. підшкірні мікози, рідкісні в нашому кліматі, такі як міцетоми або споротрихози, і нарешті

4. глибокі або системні мікози, діагностичний підхід яких буде тут особливо розроблений.

Глибокі та системні мікози в основному зумовлені нами двома родами умовно-патогенних та всюдисущих грибів, Candida та Aspergillus, але кількість випадків, спричинених іншими родами чи видами, зростає (табл. 1). І те, і інше може призвести до серйозних інфекційних ускладнень, особливо у дуже сприйнятливих пацієнтів, таких як нейтропенічні пацієнти, реципієнти кісткового мозку та твердих органів, а також у деяких пацієнтів інтенсивної терапії з різними факторами ризику (антибіотики широкого спектру дії, внутрішньосудинні катетери, ниркова недостатність, діаліз, тривала інтубація). Тому дуже важливо мати високий показник підозр щодо таких пацієнтів, у яких розвивається септичний стан, рентгенологічний осередок або ураження шкіри, оскільки клінічна картина цих глибоких грибкових інфекцій є не дуже специфічною, особливо на початку, коли ефективне лікування все-таки можливо.

На додаток до клінічної картини, яка часто не дуже викликає емоції, звичайні засоби діагностики для виявлення ураження грибком є недостатньо чутливими та швидкими. Тому не дивно, що за останні роки було проведено багато розробок нових діагностичних тестів, які дали багатообіцяючі результати. У цій статті представлено стан цих нових діагностичних розробок, позиціонуючи їх по відношенню до звичайних методів.

Звичайний діагноз глибокої дріжджової інфекції (таблиця 2)

Звичайна діагностика глибоких мікозів базується на класичній тріаді: безпосереднє обстеження, культуральне та анатомопатологічне обстеження, причому останнє надто рідко доступне. 3

Безпосереднє обстеження

Перевагою безпосереднього обстеження є його швидкість. У разі позитивного результату інтерпретація повинна враховувати місце відбору проб (як правило, стерильне місце чи ні), фактори ризику, наявні у пацієнта та пов'язаної з ним клініки. З огляду на їх повсюдний вигляд, грибки можуть колонізувати шкіру або слизові оболонки, зокрема дихальні шляхи, не обов’язково несучи відповідальність за патологічний процес. У разі негативного результату грибкова інфекція далеко не виключена, враховуючи дуже помірну чутливість цього обстеження.

Основними прямими мікроскопічними дослідженнями, що використовуються для виявлення мікотичних елементів у клінічних зразках, є:

Дослідження у свіжому стані без фарбування, з додаванням або без додавання 20% КОН, яке слід зарезервувати, особливо для поверхневих зразків (шкіри, слизових оболонок, вагінального секрету) або, можливо, сечі.
Дослідження за допомогою плями за Грамом, яке, не будучи обраним для грибів, дає змогу виділити дріжджі роду Candida, які виявляються «грамопозитивними». Це обстеження є особливо корисним, коли цілеспрямований запит на пошук грибкових елементів не був розглянутий або визначений клініцистом.
Дослідження різних флуоресцентних речовин, що показують під флуоресцентним мікроскопом стінку грибів (Calcofluor).
Дослідження чорнилами Індії, що дозволяє візуалізувати капсулу криптокока в деяких рідинах організму, зокрема в лікворі або в сечі.

Культура

В даний час культура є наріжним каменем діагностики глибокої дріжджової інфекції. Це лише дозволяє точно визначити рід і вид, а також визначити сприйнятливість до протигрибкових засобів. Останній тест, який за аналогією з антибіограмою називають антифонгіграмою, все частіше вимагається для видів з відомою стійкістю або у випадку незадовільної терапевтичної відповіді. Як і при безпосередньому дослідженні, позитивний посів на умовно-патогенний гриб, такий як Candida або Aspergillus, не означає автоматичного зараження цими мікробами. Простий курс антибіотиків протягом декількох днів може сприяти зростанню Candida у респіраторних або вагінальних зразках, і переважна більшість «нестерильних» культур респіраторних зразків, позитивних на Aspergillus, являє собою просту колонізацію, а не інфекцію, що вимагає лікування. 4 Тут також клінічна інтерпретація позитивної культури враховуватиме тип пацієнта, фактори ризику та інші біологічні чи рентгенологічні параметри.

Для діагностики дисемінованих дріжджових інфекцій (зокрема, викликаних Candida) вибіркою залишається посів крові, навіть якщо її чутливість дуже недосконала (50-70%), незважаючи на технічні вдосконалення та використання спеціальних спеціальних середовищ. гриби. На додаток до скромної чутливості посіву крові, спостерігається затримка позитиву, яка може досягати декількох днів, а то й тижня.

Для діагностики дисемінованих інфекцій ниткоподібними грибами (зокрема Aspergillus) посів крові має майже нульову прибутковість. Виняток з цього правила становлять Fusarium sp. Інфекції, які можна діагностувати у більш ніж половині випадків через посіви крові, а також ті, що викликані Histoplasma capsulatum, рідкісним в Європі диморфним грибом, які також традиційно діагностуються за посевами крові., але через кілька тижнів інкубації.

Точна ідентифікація (за родами та видами) грибів, що ростуть на культуральних середовищах, вимагає макроскопічних (морфологія та пігментація колоній) та мікроскопічних (тип міцелію, наявність дріжджів, ниток або псевдонит), а також дріжджів у комерційних системах на основі про засвоєння різних вуглеводів. Все частіше застосовується молекулярно-діагностичний підхід шляхом секвенування змінних областей геному для точної ідентифікації грибка, часто заощаджуючи час і точність, особливо коли це клінічно корисно. 5

Гістопатологічне дослідження, яке вимагає наявності фрагмента тканини, рідко проводиться з різних причин. Це обстеження має величезну перевагу у тому, що дозволяє візуалізувати грибкові елементи безпосередньо в тканинах у місці зараження, і часто необхідне для точного діагнозу.

Сучасні методи діагностики (табл. 2)

За останні роки було розроблено дві категорії діагностичних тестів, спрямованих на поліпшення та прискорення діагностики глибоких або системних мікозів: виявлення циркулюючих антигенів та грибкової ДНК у різних біологічних рідинах.

Виявлення грибкових антигенів

Цей підхід застосовується протягом багатьох років для виявлення присутності криптококів, особливо у лікворі та сироватці крові. Він заснований на тесті аглютинації або ІФА між конкретним антитілом та розчинним антигенним компонентом полісахариду криптококової капсули, що міститься в лікворі або у сироватці крові. Цей тест, який можна провести за кілька хвилин, є дуже чутливим (> 95%) і дуже специфічним (> 95%) для діагностики криптококової інфекції. Відомі деякі перехресні реакції з іншими грибами, такими як Trichosporon beigelii. Діагноз гістоплазмозу також можна поставити за допомогою тесту Елізи, який виявляє наявність специфічного полісахаридного антигену, зокрема в сечі, але цей тест недоступний у Швейцарії.

Для Candida нещодавно був розроблений тест, подібний до Platelia Aspergillus, для виявлення настінної сполуки маннану (Platelia Candida, Biorad ®). Останній тест досі оцінювався в основному ретроспективно в групах онкогематологічних пацієнтів або пацієнтів інтенсивної терапії. Чутливість виявлення сироваткового маннану для виявлення інвазивного кандидозу є відносно низькою (близько 40-50% залежно від досліджень), але спільне виявлення антигену маннану та антиманнанних антитіл значно підвищує чутливість цього скринінгу ( 80%) без зменшення його специфічності. 11 Ми застосували цей підхід у групі хворих на лейкемію та спостерігали чудову чутливість комбінації маннан-антиманнан для раннього виявлення гепатоспленічного кандидозу у 23 пацієнтів (чутливість 89%, специфічність 84%) порівняно з контрольними пацієнтами. 12 Однак необхідні подальші проспективні дослідження, перш ніж пропонувати використовувати цей тест, особливо у пацієнтів інтенсивної терапії з підвищеним ризиком зараження Candida.

Розроблено третій тест, який виявляє присутність у стіні сполуки, загальної для більшості грибів (зокрема, Candida та Aspergillus), глюкану (b1-3 d глюкан). Нещодавнє проспективне дослідження продемонструвало цінність цього тесту, який використовується як скринінг у онко-темематологічних пацієнтів із ризиком розвитку, зокрема, інвазивного кандидозу. 13

Підсумовуючи, інтерес цих тестів для виявлення циркулюючих антигенів для діагностики інвазивних грибкових інфекцій подвійний: у разі негативних результатів призвести до зменшення емпіричного використання протигрибкових засобів, які часто є дуже дорогими; у разі позитивних результатів розпочати попереднє попереджувальне введення протигрибкових засобів із надією на підвищення ефективності.

Виявлення грибкових нуклеїнових кислот

Це все ще експериментальне поле, оскільки в даний час не існує комерційного тесту для молекулярної діагностики грибкових інфекцій.

Основні перешкоди для розвитку тестів молекулярного виявлення грибків пов'язані з труднощами вилучення ДНК з гриба, низькою кількістю грибкової ДНК у крові та інгібуванням кров'ю. Відсутність стандартизації та комерційних тестів різко обмежує клінічне використання, незважаючи на їх очевидний потенційний інтерес.

Підводячи підсумок, у 2005 р. Звичайні методи (прямі обстеження, посіви, гістопатологічні дослідження) залишались основними обстеженнями для діагностики грибкових інфекцій, зокрема інвазивних інфекцій Candida та Aspergillus.

Серед сучасних діагностичних підходів виявлення циркулюючих антигенів на сьогодні є певною діагностичною допомогою, зокрема щодо інвазивного або дисемінованого легеневого аспергільозу, за умови, що це дослідження буде обмеженим для пацієнтів із групи ризику. Клінічні оцінки маннану (Candida) та глюкану все ще є фрагментарними та недостатніми, щоб рекомендувати використовувати ці тести поза клінічними протоколами. На даний момент для виявлення грибкових нуклеїнових кислот немає доступних комерційних випробувань, і цей безперечно перспективний підхід все ще знаходиться на рівні клінічних досліджень.

З клінічної точки зору метою використання цих тестів є, з одного боку, отримання більш раннього діагнозу, що дозволяє більш ефективно лікувати інфекції з важким прогнозом, а з іншого боку, зменшення введення протигрибкових препаратів як профілактика або емпірично шляхом кращого орієнтування на пацієнтів, які справді потребують їх.