Діагностика псевдотумурного ксантогранулематозного пієлонефриту шляхом черезшкірної біопсії та успіх
Спостереження
19-річну дівчинку направили до нашої лікарні через сильний, постійний біль у правій спині, який спостерігався протягом 3 тижнів та посилювався протягом 3 днів. Під час надходження пацієнт був афебрильним і не повідомляв про сечові симптоми. У неї не було історії інфекції сечовивідних шляхів або літіазу. Клінічне обстеження було нічим не примітним, за винятком болючої правої кістково-м'язової точки. При бімануальній пальпації не було органомегалії та поперекового контакту. Біологічно жодних відхилень не було, крім збільшення СРБ до 49 мг/л. Лейкоцитоз становив 9780/мм3, з яких 64% - нейтрофіли, а гемоглобін - 12,3 г/дл. Функція нирок підтримувалась при уремії 0,2 г/л та креатинемії 8 мг/л. Посів сечі був стерильним.
УЗД нирок виявило неоднорідну масу діаметром 5 см на нижньому полюсі правої нирки, тоді як ліва нирка здавалася нормальною. Комп'ютерна томографія живота підтвердила наявність 5-сантиметрового ураження з гетерогенною центральною ділянкою та гіподензою, оточеною оболонкою, посиленою ін'єкцією контрастного продукту (рис. 1).
| Малюнок 1: Під час діагностики наявність при томоденситометричному дослідженні неоднорідної маси з гіподенсним центром і посиленою на периферії контрастним продуктом. Подібне невелике ураження на нижньому полюсі правої нирки. |
 |
Друге ураження розміром 1 х 1,2 см із однаковими денситометричними характеристиками було видно в передній частині нижнього полюса правої нирки. При селективній нирковій артеріографії ураження гіповаскуляризовано з розтягуванням судин на периферії без характерних для васкуляризації анархічної пухлини (рис. 4).
| Малюнок 4: Гіповаскуляризована маса з розтягуванням периферичних судин на селективній нирковій артеріографії. |
Внутрішньовенна урографія з подальшою ретроградною пієлографією, недостатньої внутрішньовенної внутрішньовенної терапії, виявила масовий синдром з репресією нижньої чашечкової палички.
Ми провели дві черезшкірні біопсії більшого ураження під контролем УЗД. Анатомо-патологічний аналіз виявив інвазію ниркової паренхіми хронічним запальним інфільтратом, утвореним пінистими макрофагами, асоційованими з моноцитами, лімфоцитами та фіброзом. Цей аспект відповідав діагнозу ксантогранулематозного пієлонефриту. Культура другої біопсії була позитивною на кишкову паличку, чутливу до хінолонів. Пацієнта протягом п’яти тижнів лікували пероральним ципрофлоксацином по 250 мг двічі на день. Значне зменшення обсягу маси спостерігалося на КТ, проведеному після місячного лікування (Рисунок 2).
| Малюнок 2: Після місячного лікування суттєве зменшення розмірів уражень на комп’ютерній томографії черевної порожнини |
Через три місяці на КТ було виявлено утворення рубців на місцях двох початкових уражень (рисунок 3).
| Малюнок 3: Рубці на КТ через 4 місяці. |
Протягом наступних дванадцяти місяців рецидивів не зафіксовано. УЗД в один рік було нормальним явищем
Обговорення
Ксантогранулематозний пієлонефрит - це форма хронічного нагноєння нирок, що виникає в будь-якому віці, найчастіше після 40 років і вражає жінок втричі частіше, ніж чоловіків. Вогнищеву форму важко діагностувати, оскільки її часто плутають з новоутворенням. Етіопатогенез ксантогранулематозного пієлонефриту достеменно невідомий, проте задіяно кілька етіологічних факторів, включаючи закупорку вивідних шляхів (літіаз, стеноз, пухлина та ін.), Рецидивуючу інфекцію сечовивідних шляхів, більш-менш відсічену пацієнтами. Антибіотики та імунітет недоліки [5] Жоден із цих факторів не присутній у нашому спостереженні.
Пацієнти з вогнищевим ксантогранулематозним пієлонефритом, як правило, мають періодичний біль у боці, лихоманку, озноб або змінений загальний стан із втратою ваги. Симптоми зазвичай тривають кілька тижнів до встановлення діагнозу.
Біологічно спостерігаються ознаки інфекції з підвищеними запальними тестами (С реактивний білок, швидкість осідання, фібриноген) та лейкоцитоз. Посів сечі є стерильним у 50% випадків ксантогранулематозного пієлонефриту, але посіви тканин нирок майже завжди позитивні, як і в наших спостереженнях. Найчастіше беруть участь бактерії Proteus Mirabilis та E. Coli.
Фокальний ксантогранулематозний пієлонефрит слід запідозрити при томоденситометричному дослідженні, яке класично виявляє неоднорідну масу з центром на ситцевій щітці та дещо посиленою на периферії контрастним продуктом [7]. Відсутність патологічних лімфовузлів, венозних тромбів або метастазів є важливими ознаками для орієнтації діагнозу. УЗД нирок, внутрішньовенна урографія та ретроградна пієлографія виявляють масовий неспецифічний синдром. Навіть якщо комп’ютерна томографія черевної порожнини та артеріографія дали змогу глибоко запідозрити запальний та непухлинний характер уражень нирок у представленому випадку, ці два обстеження не можуть формально виключити діагноз новоутворення. Тому ми зупинили свій вибір на черезшкірній біопсії ниркової маси, що дозволило підтвердити діагноз ксантогранулематозного пієлонефриту.
Звичайним методом лікування вогнищевого ксантогранулематозного пієлонефриту, на жаль, часто є повна або часткова нефректомія [3]. Цей терапевтичний підхід пояснюється передопераційним діагнозом, який рідко правильно ставлять [4]. Консервативне лікування псевдопухлинного ксантогранулематозного пієлонефриту лише антибіотикотерапією є винятком, за рідкісних випадків, описаних у літературі [1, 2, 6]. Для цих випадків, описаних як у нас, було показано, що медикаментозне лікування є ефективним при повному дозволі нирок пошкодження.
Тому ми вважаємо, що для проведення діагностики вогнищевого ксантогранулематозного пієлонефриту перед будь-якою хірургічною процедурою може бути проведено вичерпне дослідження з подальшою черезшкірною біопсією. Крім того, культура біоптатів нирок дає можливість ідентифікувати задіяні мікроорганізми та адаптувати лікування відповідно до антибіограми. Ми пропонуємо використовувати антибіотикотерапію як першу лінію лікування вогнищевого ксантогранулематозного пієлонефриту за умови відсутності основної обструктивної патології, такої як літіаз або травма вивідних шляхів.
Список літератури
1. AIZAWA T., KURATA M., OHKUBO Y. Випадок ксантогранулематозного пієлонефриту з подальшим комп'ютерним томографічним скануванням. Хіньокіка Кійо, 1998, 44, 729-732.
2. BROWN P.S. Jr., DODSON M., WEINTRUB P.S. Ксантогранулематозний пієлонефрит: звіт про нехірургічне ведення справи та огляд літератури. Клін. Заразити. Дис., 1996, 22, 308-314.
3. CHUANG C.K., LAI M.K., CHANG P.L., HUANG M.H., CHU S.H., WU C.J., WU H.R. Ксантогранулематозний пієлонефрит: досвід у 36 випадках. J. Urol., 1992, 147, 333-336.
4. EASTHAM J., AHLERING T., SKINNER E. Ксантогранулематозний пієлонефрит: клінічні дані та хірургічні міркування. Урологія, 1994, 43, 295-299.