Діагностика раку легенів ДКГ

Під час першого огляду лікар спочатку бере анамнез. Він запитує про поточні скарги, спосіб життя, попередні хвороби та хвороби в сім’ї. Якщо цей та подальший фізичний огляд свідчать про рак легенів, розпочнуться необхідні обстеження. Тоді можна з’ясувати, чи справді це пухлина, і якщо так, то який тип пухлини присутній і наскільки далеко прогресує захворювання. Загальні тести на підозру на рак легенів включають:

генетичні зміни

Якщо насправді виявлено рак легенів, проводяться подальші тести. Перш за все, вони повинні показати, наскільки поширена пухлина, чи задіяні лімфатичні вузли та чи утворилися дочірні пухлини (метастази) в інших частинах тіла:

  • Тест легеневої функції
  • Магнітно-резонансна томографія
  • ПЕТ-КТ (комбіноване дослідження позитронно-емісійної томографії та комп’ютерної томографії)
  • Медіастиноскопія
  • Сцинтиграфія скелета
  • Тести на генетичні зміни пухлини: біопсія тканини та/або рідинна біопсія з подальшими генетичними тестами на певні генетичні особливості пухлини

Лабораторні дослідження

Аналізи крові та сечі дають інформацію про загальний стан пацієнта та про функції окремих органів, таких як нирки, печінка та кістковий мозок. Обстеження на онкомаркери зазвичай не проводять при підозрі на рак легенів, оскільки воно не є особливо інформативним.

Рентген легенів

Однією з найважливіших діагностичних процедур є рентген грудної клітки. На рентгені можна побачити пухлини розміром в півсантиметра в діаметрі. Пухлини, розташовані на краю легенів, можна легко визначити за допомогою рентгенівських знімків, тоді як пухлини, розташовані в центрі легенів, менш легко помітні або розмежовані.

Бронхоскопія

При підозрі на рак легенів бронхоскопія (бронхоскопія) є частиною стандартного обстеження. Бронхію можна переглянути безпосередньо за допомогою бронхоскопа. Тонка гнучка трубка з дзеркалом вводиться через ніс або рот пацієнта в дихальну трубу і далі в бронхи. За допомогою маленьких щипців лікар може взяти проби тканини або мазки слизової оболонки з легеневої тканини, які потім досліджуються в лабораторії на наявність ракових клітин (біопсія тканини). Тільки за допомогою цього обстеження можна прийняти надійне рішення щодо того, чи насправді це рак. Він також може визначити тип пухлини. У більшості випадків бронхоскопія з подальшим дослідженням тканин призводить до правильного діагнозу.

Зазвичай пацієнту перед бронхоскопією дають заспокійливий засіб. Потім лікар німіє слизові оболонки носоглотки, гортані та великих бронхів місцевим анестетиком. Огляд може призвести до легкого відчуття тиску або бажання кашляти; біль зазвичай не виникає. Окрім гнучкої трубки, існує також жорсткий бронхоскоп, який застосовується, наприклад, коли пухлина повинна переміщати та видаляти дихальні шляхи, щоб знову відкрити дихальні шляхи. Обстеження за допомогою жорсткого бронхоскопа завжди проводиться під загальним наркозом.

Комп’ютерна томографія (КТ) та КТ-пункція

Комп’ютерна томографія дозволяє простежити невеликі або погано відмежовані пухлини всередині легенів. Пухлини розміром 0,3 сантиметра стають видимими при цій процедурі. КТ необхідна для неясних рентгенологічних даних і для точного визначення поширення пухлини, але вона не може достовірно розрізнити доброякісні та злоякісні знахідки за її допомогою. КТ - це рентгенівська процедура, при якій тіло рентгенологічно випромінюється шар за шаром. Це дає інформацію про ступінь поширення пухлини в області легенів, зараження оточуючих лімфатичних вузлів та взаємозв’язок із сусідніми органами та тканинними структурами. Також можуть бути виявлені метастази в області голови, грудної клітки та живота. КТ дають лікарю важливу інформацію щодо того, чи можна видалити пухлину хірургічним шляхом та наскільки обширною буде операція.

Якщо за допомогою бронхоскопії не вдається отримати значущих зразків тканин, a КТ-пункція здійснюється зовнішньо. Після місцевої анестезії шкіри під контролем КТ через грудну стінку в підозрілу область просувають довгу тонку порожнисту голку і відсмоктують частину тканини.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ)

За допомогою магнітно-резонансної томографії (також відомої як магнітно-резонансна томографія) можна виявити метастази в мозку, спинному мозку та скелеті. Процедура використовує сильне магнітне поле та радіохвилі для створення зображень у розрізі певних ділянок тіла. Пацієнт не піддається впливу рентгенівських променів. Деякі питання, наприклад, наскільки пухлина легені поширилася в грудну стінку або великі судини, чи існують метастази в мозку, можна оцінити краще за допомогою МРТ, ніж при КТ. Однак через вищу роздільну здатність КТ в даний час все ще є стандартним методом.

Відео-допоміжна торакоскопія (VATS - відображення грудної порожнини)

Торакоскопія з відеоспостереженням, «відображенням» грудної порожнини, також дозволяє оглянути легені та взяти зразки тканин. Для цього через невеликі розрізи на грудях вставляється спеціальна камера, зображення якої передається на монітор. Це обстеження в основному застосовується, коли в грудній порожнині є рідина, так званий плевральний випіт, але дослідження клітин з цього випоту не дало діагнозу. VATS також може бути використаний для роз'яснення підозрілих висновків, до яких важко чи неможливо дістатись бронхоскопічно. Ці вогнища знаходяться здебільшого на краю легенів або на плеврі. VATS проводиться під місцевою або загальною анестезією.

Ультразвукове дослідження (сонографія)

За допомогою ультразвукового дослідження живота лікар може визначити, чи пухлина вже поширилася на інші органи (метастазування). Досліджується печінка, нирки, наднирники, селезінка та лімфатичні вузли. УЗД серця дає інформацію про стан серцевого м’яза, щоб оцінити, чи можна оперувати пацієнта і яка хіміотерапія можлива.

Скупчення рідини в грудній порожнині (плевральний випіт) також можна оцінити за допомогою ультразвуку. Також проводяться ультразвукові контрольовані пункції легенів та інших органів черевної порожнини після місцевої анестезії. Ультразвукове дослідження без пункції безболісне. Її можна повторювати як завгодно часто, оскільки це не піддає пацієнта шкідливому опроміненню.

Так званий ендобронхіальне ультразвукове дослідження (EBUS) бронхоскопія та УЗД поєднуються. У цьому випадку в кінці бронхоскопа є головка УЗД, яка може бути використана для візуалізації та проколу лімфатичних вузлів в середостінні, тобто простору між двома легенями. Процедура проводиться під наркозом. За допомогою EBUS можна виявити лімфатичні вузли та пухлини під слизовою оболонкою, а також можлива пункція тканини.

Сцинтиграфія скелета (сцинтиграфія кісток)

Щоб з’ясувати, чи атакувала пухлина кістки, використовується так звана сцинтиграфія скелета. Невелика кількість радіоактивної речовини потрапляє в кров, яка в основному накопичується в кісткових метастазах. За допомогою камери, яка реєструє радіоактивне випромінювання в кістці, можна локалізувати ділянки, які підозрюються в пухлинах. Огляд не болючий, а випромінювання швидко стихає.

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ)

Позитронно-емісійна томографія робить метаболічну діяльність у тканині помітною. Слабо радіоактивна речовина вказує, в яких областях тіла відбуваються обмінні процеси. Метаболізм часто посилюється, особливо в раковій тканині, а також у запалених тканинах. Отже, якщо результат ПЕТ позитивний, не можна впевнено вважати, що це злоякісна пухлина. Якщо ПЕТ поєднувати з комп’ютерною томографією, діагностичне інформативне значення значно покращується. При діагностиці раку легенів ПЕТ використовується для з’ясування того, чи є підозрілий осередок насправді метастазом чи загоєною шишкою.

Медіастиноскопія

За певних обставин може бути проведена медіастиноскопія (медіастиноскопія) для з’ясування будь-якої можливої ​​участі лімфатичних вузлів у просторі між легенями. Невеликий оптичний зонд вводять через шкіру над грудною кісткою під загальним наркозом. Під час обстеження підозрілі лімфатичні вузли видаляють із середостіння та досліджують на наявність ракових клітин. Оскільки медіастиноскопія є дещо ризикованішим обстеженням, ніж, наприклад, ендобронхіальне УЗД, воно проводиться рідше і лише в спеціальних центрах.

Тест легеневої функції

Коли встановлюється діагноз раку легенів, тести функції легенів можуть показати, наскільки добре працюють легені. Результат цих досліджень переходить у так званий стан ефективності. Він відображає загальний стан здоров'я пацієнта та приймає рішення про розподіл за групами ризику. На цьому базується терапія та прогноз.

Тест функції легенів може бути використаний для того, щоб визначити, чи залишається після процедури ще достатньо функціональної легеневої тканини, якщо потрібно видалити легеневу частку або цілу легеню для повного усунення пухлини. Якщо функція легенів була надто обмежена, менші ділянки легені також можна видалити. Правильне функціонування легенів також повинно враховуватися при плануванні променевої терапії.

Тести на генетичні зміни пухлини

Рак легенів в основному діагностується на запущеній стадії пухлини, і тоді лікування малоймовірне. Тим не менше, завдяки науковим досягненням, зокрема для пацієнтів із запущеним раком легенів, деякі речі покращились за останні роки. Генетика, зокрема, допомогла краще зрозуміти стан і розробити нові варіанти лікування.

Ці нові методи лікування часто називають "персоналізованими" або "індивідуальними". Але що це означає? Звичайно, лікарі завжди лікували індивідуально. Оскільки різниться, чи це пацієнт молодшого чи старшого віку, пацієнт зі скаргами чи без них, чи можуть бути інші захворювання. Тип тканини в пухлині легені і стадія захворювання також відіграють певну роль.

Однак новиною є можливість генетичного дослідження пухлини. У лабораторії аналізується, чи є у певних генів дефекти, так звані мутації, які можуть призвести до розвитку раку легенів. Для деяких з цих мутацій є відповідні активні інгредієнти, які протидіють генетичному дефекту. Вони блокують мутовані частини пухлинної клітини і тим самим перешкоджають подальшому поширенню пухлини. Оскільки тут - на відміну від хіміотерапії - пухлина вирішується безпосередньо, ці діючі речовини також називають цільовою терапією. У цьому випадку "персоналізований" або "індивідуальний" означає, що вибір методу лікування залежить від конкретної мутації пухлини. Як результат, рак легенів може вимагати різних методів лікування у різних пацієнтів. Цілеспрямована терапія не може вилікувати пацієнтів із запущеним раком легенів, але може мати позитивний вплив на перебіг захворювання.

Молекулярно-біологічні тести на пухлинній тканині (біопсія тканини)

Для того, щоб з'ясувати, чи виявляють ракові клітини певні генетичні зміни, патологоанатому, який проводить ці обстеження, потрібна пухлинна тканина або принаймні деякі пухлинні клітини. Їх можна отримати під час операції або біопсії під час бронхоскопії. Оскільки за допомогою бронхоскопа неможливо легко дістати зовнішні ділянки легенів, у цьому випадку лікарі беруть зразок тканини порожнистою голкою, яка вводиться зовні через грудну стінку в легені (КТ або пункція за допомогою УЗД).

Незалежне від тканин молекулярно-генетичне тестування (рідинна біопсія)

Як і здорові клітини, ракові клітини також виділяють у кров фрагменти свого генетичного складу, так звані фрагменти ДНК. Ця вільно циркулююча ДНК пухлини містить майже ті самі генетичні дефекти, що і ракові клітини в тканині пухлини. За допомогою спеціальних методів вільно циркулюючу ДНК пухлини можна відфільтрувати з крові, а потім дослідити на наявність змін ДНК. Це обстеження називається рідинною біопсією. Все, що повинен зробити пацієнт, - це здати зразок крові. Оскільки метод не є особливо чутливим з точки зору виявлення, він не відіграє великої ролі у початковій діагностиці раку легенів. Однак їх використання виправдане, якщо спостерігається рецидив хвороби, щоб врятувати пацієнта повторну біопсію тканини.

На що тестується?

Мутація EGFR

Кожен десятий пацієнт з неплоскоклітинною карциномою легенів у Німеччині демонструє генетичні зміни пухлини в рецепторі епідермального фактора росту (EGFR, рецептор епідермального фактора росту). Рецептор EGF знаходиться в клітинній мембрані і має "точку стикування" зовні. Так звані тирозинкінази, які розташовані в нижній частині рецептора EGF, запускають сигнальний ланцюг, коли фактор росту EGF стикується, що сприяє поділу клітин і, отже, їх розмноженню. Якщо в рецепторі EGF є активуючі мутації, наприклад del19, L858R, Gly719Xaa, Leu861Gln або Ser768Ile, тирозинкінази постійно активні і постійно посилають сигнали для поділу клітин. Мутації EGFR особливо поширені у жінок, що не палять, пацієнтів з аденокарциномою та IV стадією. Якщо молекулярно-біологічне дослідження покаже, що пухлина є «позитивною до мутації EGFR», цілеспрямована терапія інгібітором тирозинкінази може бути вигідною (див. Розділ 13 Терапія). У дещо рідкісних випадках також може бути присутня інактивуюча мутація (переважно в екзоні 20), у цьому випадку пухлина нечутлива до інгібіторів тирозинкінази.

Транслокація ALK та ROS1

На додаток до генетичних змін у EGFR, перестановки генів можуть відбуватися при недрібноклітинному раку легені. Тут різні генні сегменти знову приєднуються один до одного. Транслокація ALK відбувається у двох-трьох відсотків усіх недрібноклітинних видів раку легенів. Ген ALK забезпечує план специфічного ферменту, анапластичної лімфоми-кінази (ALK). Якщо він постійно активується злиттям з іншим геном, це може спровокувати проліферацію клітин. Близько двох відсотків недрібноклітинного раку легенів мають активуючі транслокації ROS1. Зараз також існують спеціальні методи лікування для пацієнтів з транслокаціями ALK або ROS1, які можуть бути корисними (див. Розділ 13 Терапія).

Більше мутацій

Тканина пухлин легенів численна подальші мутації тестували, для яких були розроблені специфічні методи лікування, включаючи мутацію BRAF V600E, мутації RET, мутацію рецепторів HER2, ампліфікації MET та мутації MET. Ампліфікація означає показник вище середнього в цьому сегменті гена, в результаті чого ген часто переноситься в білки і відповідно має більш високий ефект.

Також визначається так звана підготовка Імунні ліганди контрольної точки як PD-L1 на клітинах пухлини. Рецептор PD-1 (запрограмований білок загибелі клітин) - це білок, який зазвичай виробляється на Т-клітинах імунної системи. Пов’язаний «ліганд» PD-L1 утворюється дендритними клітинами імунної системи, але також клітинами раку легенів. Якщо PD-L1 зв'язується зі своїм рецептором PD-1 на Т-клітинах, вони інактивуються. Якщо самі ракові клітини експресують більше PD-L1 на поверхні, вони паралізують Т-клітини, а це означає, що природний імунний захист зазнає збою. Однак це можна використовувати терапевтично: якщо пухлина має багато PD-L1, терапія інгібітором контрольної точки, в даному випадку інгібітором PD-1, може нейтралізувати зволожуючий ефект на імунну систему, що збільшує імунну відповідь на пухлину (див. розділ 13 Терапія).

Тестування мутаційного навантаження (Tumor Mutation Burden, TMB)

Нові імунотерапії, такі як інгібітори PD-1, надзвичайно збагатили лікування раку легенів за останні роки. Двома найважливішими маркерами для прогнозування успіху такої терапії є так зване мутаційне навантаження пухлини та експресія PD-L1 пухлинних клітин (пухлини з експресією PD-L1 менше або більше 50 відсотків). Пацієнти, які страждають від пухлин з особливо великою кількістю мутацій (рак легенів, пов'язаний з димом), і пацієнти з пухлинами, які експресують особливо високий рівень PD-L1 на поверхні клітини, реагують на нові імунотерапії блокаторами контрольних точок.

Набряк:

Esche B., Geiseler J. & Karg O. (Eds.): Пневмологія. Підручник для респіраторних терапевтів. Німецьке товариство пневмології та респіраторної медицини, е. В. Берлін 2016

Онкологічна керівна програма (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): профілактика, діагностика, терапія та догляд за раком легенів, довга версія 0.1, версія консультації, 2017, реєстраційний номер AWMF: 020/007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Lungenkarzinom.98.0. html (дата звернення: 16 серпня 2017 р.)

Керівництво онкопедії щодо DGHO, рак легенів, дрібноклітинні (SCLC), станом на квітень 2017 р. Https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungkarzinom-kleinzellig-sclc/@@view/html/index.html

Керівництво онкопедії щодо DGHO, рак легенів, недрібноклітинний (SCLC), станом на квітень 2017 р. Https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc/@@view/html/index.html

Пухлини легені та середостіння. Посібник - рекомендації щодо діагностики, терапії та подальшого догляду. Центр пухлин Мюнхен (видавець). 11-е видання, Мюнхен, 2017


Порада експерта: