Діагностика та лікування центрального нецукрового діабету - Swiss Medical Review
резюме
Центральний нецукровий діабет (ЦДІ) визначається як нездатність утримувати вільну воду через дефіцит антидіуретичного гормону (АДГ), пов’язаний з пошкодженням нейронів гіпоталамусу. Це проявляється як поліурія, включаючи нічну, та полідипсія. У дорослих найбільш поширеною етіологією є так звана «ідіопатична» форма або після операції в області гіпофіза та після травми голови. Це також може бути частиною системного захворювання. Діагноз ДВЗ грунтується на тесті обмеження рідини, а етіологічна оцінка включає МРТ гіпофіза з цілеспрямованою клінічною та біологічною оцінкою. Лікування полягає в основному в заміні синтетичним аналогом DHA, десмопресином. Підтримка та подальші дії, як правило, надаються мультидисциплінарною командою.
Вступ
Нецукровий діабет (ДІ) визначається нездатністю утримувати вільну воду і обумовлений або недостатнім вивільненням антидіуретичного гормону (АДГ, який також називають вазопресином), або гіпоталамусом (= центральний нецукровий діабет - ДВЗ), або резистентністю нирок до АДГ ( = нефрогенний нецукровий діабет). Це рідкісне захворювання з поширеністю близько 1/25000 випадків. ДВЗ є найпоширенішою формою нецукрового діабету. Метою цієї статті є згадати деякі фізіологічні поняття та підвести підсумки різних етіологій, діагностики та лікування ДВЗ-синдрому.
Анатомофізіологічне нагадування про антидіуретичний гормон 1,2
DHA - це неапептид, що секретується переважно магноклітинними нейронами, клітинні тіла яких знаходяться в супраоптичних та паравентрикулярних ядрах гіпоталамуса. Прогормон-АДГ транспортується аксонально через надоптико-гіпофізарний тракт, де розщеплюється до АДГ, нейрофізину та С-глікопротеїну. АДГ в кінцевому рахунку зберігається в нейросекреторних пухирцях заднього гіпофіза. Ці аксони містять достатню кількість DHA для підтримки базальної секреції DHA протягом приблизно 30 днів і забезпечують максимальний антидіурез протягом 5-10 днів.
Основним стимулом секреції АДГ є осмоляльність плазми з лінійним збільшенням АДГ, коли вона перевищує 285 мОсм/кгН2О. Осморецептори розташовані в групі ядер спереду від супраоптичних ядер гіпоталамуса і стимулюватимуть центр спраги, а також вироблення АДГ магноклітинними нейронами.
Гіповолемія також стимулює DHA, але лише тоді, коли втрата обсягу перевищує 10%, а потім має перевагу над осмоляльністю. Зауважте, інші неосмотичні фактори, що впливають на секрецію АДГ, такі як нудота, біль, опіати та стрес.
Основна дія АДГ - ниркова із збільшенням реабсорбції вільної води в клітинах збірних канальців, що призводить до збільшення осмоляльності сечі. АДГ зв'язується з рецептором V2, розташований у базово-латеральній мембрані, і дозволить екзоцитозувати аквапорини 2 на просвіті мембрани. Отже, вода буде реабсорбуватися на рівні збірних канальців через аквапорини 2 і доходитиме до інтерстиціального простору через аквапорини 3 і 4, які виражені конституційно і не залежать від секреції ДГК.
Етіології центрального нецукрового діабету
Найпоширенішими причинами ДВЗ-синдрому у дорослих, докладно описаних нижче, є так звані ідіопатичні форми та після операції на ділянці гіпофіза, травма голови (КТ) або субарахноїдальний крововилив (HSA). У рідкіших причинах ми виявляємо гермінони, гістіоцитоз X, гранулематозні захворювання (саркоїдоз, хвороба Вегенера, туберкульоз), метастази або генетичне походження (табл. 1). 3-6
Причини та етіологічна оцінка центрального нецукрового діабету (CDI)
Місце ураження іноді може передбачити тривалість ІДД. Дійсно, при проксимальному ураженні (осморецептори гіпоталамусу, супраоптичні або паравентрикулярні ядра або проксимальні супраоптико-гіпофізарні шляхи) ДВЗ зазвичай встановлюється протягом семи днів до одного місяця і буде остаточним. ДВЗ-синдром на дистальному ураженні (дистальний надоптикогіпофізарний тракт або/та задній відділ гіпофіза) найчастіше є тимчасовим, оскільки АДГ може виділятися після регенерації аксональних закінчень (від декількох тижнів до місяців) у портальних судинах середньої височини.
Центральний так званий "ідіопатичний" нецукровий діабет
Основним механізмом є прогресивна деструкція клітин в ядрах гіпоталамуса, часто пов’язана з лімфоцитарною інфільтрацією стебла гіпофіза та задньої частки гіпофіза (лімфоцитарний інфундібуло-гіпофізар). Ймовірний аутоімунний механізм (30% випадків пов’язані з іншим аутоімунним захворюванням). Це діагноз виключення. 3
Центральний нецукровий діабет після операції на гіпофізі, травми голови або субарахноїдального крововиливу
Незважаючи на те, що ДВЗ-синдром є менш поширеним, ніж невідповідний синдром АДГ (SIADH) у нейрохірургічних випадках, тим не менше, це одне з ускладнень, на яке слід звертати увагу після операції на гіпофізі, КР або АСК. 7 Після транссфеноїдальної операції на гіпофізі відсоток транзиторного та остаточного ДВЗ становить 20-30% та 2-10% відповідно. 8-10 Дані мають однаковий порядок для DIC після ТС; 11 Низький початковий бал у Глазго суттєво впливає на появу ДВЗ. DIC після HSA рідше, частота захворювання - 6,25% у гострій фазі та 2,8% у довгостроковій перспективі. 12
Клінічно ми класично описуємо трифазну відповідь з поліуричною фазою, що виникає в перші 24 години, тривалістю 4-5 днів, на дисфункцію гіпоталамусу, а потім перехідну фазу SIADH (D6-14) шляхом вивільнення 1 АДГ, накопиченого в дистрофічному задній гіпофіз. Рідше ми можемо спостерігати фазу остаточного ДВЗ-синдрому, який відповідає виснаженню запасів АДГ (рис. 1). Слід зазначити, що друга фаза з SIADH виявляється ізольовано в 30% випадків після хірургічного втручання або гіпофіза. 1 Тому необхідне клінічне спостереження з гідросечової та біологічної оцінки з визначенням рівня натрію в сироватці крові та осмоляльності плазми та сечі.
Класичний трифазний відгук:
Поліурична фаза, що протікає в перші 24 години протягом 4-5 днів (дисфункція гіпоталамуса) → Перехідний ДВЗ.
Антидіуретична фаза на D6-14 шляхом вивільнення АДГ із дистрофічного заднього гіпофіза → Перехідний SIADH, який виділяється приблизно в 30% випадків після операції на гіпофізі.
DI фаза після вичерпання запасів → Остаточний DIC (дуже рідко).
ДВЗ: центральний нецукровий діабет; SIADH: синдром невідповідної секреції антидіуретичного гормону.
Діагностичний
Клінічна
ІД проявляється поліурією, що перевищує 40-50 мл/кг на 24 години (> 3 л/добу), пов'язаною з ніктурією та стійкою спрагою, що викликає полідипсію, що може бути дуже значним (до 20 л/добу). Швидкість появи поліурії зазвичай допомагає диференціювати ДВЗ-синдром (швидкий) від нефрогенного нецукрового діабету (прогресуючий). В анамнезі слід шукати історію ТК та нейрохірургії, сімейний анамнез та будь-які шкірні, очні, кістково-суглобові, легеневі та неврологічні прояви, щоб визначити етіологію ДВЗ-синдрому (рис. 1).
Звіт про біологію
Біологічна оцінка включає аналіз плазми Na +, K +, Ca +, сечовини, креатиніну, глюкози та вимірювання осмоляльності плазми та сечі. Осмоляльність сечі 300 мОсм/кг вказує на осмотичний діурез. Натрій у сироватці> 143 ммоль/л говорить більше на користь нецукрового діабету та натрію в сироватці крові 13 Однак діагностичні критерії ніколи не були предметом перспективного підходу для визначення чутливості та специфічності. Визначення DHA, а нещодавно і копептину (глікопротеїну прогормону DHA), іноді використовується як прямий захід замість осмоляльності сечі, але його місце ще потрібно визначити. 14.15
Тлумачення тесту на обмеження води не завжди є простим, однак: частковий ДВЗ іноді гіперреагує на цей тест, підвищуючи регуляцію рецепторів V2 тестом, хибно на користь первинної полідипсії. З іншого боку, хронічна первинна полідипсія може частково пригнічувати АДГ і імітувати частковий ДВЗ. Гостра реакція на введення десмопресину під час ДВЗ-синдрому також може бути субмаксимальною за наявності хронічного дефіциту АДГ.
МРТ гіпофіза
МРТ гіпофіза роблять, як тільки ДВЗ підтверджується тестом на обмеження рідини та реакцією на десмопресин. Втрата постгіпофізарного сигналу при Т1 без ін’єкції присутня у> 80% ІЗС, але є погано специфічним маркером (наприклад, зменшення сигналу з віком). Збільшення стебла гіпофіза (> 3 мм) є патологічним та свідчить про ДВЗ, але не є специфічним для даної етіології. З іншого боку, пухлина гіпофіза або супраселярної пухлини в більшості випадків можна диференціювати за своїми характеристиками від потовщення стебла у випадку ідіопатичної ДВЗ-інфекції або системного захворювання (рис. 3 і 4).
"Світла пляма" постгіпофізу в Т1 не вводиться на ранній фазі.
Відсутність "світлової плями" постгіпофізу в Т1, що не вводиться через шість місяців після появи симптомів.
AT. Горбисте потовщення стебла гіпофіза (сагітальний розріз через T1 вводиться). B. Вузлове потовщення стовбура гіпофіза (корональний зріз в ін’єкційному Т1).
Додаткова оцінка у випадку центрального нецукрового діабету
Гормональна оцінка є частиною первинних обстежень для виключення будь-якої пов'язаної з цим недостатності передньої частки гіпофіза. Крім того, широка оцінка (повна хімія, FSC, VS та ін.), Пов’язана з візуалізацією легенів, обстеженням шкіри, пошуком аутоімунного захворювання, місцем туберкульозу, а також дозуванням α-фетопротеїну та β-HCG проводити за відсутності пухлини гіпофіза, хірургічного втручання або ТК (таблиця 1).
Біопсія після гіпофіза або стовбура рідко рекомендується в якості першої лінії лікування, враховуючи ризик пангіпопітуїтаризму, пов'язаний з цією процедурою. Однак це буде обговорено для дуже рідкісних випадків прогресування ураження з потовщенням гіпофізарного стовбура (зазвичай> 7 мм) і супраселярним розширенням, зокрема для виключення герміноми. 2
Лікування
Дефіцит антидіуретичного гормону
Лікування ДВЗ-синдрому в основному базується на заміні гормонів. Вибраною молекулою є десмопресин (Мінірин), який є синтетичним аналогом АДГ з сильним антидіуретичним ефектом, але без вазопресорної активності. У той же час слід подбати про те, щоб забезпечити належне зволоження. У гострій ситуації, за наявності гіпернатріємії та виснаження об’єму (наприклад: у пацієнта з інтубіцією без доступу до води) слід вводити внутрішньовенну гідратацію з 5% глюкозою залежно від втрат та обстеження та починати з парентеральної дози. Мінірину, зазвичай 1-2 мкг SC або IV. За відсутності важкої гіпернатріємії, Мінірін зазвичай починають перед сном для зняття ніктурії, а потім дозу коригують залежно від клініки, рівня натрію та осмоляльності в сироватці крові в плазмі та сечі. При хронічних станах Мінірин вводять назально (10-20 мкг 1-2 рази на добу) або перорально (0,1-1,2 мг на добу у 2-4 дози). Основним ризиком лікування є гіпонатріємія у випадку невідповідності прийому десмопресину та споживання рідини. 16 Тому пацієнта слід інформувати про симптоми (головний біль, нудота, блювота) гіпонатріємії.
Етіологічне лікування
У випадках ДВЗ-інфекції в пухлині гіпофіза або в селярній області показано нейрохірургічне, променеве або хіміотерапевтичне лікування залежно від типу пухлини та ризику для оточуючих структур, зокрема зорових шляхів. Крім заміщення десмопресину, ідіопатичний ДВЗ-синдром рідко лікується. Повідомлялося про зменшення ураження, а також відновлення дефіциту гормонального та постгіпофізарного гормонів при застосуванні високих доз кортикостероїдів. 17 Однак, схоже, це лікування зарезервоване для рідкісних випадків із швидким прогресуванням нейро-інфундібулярного ураження з антегіпофізарною недостатністю та компресією зорового тракту. Також було описано спонтанне відновлення від ідіопатичного ДВЗ-синдрому. 18 Випробування на відміну мінірину на відстані від діагнозу дозволяє визначити можливу оборотність.
Коли ДВЗ-інфекція пов’язана із системним, онкологічним чи інфекційним захворюванням, мова буде йти про спрямування лікування на основну патологію.
Слідували
З огляду на низьку поширеність ДВЗ-синдрому, в літературі немає підтверджених рекомендацій щодо спостереження за хворими на ДВЗ-інфекцію. Однак бажано 1-2 рази на рік проводити клінічний та біологічний моніторинг заміщення Мініріном. Крім того, клінічний моніторинг (пошук симптомів/ознак системного захворювання) та рентгенологічний моніторинг (пошук потовщення стебла) слід проводити принаймні протягом трьох років, щоб виключити системне захворювання або герміному. 2
Практичні наслідки
> Центральний нецукровий діабет (ЦДІ) рідко проявляється як гіпернатріємія з дегідратацією, якщо центр спраги збережений, а пацієнт має вільний доступ до води
> ДВС діагностується за допомогою тесту на обмеження рідини та реакції осмоляльності сечі на десмопресин (Мінірин), інтерпретація якого не завжди є однозначною
> Наслідки хірургічного втручання на гіпофізі або черепно-мозкової травми можуть проявлятися чергуванням DIC-SIADH-DIC
> Лікування симптоматичне (десмопресин), причому специфічне лікування залежить від основної причини
Бібліографія
Анотація
Центральний нецукровий діабет (ЦДІ) спричинений недостатньою секрецією антидіуретичного гормону (АДГ) через різні стани, які можуть впливати на нейрони гіпоталамуса. Це призводить до нездатності утримувати нормальну кількість вільної води, що призводить до поліурії, в тому числі вночі, та полідипсії. У дорослих це здебільшого пов’язано з «ідіопатичною» формою або присутньою після операції на гіпофізі або черепно-мозкової травми. У рідкісних випадках виявляється основне системне захворювання. Діагноз CDI ґрунтується на тесті на дефіцит води. МРТ гіпофіза та конкретна клінічна та біологічна обробка рекомендуються для точної етіології. Вибір лікування - це десмопресин, синтетичний аналог ендогенного гормону АДГ. Мультидисциплінарна команда, як правило, забезпечує управління та моніторинг CDI.