Діагностика та лікування гострого бронхіту - антибіотики, як правило, зайві •

Гострий бронхіт є одним із найпоширеніших діагнозів, що ставлять лікарі загальної практики, і щорічно виникає приблизно у 5% дорослих із збільшенням восени та взимку [1, 2]. У більшості пацієнтів гострий бронхіт неускладнений і самообмежений. Зазвичай діагноз можна поставити клінічно. Головне - виключити запалення легенів. Як правило, під час терапії антибіотики не потрібні.

Загалом, гострий бронхіт - це гостра інфекція верхніх дихальних шляхів, яка характеризується продуктивним або сухим кашлем, що триває від одного до трьох тижнів [3]. З іншого боку, неускладнена застуда - це легка інфекція верхніх дихальних шляхів з нежиттю, болем у горлі та кашлем, що іноді може бути пов’язано з лихоманкою, міалгією та втомою. До 83% пацієнтів з неускладненою застудою страждають від кашлю протягом перших двох днів, саме тому клінічна диференціація суб'єктів "неускладнений застуда", "гострий бронхіт" та "загострення хронічного бронхіту" може бути важкою, а іноді навіть неможливою [4 ].

Відсутність чіткого визначення гострого бронхіту призвело до того, що в багатьох дослідженнях розрізнення неускладненого застуди, гострого бронхіту, гострого загострення хронічного бронхіту та гострої бронхіальної астми як причини гострого кашлю є проблематичним [5 - 8]. Гострий бронхіт - це самообмежувальне гостре запалення великих дихальних шляхів. Якщо хвороба триває протягом трьох тижнів, слід розглянути альтернативні діагнози: риносинусові хвороби, які викликають синдром кашлю у верхніх дихальних шляхах, раніше: синдром крапель із носа, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба або постінфекційний кашель.

Більшість пацієнтів з гострим бронхітом, як правило, здорові і, як правило, мають неускладнений, самообмежений перебіг. Пацієнти з хронічними захворюваннями легенів (ХОЗЛ, інтерстиціальна хвороба легенів, бронхоектатична хвороба), хронічною серцевою недостатністю та імуносупресією (наприклад, пов’язані з наркотиками чи СНІДом) мають підвищений ризик ускладненого перебігу.

етіологія

Віруси є найпоширенішою причиною гострого бронхіту, хоча систематична діагностика збудників захворювання проводиться лише у меншості пацієнтів [2, 9]. У більш масштабних дослідженнях такі віруси були виділені приблизно у 40% пацієнтів з гострими респіраторними інфекціями та/або гострим бронхітом: Вірус грипу А та В, риновірус, респіраторно-синцитіальний вірус, вірус парагрипу, коронавірус, аденовірус, людський метапневмовірус та бокавірус людини (особливо у дітей) [9-13]. Статистична інформація про епідеміологію варіюється і залежить від різних факторів, таких як: B. Метод ПЛР, наявність епідемії, час року та рівень вакцинації проти грипу [14].

Атипові бактерії, такі як Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae та Mycoplasma pneumoniae, можуть викликати гострий бронхіт, тоді як звичайні збудники позалікарняної пневмонії досить рідкісні [2, 15]. Точний ступінь бактеріальної етіології важко визначити, однак, оскільки на сьогоднішній день не проводилось жодного дослідження із систематичними біопсіями слизової оболонки бронхів.

Вказівки Американського коледжу грудних лікарів (ACCP) щодо кашлю від 2006 р. Рекомендують пацієнтам із підозрою на діагноз гострий бронхіт не проводити звичайні посіви вірусів, серологічні аналізи та дослідження мокротиння, оскільки це рідко призводить до діагностики патогенів у клінічній практиці [16]. . Настанови ACCP зазнали критики, оскільки вони базуються "більше на думках, ніж на доказах", але тим не менше представляють прагматичну рекомендацію щодо діагностики та лікування кашлю різного походження [17, 18].

Діагностика та диференціальна діагностика

Гострий бронхіт діагностується клінічно, коли є раптовий сухий або продуктивний кашель без ознак пневмонії, бронхіоліту, гострої астми, загострення ХОЗЛ, бронхоектатичної хвороби або неускладненої застуди.

Пневмонія в основному виключається, якщо відсутні наступні клінічні елементи:

ЧСС> 100/хв
Частота дихання> 24/хв
перорально виміряна температура тіла> 38 ° C
Легеневий огляд з ознаками вогнищевої консолідації паренхіми, такий як Б. посилення дихальних шумів, бронхофонія (шепотіння “66”), егофонія (пацієнт каже “е”, один виконує аускультацію “а”), брязкаючі шуми (“тріскучі брязкальця”) та посилене тактильне розлад голосу (вимовляючи “99” вголос) [16 19].

Винятком є гострий кашель у пацієнтів старшого віку. Пневмонія часто проявляється у віковій групі старше 75 років без характерних клінічних симптомів та ознак. Наприклад, у дослідженні позалікарняної пневмонії лише 30% пацієнтів мали температуру тіла вище 38 ° C, а 37% - тахікардію (частота серцевих скорочень> 100/хв) [20].

При гострому бронхіоліті та гострій астмі та загостреннях ХОЗЛ кашель може бути пов’язаний із хрипами, свистом, тахіпное, задишкою, гіпоксемією та обструктивними порушеннями вентиляції. Пацієнти з ХОЗЛ та хронічним бронхітом мають кашель з мокротою більшість днів протягом щонайменше трьох місяців на рік протягом двох років поспіль [21]. При бронхоектазах спостерігається постійне розширення дихальних шляхів при хронічно продуктивному кашлі [22].

Тестування мазків носоглотки або аспіратів за допомогою мультиплексної ПЛР на віруси та атипові бактерії є ефективним, але дорогим діагностичним методом, значення якого є суперечливим в амбулаторній діагностиці, і його слід додатково з’ясувати в наступних дослідженнях [23 - 25].

Стратегія лікування

Антибіотики лише у виняткових випадках

Хоча антимікробна терапія не рекомендується при неускладненому гострому бронхіті, дослідження Ліндера та співавт. до 80% пацієнтів досі приймають антибіотики [26]. Більшість досліджень, що вивчали ефективність антибіотиків, як правило, показали незначне зменшення тривалості симптомів, що, однак, дуже часто не було клінічно значущим [27 - 29].

Важливим винятком є зараження кашлюком Bordetella, при якому негайне лікування антибіотиками макролідом (якщо триметоприм/сульфаметоксазол протипоказаний) зменшує ризик зараження та, можливо, скорочує тривалість симптомів при своєчасному використанні. Тому всі випадки коклюшу слід лікувати макролідом та ізолювати протягом п’яти днів. У разі зараження Mycoplasma pneumoniae та Chlamydia pneumoniae неясно, чи має антибіотикотерапія значний вплив на природний перебіг захворювання. Рекомендації ACCP від 2006 р. Рекомендують обговорювати будь-яке медичне рішення не застосовувати антибіотики окремо з кожним пацієнтом, оскільки багато хто хотів би лікувати антибіотиками (попередній досвід, очікування серед населення) [16].

Дослідження 4000 пацієнтів з інфекціями верхніх дихальних шляхів показало, що консультації, що призвели до призначення антибіотиків, тривали в середньому 14,2 хвилини порівняно з тими, які не призвели до призначення антибіотиків (15,2 хв) [30 ]. Таким чином, ці дані не підтверджують поширеної думки, що тиск часу впливає на призначення антибіотиків на практиці.

За допомогою визначення прокальцитоніну, маркера бактеріальних інфекцій, у швейцарському дослідженні можна було достовірно визначити тих пацієнтів з кашлем та задишкою, які не потребували антибіотиків [31]. Однак ці результати повинні бути підтверджені в більш масштабних дослідженнях, особливо у пацієнтів з клінічною підозрою на гострий бронхіт.

Агоністи бета-2

Деякі рандомізовані, плацебо-контрольовані дослідження досліджували вплив агоністів бета-2 на лікування кашлю при гострому бронхіті. Загалом, виходячи з цих даних, застосування агоністів бета-2 не можна рекомендувати, за винятком окремих пацієнтів з обструктивними порушеннями вентиляції [32 - 35].

Протикашльові та муколітичні засоби

Ефект протикашльових препаратів та муколітиків ще не систематично досліджувався в рандомізованих та плацебо-контрольованих дослідженнях у пацієнтів з гострим бронхітом. Через їх вплив на хронічний бронхіт певний ступінь полегшення симптомів при гострому бронхіті можливий, але не доведений.

НПЗЗ окремо або в комбінації з антигістамінними препаратами зменшували вираженість симптомів (включаючи кашель) у дослідженні з добровольцями, які зазнавали впливу риновірусів; Однак даних про звичайний гострий бронхіт поки що немає [3 - 37].

Висновок

Гострий неускладнений бронхіт - це самообмежувальне, в основному вірусне захворювання верхніх дихальних шляхів.
У пацієнта з гострою респіраторною інфекцією, яка проявляється переважно як сухий або продуктивний кашель, що триває менше трьох тижнів, діагноз гострого бронхіту слід ставити лише в тому випадку, якщо можна виключити пневмонію, гостру бронхіальну астму або гостре загострення ХОЗЛ Був.
Звичайні посіви вірусів, серологічні дослідження та аналіз мокротиння не рекомендуються при гострому бронхіті, оскільки патоген рідко ідентифікується.
У пацієнтів з гострим продуктивним кашлем пневмонія в основному виключається, якщо частота серцевих скорочень нижче 100/хв, частота дихання нижче 24/хв, а температура тіла, виміряна перорально, нижче 38 ° С, а обстеження легенів не показує клінічних ознак вогнищевої консолідації паренхіми.
Однак у старших пацієнтів пневмонія може бути олігосимптомною і є найважливішим диференціальним діагнозом гострого бронхіту.
Рутинне використання антибіотиків не рекомендується при гострому бронхіті.
У разі коклюшу (Bordetella pertussis), навпаки, показано раннє лікування антибіотиками та п’ятиденна ізоляція. Це зменшує ризик зараження та скорочує тривалість симптомів.
Через відсутність даних в даний час не можна рекомендувати рутинне використання протикашльових препаратів, НПЗЗ, антигістамінних препаратів та агоністів бета-2 для лікування гострого бронхіту.
Однак пацієнти з асоційованими обструктивними порушеннями вентиляції можуть отримати користь від агоністів бета-2.

Схвалено та відредаговано перевидання від Ars medici 2/2009

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2010; 32 (19) сторінки 16-21