Діагностика та лікування стенозу аорти - Swiss Medical Journal
резюме
В даний час аортальний стеноз є найпоширенішим захворюванням серця в промислово розвинених країнах після гіпертонії та ішемічної хвороби. Доплерівська ехокардіографія являє собою важливий прогрес у діагностиці та неінвазивній кількісній оцінці цих стриктур; він може замінити катетеризацію серця в більшості випадків.Площа поверхні стенозованих аортальних клапанів зменшується в середньому на 0,1 см2 на рік. Однак індивідуальна еволюція, незважаючи на те, що є непередбачуваною, має суворе клінічне та ехокардіографічне спостереження за пацієнтами. Аортальний стеноз - серйозне захворювання, при якому єдиним можливим способом лікування є хірургічне втручання. Як правило, не потрібно оперувати безсимптомних пацієнтів, навіть якщо у них важкий стеноз; з іншого боку, поява симптомів має швидко призвести до хірургічного втручання.
Вступ
До появи ехокардіографії діагноз аортального стенозу був лише клінічним, заснованим на аускультації та пальпації серця (або графічному запису каротидного пульсу). Хоча, як правило, легко поставити клінічно правильний діагноз у дорослих середнього віку, це не так у пацієнтів літнього віку через велику складність у розрізненні простого склерозу (потовщення клапана без градієнта тиску) реального стенозу. Тому досить часто пропускали діагноз навіть важкого аортального стенозу. У разі клінічних підозр на значний аортальний стеноз пацієнта катетеризували, а потім оперували, якщо діагноз підтверджувався, оскільки на той час хірургічне лікування було правилом навіть для безсимптомних пацієнтів. Ситуація повністю змінилася із впровадженням доплерівської ехокардіографії.
Поширеність і клінічна
Аортальний стеноз став найпоширенішим захворюванням клапанів в промислово розвинутих країнах через старіння населення. Це найпоширеніша хвороба серця після гіпертонії та ішемічної хвороби. Основна етіологія дегенеративна. Це прогресуючий склероз та кальцифікація неправильно сформованих (двостулкових) або раніше нормальних клапанів. Ці клапани поступово звапнюються з віком (стареча дистрофія).
Основні симптоми виникають під час навантажень: задишка, біль у грудях та запаморочення або навіть синкопе. Раптова смерть трапляється рідко, але, очевидно, є страшним ускладненням.
Природна історія та прогностичні фактори
Площа аортального клапана зменшується в середньому, у разі стенозу, на 0,1 см 2 на рік. 1 Однак існує велика індивідуальна варіабельність, так що прогнозування у даного пацієнта неможливе після однієї ехокардіограми. Встановлено, що прогресування протікає швидше за наявності значних кальцифікатів та у пацієнтів літнього віку, коронарних артерій, гіпертоніків, курців або гіперліпеміків. 2
Отже, великий страх за наявності важкого аортального стенозу є ризиком раптової смерті. Цей ризик відносно високий у пацієнтів із симптомами, але дуже низький у пацієнтів без симптомів. Мета-аналіз 3 розрахував ризик раптової смерті 0,3% на рік.
Найважливішими ехокардіографічними факторами для прогнозування смертності є максимальна швидкість систолічного потоку аорти при первинному огляді та швидкість погіршення стану. Таким чином, виживання у дослідженні Otto 4 становило 84%, якщо швидкість була менше 3 м/с і 21% (без хірургічного лікування), якщо вона була більше 4 м/с. Понижена систолічна функція лівого шлуночка (фракція викиду менше 50%) також є фактором поганого прогнозу.
Стрес-тест здавна вважався протипоказаним пацієнтам зі стенозом аорти. Це справді може бути у разі сильного симптоматичного звуження; однак він не є і може бути дуже корисним у пацієнтів, які заявляють про безсимптомність. Це справді важливий прогностичний фактор і може допомогти встановити хірургічні показання. У дослідженні Amato 5 аномальний стрес-тест супроводжувався ймовірністю дворічного виживання без подій 19% проти 85% у разі негативного тесту. У нашому дослідженні 6 тридцяти безсимптомним пацієнтам з помірним або важким аортальним стенозом піддавались ергометричному тесту. Тести вважалися ненормальними за наявності будь-чого з наступного: падіння артеріального тиску, стенокардія, ЕКГ-ознаки ішемії, задишка при слабкому напруженні. Ускладнень не було. Після трьох років спостереження десять із дванадцяти пацієнтів із звичайним тестом фізичних навантажень залишались безсимптомними і тому не потребували хірургічного лікування; навпаки, чотирнадцять з вісімнадцяти пацієнтів з ненормальним тестом мали прооперувати.
Місце ехокардіографії-доплера
Поява двовимірної трансторакальної ехокардіографії породило надію, що можна буде виміряти отвір або площу стенотичних аортальних клапанів. Встановлено, що це правильно для мітрального стенозу, але не для аортального стенозу. Слід зазначити, однак, що певний прогрес був досягнутий після введення другої гармоніки, чреспищеводного ехо та тривимірного ехо. Ультразвукова оцінка аортального стенозу повністю змінилася з появою доплера. Цей прийом дозволяє легко виміряти швидкість кровотоку; завдяки модифікованому рівнянню Бернуллі ці швидкості можуть бути перетворені в градієнт тиску (градієнт тиску = 4 рази швидкості в квадраті). Численні дослідження показали чудові кореляційні зв'язки між середніми градієнтами, виміряними за допомогою доплерографії, та катетеризацією; це особливо стосувалось класичної роботи Currie 7 (100 пацієнтів, r = 0,93), де два вимірювання проводили одночасно.
Допплерівська ехокардіографія також дозволяє визначити поверхню аортального клапана, використовуючи рівняння безперервності: поверхню аортального клапана = (радіус px радіатора промивної камери LV 2) x субаортальну швидкість, поділену на швидкість аорти (післяклапанну). Хороші кореляційні зв'язки також були отримані для поверхонь аортального клапана, оцінених за рівнянням безперервності та за формулою Горліна щодо катетеризації.
Також примітно, що кореляція між двома методами також хороша, якщо врахувати безліч можливих причин розбіжностей. Перш за все важливо зазначити, що ультразвукова оцінка аортального стенозу може бути важкою, і тому бере участь досвідчений і терплячий експерт. Не бажаючи вдаватися до деталей тут, основні причини розбіжностей можна узагальнити наступним чином: не одночасність досліджень (значна мінливість градієнтів, якщо основні умови не ідентичні); на доплерівському ехо: пацієнт із низькою ехогенністю, поганим вирівнюванням між ультразвуковим пучком та кровотоком стенозу, труднощі з вимірюванням промивної камери лівого шлуночка; катетеризація: неточність формули Горліна, помилки у визначенні серцевого викиду, проблеми, пов’язані з положенням катетера в лівому шлуночку та/або аорті, розбіжності, пов’язані зі скиданням тиску тощо. Нарешті, слід пам’ятати, що максимальний миттєвий градієнт, виміряний за допомогою Доплера, та градієнт від піку до піку, виміряний катетеризацією, не ідентичні; тому середні градієнти, які потрібно порівнювати.
Як правило, пацієнти зі стенозом аорти сьогодні катетеризуються лише в рамках передопераційної обробки, при цьому коронарна ангіографія вважається необхідною у пацієнтів старше сорока років; насправді хірурги проводять, у разі асоційованої ІХС, реваскуляризацію міокарда одночасно із заміною клапана. Якщо ехокардіограф впевнений у своїй оцінці, не важливо проходити аортальний клапан на катетеризації для вимірювання градієнтів. Поточну ситуацію резюмував Конноллі: 8 "Гемодинамічна катетеризація серця перед заміщенням аортального клапана при стенозі аорти більше не потрібна, коли неінвазивні тести є адекватними та відповідають клініці". Повідомляючи про досвід клініки Mayo 8, той же автор зазначив, що кількість гемодинамічних катетеризацій у цій ситуації (загальна серія 1140 пацієнтів) зросла з 54% у 1990 році до 13% у 1999 році.
Що робити, якщо між цими двома методами існує велика розбіжність? З нашого досвіду, як і у багатьох авторів: коли стеноз набагато важчий при катетеризації, як правило, ехокардіограф помилявся (через брак часу чи досвіду); коли стеноз набагато важчий на доплерометрії, як правило, неправильна катетеризація.
Особлива проблема полягає у важких стенозах аорти, які мають штучно низький градієнт через зниження скоротливості лівого шлуночка та серцевого викиду. У цій ситуації корисну роль відіграє добутамінова стресова ехокардіографія, відсутність підвищеної скоротливості, що передбачає неприйнятну періопераційну смертність. 9
Як визначити важкий аортальний стеноз ?
Визначення важкого аортального стенозу довгий час було суперечливим. Визначення, яке ґрунтується виключно на швидкостях або градієнтах тиску, є недостатніми, оскільки ці вимірювання сильно залежать від серцевого викиду. Пам'ятайте, що площа нормального аортального клапана становить приблизно 3 см 2. Рекомендації американських компаній 10 та European 3 з кардіології визначають важкий аортальний стеноз, коли поверхня аортального клапана менше 1 см 2 або поверхня, індексована до поверхні тіла пацієнта, менше 0,6 см 2/м 2; ця остання індексована міра сьогодні вважається найкращою.
Незалежно від вимірювання площі клапана, слід також враховувати наслідки аортального стенозу: симптоми, фізичну підготовленість, результати стрес-тестів, гіпертрофію лівого шлуночка, систолічну функцію лівого шлуночка, розширення надклапана висхідної аорти, супутні ураження клапанів.
Лікування аортального стенозу
Лікування стенозу аорти не існує. Проте антибіотична профілактика є важливою у випадку ризику бактеріємії (приклад: три таблетки амоксициліну 750 за годину до будь-якого лікування зубів).
Деякі дослідження, схоже, вказують на те, що суворий контроль судинних факторів ризику, зокрема інтенсивне зниження рівня ліпідів, може уповільнити прогресування аортального стенозу, 11 ефект, незалежний від ступеня зниження рівня холестерину.
Черезшкірну вальвулопластику стенотичних клапанів аорти відмовили у дорослих через дуже низький середньостроковий успіх. Що стосується черезшкірних заміщень аортального клапана, вони все ще перебувають на стадії експерименту. 12
Тому лікування важкого симптоматичного стенозу аорти є хірургічним. Ремонт аортального клапана можливий у кількох випадках не кальцинованих двостулкових клапанів. Але у переважній більшості випадків лікування полягає у заміні клапана на механічний клапан. Біопротези, як правило, призначені для пацієнтів літнього віку через високу частоту дегенерації (в середньому через десять років). Як і гомотрансплантати, вони мають велику перевагу, не вимагаючи антикоагуляції.
Коли оперувати пацієнтів ?
Хоча раніше всіх пацієнтів з важким аортальним стенозом оперували, сьогодні це вже не так. Дійсно, кілька досліджень показали, що смертність неоперованих пацієнтів дуже низька, якщо вони протікають безсимптомно. 4,13 Однак за цими пацієнтами слід ретельно стежити, проводячи клінічні перевірки, що проводяться щомісяця. Вони повинні бути проінструктовані щодо необхідності негайно звернутися до лікаря у разі появи симптомів (задишка, стенокардія, запаморочення або синкопе при навантаженні). Симптоми з’являються, коли ступінь звуження така, що запобігає адекватному збільшенню серцевого викиду при навантаженні. Тоді смертність стає дуже високою, при дворічному виживанні менше 50%. 13,14 Ось чому хірургічне лікування повинно проводитися дуже швидко через ризик раптової смерті. Післяопераційний прогноз заміщення аортального клапана у пацієнтів без супутньої патології є чудовим.
Пацієнти часто повідомляють, що вони протікають безсимптомно, оскільки вони завжди вели сидячий спосіб життя або тому, що поступово зменшували свої фізичні навантаження. Звідси і цінність проведення (з обережністю!) Ергометричних тестів у пацієнтів з помірним або важким аортальним стенозом і які заявляють про безсимптомність.
Європейське товариство кардіологів 3 узагальнило показання до хірургічного лікування наступним чином:
I Аномальна реакція на фізичні вправи: симптоми, неадекватна поведінка артеріального тиску (зниження або збільшення менше 20 мм рт. Ст.), Дуже знижена толерантність до фізичних вправ.
I Наявність кальцифікації аортального клапана від помірного до важкого ступеня, максимальна швидкість перевищує 4 м/с та прискорене прогресування швидкості (> = 0,3 м/с на рік).
I Систолічна дисфункція лівого шлуночка (фракція викиду
Висновок
В даний час стеноз аортального клапана є найпоширенішим захворюванням серця в промислово розвинутих країнах після гіпертонії та ішемічної хвороби. Доплерівська ехокардіографія являє собою значний прогрес у діагностиці та неінвазивній кількісній оцінці цих стриктур. За відсутності невизначеностей або розбіжностей, ця методика є достатньо надійною, щоб унеможливити проведення катетеризацій (крім передопераційної коронарної ангіографії).
Площа стенотичних аортальних клапанів зменшується в середньому на 0,1 см 2 на рік. Оскільки розвиток окремих випадків непередбачуваний, важливим є суворий клінічний та ехокардіографічний моніторинг пацієнтів.
Аортальний стеноз - серйозне захворювання, при якому єдиним можливим способом лікування є хірургічне втручання. Як правило, не потрібно оперувати пацієнтів з навіть важким аортальним стенозом, якщо вони абсолютно безсимптомні; з іншого боку, поява симптомів має швидко призвести до хірургічного втручання.