Діагноз виключення - синдром подразненого кишечника • лікар загальної практики в Інтернеті
Пацієнт має скарги на шлунково-кишковий тракт, але ані анамнез, ані фізикальне обстеження, ані лабораторна діагностика не виявляють патологічних результатів. Чи виправдана класифікація як "синдром подразненого кишечника"? Або є інша невиявлена, можливо небезпечна причина симптомів?
Казуїстика
Анамнез: 33-річна пацієнтка, мати, що працює за сумісництвом. Дискомфорт почався після народження першої дитини сім років тому. Щоденник симптомів підтверджує діарею, метеоризм і коліки після прийому їжі кілька разів на день, домішок слизу і, отже, кілька тижнів лікарняного протягом останніх шести місяців. Помірне зниження ваги через страх проковтування їжі, відсутність крові в калі, відсутність пітливості вночі, порушення нічного сну. Значно знижена частота стільця у відпустці.
Діагноз: Пальпація: відсутність ущільнення живота, повсюдна легка біль під тиском. Ректально-цифрова: відсутність маси, нормальна функція сфінктера. Лабораторія: звичайна рутинна лабораторія. Сонографія: більше повітря, інакше ніяких відхилень. Ілеоколоноскопія з покроковими біопсіями: макроскопічні та мікроскопічні нормальні дані. Езофаго-гастродуоденоскопія з біопсіями дванадцятипалої кишки: макроскопічні та мікроскопічні нормальні дані. Тести на дихання H2 без ознак непереносимості вуглеводів (лактози, фруктози, сорбітолу) або бактеріального надмірного росту тонкої кишки. Гінекологічне обстеження також нормальне.
Терапія: Спочатку симптоми значно покращились завдяки застосуванню лопераміду та бутилскополаміну. Протягом цього симптоми знову наростали, особливо метеоризм, який потім можна було добре зняти при дієті з низьким вмістом FODMAP, яка тривала кілька тижнів.
Раніше зазвичай називалося подразненою товстою кишкою/подразненою кишкою, синдром подразненого кишечника (СРК) є одним з найпоширеніших захворювань шлунково-кишкового тракту. Хвороба характеризується дискомфортом у животі, таким як метеоризм і біль та/або зміна випорожнень (запор, діарея, часто і те, і інше). Завдяки регулярно доступній діагностиці не вдається отримати новаторських висновків. Через це і через те, що багато пацієнтів відчувають значний дистрес і переживають з приводу серйозного, але прихованого соматичного захворювання [1], управління СРК часто виявляється складним і незадовільним.
Чому синдром подразненого кишечника?
Через патогенез та мінливі симптоми, які на сьогодні не відомі до кінця, СРК часто асоціювались із стигмою нешкідливого психосоматичного розладу, який у минулому не мав відповідного значення. Передбачалося, що причинами є так звані фактори способу життя, такі як неправильне харчування, відсутність фізичних вправ або повсякденний стрес. Зараз тут відбувся фундаментальний зсув парадигми: Навіть якщо не вдалося встановити жодного конкретного біомаркера, сьогодні відомі різні взаємодіючі патомеханізми, включаючи зміни моторики шлунково-кишкового тракту, вісцеральної чутливості та нейрональної регуляції осі кишечника та мозку. Крім того, спостерігались зміни мікробіома або ентеродендритних клітин, що призводять до порушення кишкового бар’єру [6]. Висока цінність захворювання на СРК також була доведена в ряді досліджень. Якість життя іноді погіршується, ніж у пацієнтів з діабетом або хронічною нирковою недостатністю [3].
Діагностичні критерії
Симптоми синдрому подразненого кишечника є мінливими, неспецифічними та перекриваються з іншими соматичними та функціональними захворюваннями [2]. Для того, щоб диференціювати СРК від банальних скарг на травлення та серйозних соматичних захворювань, слід використовувати діагностичні критерії чинних німецьких рекомендацій S3 [5]:
Хронічність: Проблеми з кишечником зберігаються більше трьох місяців. Печера: у випадку короткої історії, як правило, припускають "органічну" причину!
Відповідний психологічний стрес: Якість життя пацієнта настільки суворо обмежена, що йому доводиться звертатися до лікаря щодо скарг. І навпаки: незначні, лише злегка неблагополучні розлади настрою не «підходять» для діагностики.
Виключення диференціальних діагнозів: Діагноз синдрому подразненого кишечника слід ставити лише після того, як буде з’ясовано, що немає змін, характерних для інших клінічних картин, які, ймовірно, відповідальні за симптоми.
Анамнез як основа
Ретельний анамнез є основою для діагностики та лікування СРК. Щоб об'єктивізувати інформацію про пацієнта, слід спочатку кількісно оцінити окремі скарги, якщо потрібно, за допомогою щоденника симптомів. Простий психосоматичний анамнез також слід сприймати як керівництво. Симптоми СРК змінюються, часто зміни частоти або консистенції стільця виходять на перший план, біль у животі, гази, метеоризм та метеоризм - також типові скарги. Крім того, часто спостерігаються позакишкові симптоми різного ступеня тяжкості. Для подальшої діагностики та терапії допомагає класифікувати симптоми за підтипами СРК (див. Таблицю 1).
Остерігайтеся сигналів тривоги
Для того, щоб мати можливість поставити діагноз синдрому подразненого кишечника, необхідно забезпечити диференціальну діагностику, що жодне інше захворювання не є причиною симптомів. В анамнезі завжди слід конкретно запитувати, чи є якісь характерні попереджувальні сигнали (огляд 1). Якщо це так, діагностика роботи завжди має бути структурним розладом (таблиця 1). Необхідно враховувати шлунково-кишкові та гінекологічні пухлини, особливо якщо симптоми тривають менше дванадцяти місяців [4].
Виховувати і керувати
Якщо всі відповідні диференціальні діагнози виключені, пацієнту слід діагностувати СРК як позитивний. Постраждалі, як правило, мають велику потребу в освіті, і в розмові повинна бути передана правдоподібна модель захворювання (рис. 1). Слід підкреслити, що не можна очікувати ні зменшення тривалості життя, ні наслідкової шкоди. Довірливі стосунки між лікарем та пацієнтом є необхідною умовою розумної координації пробаторської терапії та запобігають "стрибкам лікаря" від пацієнтів, які не почуваються належним чином про них.
Симптомоорієнтована терапія
Терапевтичні варіанти синдрому подразненого кишечника настільки різноманітні, як і неадекватні (табл. 2). Дотепер не було способу лікування причини СРК. Залежно від тяжкості та типу симптомів застосовуються загальні заходи для симптомоорієнтованої терапії, зокрема, уникаючи можливих тригерних факторів, доповнених лікарською терапією. Важливо: жоден захід не працює для кожного пацієнта, тому кожен терапевтичний підхід є насамперед випробуванням.
Класичні проносні засоби, бажано макроголи, а в особливих випадках також прукалоприд, можна використовувати для лікування запору. У випадку діареї можна спробувати лоперамід і, можливо, також колестирамін. Доведено, що використання таких спазмолітиків, як бутилскополамін, мебеверин або олія м’яти перцевої, ефективно для лікування болю. Для рефрактерного метеоризму при терапії може бути використаний місцевий антибіотик рифаксимін, для якого існують хороші дослідження в області СРК, проте схвалення цього показання відсутнє. Застосування антидепресантів може бути перспективним у разі болю, особливо у разі супутніх психологічних супутніх захворювань, внаслідок чого необхідно враховувати значну кількість побічних ефектів.
Сучасні підходи до терапії СРК іноді підходять для лікування кількох симптомів. Показано, що активатор гуанілатциклази С лінаклотид дуже ефективний при лікуванні всіх симптомів IBS-O. Лінаклотид схвалений у Німеччині, але в даний час тут не продається, і його можна імпортувати лише з інших європейських країн. Існують також вагомі докази ефективності секретагога Lubiproston у RDS-O, але це ще не затверджено в Німеччині.
Є вагомі докази того, що антагоністи 5-НТ3 ефективні для лікування різноманітних симптомів при IBS-D, наприклад B. Алосетрон, Рамосетрон, Цилансетрон або Ондансетрон. З цих речовин у Німеччині дозволений лише ондансетрон, але не для показання IBS. На тлі дуже рідкісного, але потенційно серйозного побічного ефекту ішемічного коліту, це лише варіант лікування у важких випадках, резистентних до терапії.
харчування
На додаток до медикаментозної терапії також можна розглянути дієтичні зміни, які зазвичай пов’язані з низьким ризиком побічних ефектів і, як правило, з вдячністю приймаються пацієнтом. У разі запорів споживання клітковини спочатку можна збільшити. У багатьох випадках це успішно регулює спорожнення кишечника, але несе ризик підвищеного газоутворення та болю. У випадку додаткових препаратів з клітковини доведено найкращу переносимість таких вихідних речовин, як насіння бліх. І навпаки, деякі пацієнти також отримують вигоду від зменшення клітковини у своєму раціоні.
Зміна дієти у сенсі пробаторної безглютенової дієти або так званої дієти з низьким вмістом FODMAP, яка продемонструвала успіх у клінічних дослідженнях щодо метеоризму, частоти та консистенції стільця, є більш складною. Концепція з низьким вмістом FODMAP спрямована на зменшення ферментованих та осмотично активних вуглеводів, таких як лактоза, фруктоза, фруктоолігосахариди, галактоолігосахариди та поліоли в раціоні протягом обмеженого періоду часу [7]. Ці іноді дуже обмежуючі дієтичні форми повинні принаймні виконуватися лише в суворій формі протягом декількох тижнів, оскільки в іншому випадку мікробіом кишечника може постійно змінюватися.
Варіант терапії пробіотиками також є частиною мікробіома. Навіть якщо про конкретні механізми дії відомо мало, є деякі пацієнти, яким корисно введення пробіотиків протягом декількох тижнів. Однак слід сказати, що досі не вдалося з упевненістю визначити, які пробіотичні штами найкраще використовувати для яких симптомів чи пацієнтів.
Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного.
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2016; 38 (4) сторінки 12-15