Дієта з трансплантації нирки

Харчування при захворюваннях нирок
Дієта з трансплантації нирки

МАЙКЛ ГІРСБЕРГЕР
Як і серед загальної популяції, серцево-судинні захворювання є основною причиною смерті пацієнтів з трансплантацією нирки (1). На додаток до медикаментозної терапії таких серцево-судинних факторів ризику, як ожиріння, цукровий діабет, високий кров'яний тиск та гіперліпідемія, дієта також відіграє центральну роль. Особлива увага приділяється факторам ожиріння та непереносимості глюкози, які частіше виникають після трансплантації нирок, завдяки чому було продемонстровано пряму залежність між поширеністю певних імунодепресивних препаратів (таких як преднізон) та їх дозою (2). Тут з медичної сторони важливо визнати фактори ризику та обговорити з пацієнтом зміни у способі життя, на додаток до можливих коригувань ліків.

Інші ускладнення, які дієта може зіграти певну роль, включають електролітний дисбаланс, гіперурикемію, остеопороз та хронічну недостатність трансплантата. Подальшим аспектом є харчові захворювання. Відомо, що пацієнти після трансплантації органів мають підвищений ризик, особливо для бактеріальних інфекцій (3), причому ризик після трансплантації нирки відповідає нижчій імуносупресії порівняно з трансплантацією легенів, серця та печінки. Нарешті, слід також враховувати побічні ефекти ліків, що застосовуються для імунодепресії та взаємодій, пов’язаних з їжею.
Ожиріння та резистентність до інсуліну
За даними Федерального статистичного управління у 2007 році, близько 58 відсотків чоловіків та 35 відсотків жінок у віці від 45 до 64 років мали надлишкову вагу або ожиріння у Швейцарії. Таким чином, значна частина пацієнтів-

схильна до надмірної ваги перед трансплантацією нирки. Після трансплантації нирки поширений надмірний набір ваги. Середній приріст ваги після трансплантації становить 10 відсотків у перший рік (4). Індекс маси тіла (ІМТ) понад 30 кг/м2 є другим за силою фактором ризику розвитку цукрового діабету після трансплантації (найсильніший фактор ризику: вік старше 60 років) (5). Дослідження надмірної ваги та ожиріння перед трансплантацією щодо трансплантації та виживання пацієнтів показали різні результати. Деякі дослідження дійшли висновку, що у пацієнтів із ожирінням збільшується відмова трансплантації (6–8) або тривала смертність пацієнтів (8–10), тоді як інші дослідження не змогли продемонструвати такої різниці (11, 12). Однак є дані, що уповільнена функція трансплантата спостерігається частіше у пацієнтів із ожирінням, ніж у контрольній групі із нормальною вагою (6, 8, 11, 12). Крім того, ускладнення рани є-

Катіони в післяопераційному перебігу частіше зустрічаються у пацієнтів із трансплантацією ожиріння (6, 10–12). Іншою проблемою є частіша поява цукрового діабету після трансплантації у пацієнтів, які вже мали надмірну вагу до трансплантації (6, 10, 12). Підсумовуючи, однак, довгострокові наслідки для виживання пацієнта та трансплантанта у пацієнтів із ожирінням недостатньо сильні, щоб запобігти трансплантації. Однак спостерігається підвищена післяопераційна захворюваність, тому пацієнтам слід рекомендувати зменшити вагу перед трансплантацією. Однак можливі наслідки такої втрати ваги ще не досліджені в контрольованих дослідженнях. Цікаво, що нещодавно було показано, що пацієнтам із надмірною вагою трансплантація нирки рідше, ніж порівнянним пацієнтам із нормальною вагою, хоча між жінками та чоловіками існували відмінності в ступені спостереження ожиріння. Так само ймовірність-

Харчування при захворюваннях нирок

Таблиця: Патомеханізми діабетогенних препаратів (29)

Імунодепресанти кортикостероїдів
Циклоспорин Сіролімус Такролімус

Патогенез • зниження периферичної чутливості до інсуліну • пригнічення вироблення та секреції інсуліну • посилення глюконеогенезу • зменшення секреції інсуліну • зменшення продукції інсуліну • підвищення периферичної резистентності до інсуліну • зниження секреції інсуліну до глікозу • зменшення секреції інсуліну • зменшення продукції інсуліну

Коментар • Залежне від дози • Потенційно знижений ризик NODAT без введення кортикостероїдів
• Залежне від дози
• Підвищений діабетогенний ефект у поєднанні з інгібіторами кальциневрину. • Залежний від дози

Етнічна приналежність Вік Сімейний тягар пожертвування трупом Невідповідність HLA

Корекція імуносупресії: • кортикостероїди • такролімус • циклоспорин
Ожиріння

Рисунок: Фактори ризику для NODAT (29).

Дослідження показало, що середня довготривала виживаність після NODAT значно зменшилася з 8,1 до 11,0 років (15). Інше дослідження показало, що через 5 років після трансплантації 83 відсотки пацієнтів з NODAT були ще живими, порівняно з 93 відсотками хворих на цукровий діабет (14). Виживання трансплантата також зменшується, хоча ця різниця, як видається, узгоджується зі зниженням виживання пацієнтів. Інший наслідок - збільшення кількості інфекцій та сепсису. Тут є дані, що гіперглікемія змінює імунну відповідь (16, 17). Інфекції сечовивідних шляхів та пневмонія є осередком зараження. Інші ускладнення, пов’язані із цукровим діабетом, такі як Ke-

Тоацидоз та гіперосмолярність, а також офтальмологічні проблеми, такі як ретинопатія, нейропатія та важка гіпоглікемія, зустрічаються як у NODAT, так і у непересаджених діабетиків (18). До діагностики NODAT застосовуються ті ж рекомендації, що і до пацієнтів, які не пересаджували трансплантацію. Важливо, що вимірювання HbA1c слід проводити не раніше 3 місяців після трансплантації, оскільки існує ризик помилково негативного результату, якщо це буде визначено раніше. Рекомендується визначати значення глюкози натще натще протягом перших 4 тижнів після трансплантації, незалежно від факторів ризику. Навіть з

Харчування при захворюваннях нирок

6. Holley JL, Shapiro R, Lopatin WB, et al. Ожиріння як фактор ризику після трупної трансплантації нирки. Трансплантація 1990; 49: 387-389. 7. Bumgartner GL, Henry ML, Elkhammas E та ін. Ожиріння як фактор ризику після комбінованої трансплантації підшлункової залози/нирки. Трансплантація 1995; 60: 1426-1430. 8. Meier-Kriesche HU, Vaghela M, Thambuganipalle R, et al. Вплив індексу маси тіла на тривале виживання ниркового алотрансплантата. Трансплантація 1999; 68: 1426-1430. 9. Modlin CS, Flechner SM, Goormastic M, et al. Чи повинні пацієнти з ожирінням схуднути перед тим, як зробити трансплантацію нирки? Трансплантація. 1997; 64: 599-604. 10. Гілл І.С., Ходж Е.Е., Новік А.С. та ін. Вплив ожиріння на трансплантацію нирки. Transplant Proc 1993; 25: 1047-1048.

11. Pirsch JD, Crossbow MJ, Knechtle SJ, et al. Ожиріння як фактор ризику після трансплантації нирки. Трансплантація 1995; 59: 631-647. 12. Чернетки HH, Anjum MR, Wynn JJ, et al. Вплив ожиріння перед трансплантацією на результати трансплантації нирок. 13. Джон С. Гілл, Елізабет Хендрен, Цзянху Донг, Олвін Джонстон, Джагбір Гілл. Диференціальна асоціація індексу маси тіла з доступом до трансплантації нирок у чоловіків та жінок. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 951-959. 14. Касіске Б.Л., Снайдер Дж. Дж., Гілбертсон Д., Матас А.Дж. Цукровий діабет після трансплантації нирки в США, Am J Transplant. 2003; 3 (2): 178. 15. Jindal RM, Hjelmesaeth J. Вплив та лікування посттрансплантаційного цукрового діабету, трансплантація. 2000; 70 (11 доповнення): SS58.