Дієтологічна терапія в інтенсивній медицині є центром управління лікарнею
18 жовтня 2015 р -
В останні роки дієтологічна терапія в реанімації все більше стає предметом наукового інтересу.
Однак результати досліджень, деякі з яких опубліковані на високому рівні, іноді суперечливі, тому на багато питань щодо харчування пацієнтів інтенсивної терапії поки що неможливо відповісти достатньо однозначно. Однак важливо уникати гіпераліментації (переїдання), особливо на ранній фазі серйозної хвороби, оскільки це пов'язано із збільшенням рівня ускладнень, таких як інфекції. Некритичне використання парентерального харчування в цій фазі захворювання несе ризик гіпераліментації. Тому сучасні рекомендації різних міжнародних товариств рекомендують починати парентеральне харчування не раніше третього дня, а американські - не раніше сьомого дня. Слід зазначити, що пацієнти з недостатнім харчуванням, беручи до уваги поточну фазу захворювання, можуть також отримати користь від більш раннього парентерального харчування в рамках інтенсивної терапії.
Щодо початку ентерального харчування, різні професійні асоціації погоджуються і рекомендують починати протягом 24 - 48 годин для пацієнтів, яким не можна очікувати пероральної дієти протягом трьох днів. Ентеральне харчування також є більш природним фізіологічним способом застосування, і крім сприятливого впливу на цілісність шлунково-кишкового тракту, ентеральне харчування також перевершує парентеральне за вартістю. В американській публікації Doig et al. У 2013 році моделювання витрат, засноване на результатах різних мета-аналізів, визначило економію близько 15 000 доларів на пацієнта на загальні лікарняні витрати на ранню терапію ентеральним харчуванням. За європейськими стандартами автори підрахували економію понад 5000 євро на пацієнта інтенсивної терапії.
Отже, терапія ентерального харчування вийшла на перший план у реанімації. Парентеральне харчування є альтернативою для тих пацієнтів, для яких існують протипоказання для ентерального харчування, коли лише ентеральне споживання калорій недостатнє або ентеральне харчування неможливе через порушення моторики шлунково-кишкового тракту.
Ентеральна дієта часто ускладнюється у пацієнтів з інтенсивною терапією через розлад шлунково-кишкової моторики, і при великій кількості шлункового рефлюксу цілі харчування для пацієнта часто не досягаються. Однак достатнє надходження енергії та уникнення гіпоаліментації надзвичайно важливі на пізніх фазах захворювання, щоб успішно відучити пацієнтів від ШВЛ, відповідно їх мобілізувати та мати можливість виписати їх із відділення інтенсивної терапії на ранній стадії. У цьому контексті рекомендується контролювати дієту відповідно до місцевих стандартів та протоколів, оскільки це призводить до більшої кількості енергії, що застосовується, та покращує дотримання чинних рекомендацій.
У разі виражених порушень моторики шлунково-кишкового тракту використання прокінетичних препаратів може призвести до зменшення шлункового рефлюксу, але ці речовини не слід розглядати як некритичні через їх побічний ефект, і ефективність цих препаратів часто знижується через короткий час.
У цій ситуації цікавою альтернативою є шлях постпілоричного доступу, тобто нанесення харчового розчину безпосередньо в тонку кишку. У метааналізі можна було б показати, що за допомогою постпілоричного харчування можна досягти більш високих калорій порівняно зі шлунковим харчуванням і що залишковий об’єм шлунка (GRV) було нижчим. Якщо рівень GRV високий, існує ризик розвитку аспіраційної пневмонії.
Оскільки післяопераційна атонія шлунково-кишкового тракту може виникати особливо після великої вісцеральної хірургії, в деяких центрах під час певних операцій зонд негайно переноситься постпілорично до порожньої кишки або навіть через пункцію тонкої кишки та виведення зонда через черевну стінку, що є можливістю для постпілоричної Харчування створено.
У пацієнтів інтенсивної терапії ендоскопічна система багатопросвітного зонда, напр. B. Freka Trelumina, Fresenius, Bad Homburg, Germany, гастроентерологом, є класичною процедурою встановлення постпілоричного доступу зі шлунковим полегшенням. Однак це пов'язано з великими витратами персоналу та обладнання і зазвичай вимагає відповідного часу планування.
З цієї причини в останні роки були розроблені різні системи зондів, які дозволяють розміщення постпілоричних ліжок біля ліжок, а також можуть використовуватися командою інтенсивної терапії, коли ендоскопія недоступна. Саморозміщувальні зонди, такі як Tiger-Tube (Cook Medical Inc., Індіана, США) або Bengmark-Probe (Pfrimmer Nutricia, Ерланген, Німеччина), вводяться шлунково, як зазвичай, і, залежно від конструкції, повинні транспортуватися в постпілоричне положення через залишкову перистальтику. Недоліком цієї процедури є те, що успішне розміщення може зайняти години або дні, що потім призводить до нової затримки успішного ентерального годування, поки альтернативна процедура (наприклад, ендоскопічна) не може забезпечити достатній постпілоричний доступ.
За допомогою зонда Cortrak (Corpak Med-Systems, штат Іллінойс, США) існує можливість застосувати зонд тонкої кишки біля ліжка під безпосереднім контролем монітора за допомогою електромагнітної візуалізації положення кінчика зонда (рис. 1). Недоліком є те, що швидкість та швидкість успішного розміщення в значній мірі залежать від тренувань, але якщо розміщення не вдається, можна негайно спланувати ендоскопічну альтернативну процедуру.
Три останні згадані системи зондів не мають просвіту для полегшення шлунку, тому шлункова зонд також повинна бути вставлена, якщо рівень GRV збільшений. Подальший розвиток зонда Кортрака як зонду з двома просвітами є логічним наслідком та вигідним нововведенням (рис. 2).
Таким чином, завдяки своїм сприятливим фізіологічним ефектам та низьким витратам, ентеральне харчування є стандартом у дієтотерапії пацієнтів з інтенсивною терапією, однак шлунковий рефлюкс часто ускладнює адекватну ентеральну дієту. Тут постпілоричний підхід представляє цікаву альтернативу (додатковому) парентеральному харчуванню і, на наш погляд, має бути спрямований. На додаток до класичної ендоскопії, в даний час у відділенні інтенсивної терапії існує кілька систем для встановлення біля ліжка. Остаточне порівняльне оцінювання різних систем в даний час неможливе через поточні дослідження з інколи невеликою кількістю пацієнтів та ретроспективні підходи. Також залишається зрозуміти, як оцінюються концепції постпілоричного ентерального харчування з урахуванням таких важких параметрів результату, як аспіраційна пневмонія, енергетичні цілі та, нарешті, але не менш важливе значення смертність у порівнянні зі шлунковим або парентеральним харчуванням у великих дослідженнях.