Диференціальна діагностика та лікування гіпонатріємії - Swiss Medical Review
Клінічна презентація
У пацієнта 74-х років нудота та блювота спостерігалися протягом доби. За кілька годин до прибуття в травмпункт у неї виникло розгубленість та мовленнєві труднощі, що супроводжувались загальним тоніко-клонічним судом. Її історія включає минулий інсульт, високий кров’яний тиск, дієту, контрольовану діабетом 2 типу, гіпертиреозом та тривожним розладом. Її сучасні ліки - оланзапін, пропілтіоурацил, варфарин та комбінація еналаприлу/гідрохлоротіазиду.
За своїм статусом вона афебрильна, з АТ 199/96 мм рт.ст., ЧСС 95/хв, регулярне. Немає ознак зневоднення, набряку або менінгізму. Не спостерігається ніякої неврологічної латералізації, а рефлекси симетричні. У лабораторії спостерігається гіпонатріємія при 112 ммоль/л (стандарт: 135-145 ммоль/л), калію в сироватці крові - 3,7 ммоль/л (стандарт: 3,5-4,6 ммоль/л), нормальна функція нирок, рівень глюкози в крові 13,6 ммоль/л і осмоляльність плазми 245 мОсмоль/кг (стандарт: 275-295 мОсм/кг). Осмоляльність сечі - 378 мосмоль/кг, натрію - 51 ммоль/л, а калію - 52 ммоль/л. КТ головного мозку - це сп і поперекова пункція однакові.
Яка причина гіпонатріємії, представлена цим пацієнтом ?
Прокоментуйте
Гіпонатріємія є найпоширенішим електролітним розладом і може бути пов'язана зі збільшенням захворюваності та смертності. Найчастіше це наслідок розладу водного гомеостазу. Натремія та водний гомеостаз регулюються головним чином шляхом підтримки осмоляльності плазми. Діагностичний підхід при гіпонатріємії полягає у дотриманні певного систематичного розуміння наступних кроків: 1
1. Вимірювання осмоляльності плазми:
Слід переконатися, що це гіпоосмолярна гіпонатріємія, що вказує на справжню гіпонатріємію. Якщо осмоляльність плазми нормальна, це відображає псевдогіпонатріємію, пов’язану з артефактом вимірювання, зокрема під час високої парапротеїнемії або гіперліпідемії.
І навпаки, гіперосмолярна гіпонатріємія більшу частину часу є відображенням гіперглікемії, яка найчастіше зустрічається під час діабетичної декомпенсації.
Нарешті, гіпоосмолярна гіпонатріємія відображає справжню гіпонатріємію, диференціальний діагноз якої важливий для лікування.
2. Оцінка стану об'єму пацієнта:
Оцінка клінічна і включає дослідження артеріального тиску, яремного тургору, відсутності або наявності набряків, стану слизових оболонок.
3. Сечова пляма:
Вимірювання осмоляльності сечі та натрійурезу.
4. Перевірка списку ліків:
Шукайте препарати, які посилюють дію АДГ (антидіуретичного гормону) (СІАДГ - синдром неадекватної секреції АДГ) (Таблиця 1).
Препарати, пов'язані з синдромом неадекватної секреції антидіуретичного гормону (SIADH)
Фігура 1 відображає управління справжньою гіпонатріємією залежно від стану обсягу, представленого пацієнтом.
Збільшений осмотичний отвір (> 10 мОсм/кг).
ПК: контрастна речовина; FENa +: фракція виведення натрію; CSWS: синдром втрати церебральної солі; SIADH: синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону (АДГ); ХХН: хронічна ниркова недостатність; ГРЗ: гостра ниркова недостатність.
Оцінка ситуації
У цього пацієнта спостерігається гіпоосмолярна гіпонатріємія. Отже, це справжня гіпонатріємія. Клінічно це еуволемія, з осмоляльністю сечі> 100 мосмоль/кг. Ми опинились тут у ситуації диференціального діагнозу, враховуючи натрійурез> 20 ммоль/л, включаючи SIADH, глюкокортикоїдну недостатність, гіпотиреоз або, нарешті, прийом тіазидних діуретиків. Однак дочка пацієнта каже нам, що антигіпертензивне лікування, що поєднує інгібітор АПФ та тіазид, було розпочато за кілька днів до поточної госпіталізації. Тому ми зберігаємо діагноз гострої гіпонатріємії, індукованої тіазидними діуретиками. Ця картина частіше зустрічається у жінок в постменопаузі. 2 Лише якщо гіпонатріємія зберігається при зупинці тіазидного діуретику, слід зазначити потенціал основного СІАДГ, гіпотиреозу або недостатності надниркових залоз.
Практичні наслідки
> Гіпонатріємія - це поширений електролітний розлад, який може бути пов'язаний зі збільшенням захворюваності та смертності. Діагностичний підхід включає дослідження крові та сечі, що поєднує принаймні вимірювання осмоляльності натрію, плазми та сечі, функції нирок та додаткові обстеження залежно від клініки
> Оцінка справжньої гіпонатріємії буде залежати від об'ємного стану пацієнта, оцінка якого є по суті клінічною. Беручи до уваги ці клінічні та лабораторні елементи, а також точний анамнез, можна з’ясувати переважну більшість ситуацій з гіпонатріємією
> Менеджмент базується на виявленні основної причини, і швидкість корекції повинна бути адаптована до симптомів та відповідно до швидкості початку електролітного розладу. Натремія не повинна збільшуватися більше ніж на 10-12 ммоль/24 години, щоб уникнути розвитку рідкісної клінічної картини мієлінолізу центропонтину 3