Дифузний ілеїт з перериванням виразки або стенозом; FMC-HGE
- Знати визначення та оцінку стенозуючого ілеїту
- Знати показання до хірургічного або ендоскопічного лікування
- Знати різні типи хірургічних втручань
Конфлікт інтересів
- Вартість конференції: Takeda
- запрошення на конгрес: Nestlé, Eumédica, Hospira
Ключові слова: стенозуючий ілеїт, анти-ФНО, хірургічне втручання
Вступ
Знати визначення та оцінку стенозуючого ілеїту
Клінічно стенозуючий ілеїт призводить до синдрому Кеніґа, який пов’язує біль у животі після їжі з розтягненням живота та борами, що призводить до виділення газів та стільця. При ентеро-КТ або ентеро-МРТ, крім звичайних ознак, характерних для хвороби Крона (потовщення стінок, інфільтрація жиру в периїлі), наявність стенозу призводить до зменшення калібру просвіту кишечника порівняно з нападом та іноді шляхом ретродиляції тонкої кишки вище за течією. Однак досі немає точного визначення стенозуючої хвороби. Метою оцінки перед лікуванням є встановлення точної оцінки участі стенозуючих органів, будь-яких супутніх уражень та виявлення елементів, які дозволять визначити терапевтичну стратегію.
Ілеоколоскопія
Ентеро-МРТ
Ентеро-МРТ є золотим стандартом для оцінки та моніторингу перебігу ураження клубової кістки при хворобі Крона (рис. 1).
Малюнок 1. Коротка стенозуюча клубова хвороба Крона. EntereroIRM T2-зважені послідовності
КТ кишковорозчинна
Ентеро-сканер надає інформацію, порівнянну з інформацією, наданою ентеро-МРТ. Її в ідеалі проводять із застосуванням нейтральної кишково-кишкової контрастної речовини (найчастіше манітолу), а не води, яка всмоктується занадто швидко, за винятком обстежень, проведених за допомогою ентероклізера, який, як правило, представляє меншість пацієнтів. Ентерографія КТ має чудову просторову роздільну здатність, потенційно вищу, ніж у МРТ. Існує небагато надійних даних, що порівнюють КТ та ентероМРТ у пацієнтів з ілеоколічною хворобою Крона. Проспективне дослідження, в якому брали участь 44 пацієнти [8] з хворобою Крона, показало, що два способи візуалізації еквівалентні з точки зору чутливості та специфічності для оцінки топографії вогнищ ураження, ступеня потовщення. . На відміну від цього, ентеро-МРТ значно перевершував ентеро-КТ для діагностики стенозуючої хвороби (р = 0,04). В даний час ентеро-сканер зарезервований для пацієнтів, які не можуть зробити ентеро-МРТ (клаустрофобія, імплантований матеріал).
Діагностична процедура
В даний час для більшості пацієнтів із симптомами, що свідчать про стеноз, для першого наміру буде проведено візуалізаційне обстеження, звичайне КТ черевної порожнини або УЗД черевної порожнини. Ці обстеження дозволяють підтвердити діагноз, але матимуть обмежений інтерес щодо характеристики стенозу. У цій ситуації обробка повинна бути завершена як ілеоколоскопією, так і ентеро-МРТ або ентеросканером. Ілеоколоскопія дозволить отримати елементи на користь етіологічного діагнозу шляхом проведення біопсій, підтвердити стенозуючий характер участі та, можливо, виміряти тривалість участі у разі короткочасного залучення. Необхідно також призначити ентеро-МРТ або ентеро-КТ, оскільки вони надають додаткову інформацію: тривалість нападу у разі більш тривалого нападу, наявність впливу на тонкий кишечник вище (ретродиляція) та ускладнення перфораційної хвороби Крона (абсцес, внутрішній свищ). Ця інформація є важливою для визначення терапевтичної стратегії.
Знати показання до хірургічного або ендоскопічного лікування
Терапевтичне лікування стенозуючої клубової хвороби Крона включає кілька варіантів. Для того, щоб визначити правильні показання для різних терапевтичних методів, стратегія ведення пацієнтів з хворобою Крона була предметом європейського консенсусу в 2010 р. [4]. Одним із цих варіантів є хірургічне лікування та ендоскопічне лікування, які можуть бути запропоновані на різних стадіях захворювання. У обмеженій кількості випадків показань до хірургічного лікування не уникнути. І навпаки, у переважній більшості випадків рішення про оперативне лікування ґрунтується на обговоренні, яке враховує загальний стан пацієнта, тривалість захворювання та реакцію на вже проведене лікування, наявність ускладнень, включаючи перфоративне захворювання, та наявність факторів ризику рецидиву захворювання після операції.
Показання до хірургічного лікування
Абсолютні показання
В основному це надзвичайні ситуації, включаючи перитоніт у разі перфорації кишечника при перфоративній хворобі Крона та повної непрохідності кишечника, пов’язаної з важким стенозом. Ці показання становлять до 10% пацієнтів, прооперованих з приводу хвороби Крона, згідно даних, представлених хірургічним GETAID про потенційну когорту RICCO [15].
Окрім екстреної ситуації, ексцизійна операція офіційно показана при наявності диспластичних уражень або при аденокарциномі тонкої кишки.
Нарешті, значення хірургічного лікування є загальновизнаним у випадку невдачі декількох напрямків лікування, включаючи анти-ФНО.
Показання до обговорення
Рисунок 2. Лікування стенозуючої клубової хвороби Крона
Однак у пацієнтів з ризиком розвитку післяопераційних рецидивів може бути обговорене хірургічне лікування, особливо оскільки певні ускладнення перфоративної хвороби Крона, зокрема наявність абсцесу, можуть перешкоджати впровадженню лікування проти TNF. У цій ситуації у пацієнтів з високим ризиком рецидиву хірургічне лікування супроводжується післяопераційним лікуванням для запобігання рецидивам. Дослідження POCER - це контрольоване стратегічне дослідження, що порівнює декілька післяопераційних схем після операції з приводу хвороби клубової кишки з високим ризиком рецидиву. Нещодавно було повідомлено про аналіз підгрупи пацієнтів, які отримували тіопурини або адалімумаб [24]. Цей аналіз 101 пацієнта, який отримував тіопурини (n = 73) або адалімумаб (n = 28), показує, що анти-ФНО дозволяють обмежити ризик ендоскопічного рецидиву (Rutgeerts i2-i4) як намір лікувати (33/73 проти 6/28, p = 0,020). Ці дані узгоджуються з недавнім оглядом літератури, який також свідчить про те, що післяопераційне лікування анти-ФНО є найефективнішим засобом зменшення ризику післяопераційних рецидивів у оперованих пацієнтів [25].
Показання до ендоскопічного лікування
В даний час жодне контрольоване дослідження не порівнює переваги ендоскопічної дилатації порівняно з хірургічним втручанням або навіть посиленням медичного лікування. Нещодавно було повідомлено про одноцентрове ретроспективне дослідження 79 пацієнтів, які отримували ендоскопічну дилатацію (n = 39) або хірургічне втручання (n = 40) для стенозу клубової кишки [30]. Це дослідження показує, що ендоскопічна діаляція пов'язана зі значно вищим показником реоперації порівняно з хірургічним втручанням (АБО = 5,62 [95% ДІ =, 1,66-19,01]; р = 0,005), тоді як частота важких ускладнень не відрізняється в обох групах ( 7,6% проти 7,5%; p = 0,7).
Хірургічне втручання для стенозування клубової хвороби Крона
Можна запропонувати кілька типів процедур. Резекція може як лікувати стеноз, так і «відбілити» хворобу. Для того, щоб обмежити кишкову жертву у цих пацієнтів, які часто є кандидатами на повторні операції, запропоновані інші варіанти, спрямовані на лікування лише наслідків захворювання, а отже і стенозу без висічення кишечника.
Резекція кишечника
Стриктуропластики
Висновок
Стенозуючий ілеїт - одна з найпоширеніших форм ілеоколічної хвороби Крона. В даний час існує безліч варіантів лікування, які будуть більш-менш доречними залежно від клінічної ситуації та прогресуючого ризику захворювання. Стратегію ведення пацієнтів зі стенозуючим ілеїтом в ідеалі слід визначати в контексті мультидисциплінарної дискусії, щоб встановити переваги та недоліки різних варіантів.
Список літератури
П’ять сильних сторін
- Стенозуюча недуга - одна з найпоширеніших форм хвороби Крона.
- У випадках стенозування ілеальної хвороби Крона медикаментозне лікування анти-ФНО не протипоказане і призводить до рівня відповіді понад 50%. Клінічні дані та ентеро-МРТ передбачають шанси на успіх та ризик невдалого лікування.
- У разі симптоматичного локалізованого стенозу, старого, не дуже запального, слід обговорити хірургічне лікування.
- Слід визначити відповідне місце ендоскопічної дилатації та хірургічні альтернативи резекції, включаючи стриктуропластику.
- Пацієнтам зі стенозуючим ілеїтом, враховуючи різноманітність клінічних ситуацій та варіантів лікування, рекомендується мультидисциплінарна дискусія.
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія